偽膜性腸炎的診斷和治療

偽膜性腸炎的診斷和治療第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六定義假膜性腸炎（pseudomembranouscolitis,PMC）又稱難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎、手術(shù)后腸炎、抗生素腸炎、抗生素誘發(fā)的難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎等。第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六危險(xiǎn)因素PMC常發(fā)生于大手術(shù)后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者使用廣譜抗生素，特別是口服潔霉素后，促使腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌異常繁殖，產(chǎn)生霉素而引起腸道粘膜急性休克性炎癥，在壞死的粘膜上形成假膜。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六歷史回顧1893年報(bào)道1例胃空腸吻合術(shù)后第10天開始腹瀉，第15天死亡，尸解發(fā)現(xiàn)有“白喉樣腸炎”，可能是文獻(xiàn)中第1例假膜性腸炎病例。50年代，認(rèn)為偽膜性腸炎是抗生素治療的一個(gè)并發(fā)癥，因?yàn)槿魏慰股鼐幸鸨静〉目赡?，而四環(huán)素和潔霉素被認(rèn)為是最受牽連的抗生素，金黃色葡萄球則被認(rèn)為是偽膜性腸炎的病原菌。70年代，注意到潔霉素、氯潔霉素與偽膜性腸炎的發(fā)病關(guān)系。1977年，難辨厭氧梭狀芽胞桿菌被證實(shí)為抗生素誘發(fā)性結(jié)腸炎即偽膜性腸炎的主要病原菌，牽連的抗生素相當(dāng)廣泛，以氯潔霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素最為可疑（偽膜性腸炎只是描寫病變形成及部位的名稱）。近年來，隨著難辨菌及其霉素實(shí)驗(yàn)室檢查方法的采用，以及纖維結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，才對本病有了全面的認(rèn)識(shí)。第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六病因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病發(fā)生于應(yīng)用四環(huán)素、土霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素、氨芐青霉素、林可霉素等廣譜抗生素以后。據(jù)Swarlzherg報(bào)告，1000例氯林可霉素治療的感染患者中，偽膜性腸炎發(fā)生率為2%～10%。兒童應(yīng)用氯潔霉素治療很少發(fā)生腹瀉。據(jù)對1484例兒科患者作前瞻性分析僅有38例（2.5%）發(fā)生腹瀉，腹瀉常在停藥后3～8天內(nèi)即止，導(dǎo)致偽膜性腸炎者甚少。第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六病因過去，由于在本病患者的糞便和偽膜中發(fā)現(xiàn)凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌，曾一度認(rèn)為本病系廣譜抗生素所造成的腸道菌群失調(diào)，是金葡萄性腸炎的一種類型。目前認(rèn)為，偽膜性小腸結(jié)腸炎與金葡萄性腸道感染是兩種不同的疾病。而在偽膜性腸炎中，金葡萄僅是一種伴隨菌，并不起致病作用。第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六病因1977年Larson等報(bào)道一個(gè)應(yīng)用青霉素而產(chǎn)生偽膜性腸炎的12歲女孩患者，其大便濾液對組織培養(yǎng)發(fā)生細(xì)胞毒性作用，甚至在稀釋度很高時(shí)仍有這種毒性作用。此后，在另外5個(gè)偽膜性腸炎患者的4個(gè)中觀察到類似情況。而且1患者的大便濾液對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可造成類似病變。由此認(rèn)為，本病是由一種霉素所致，嗣后更證實(shí)了這種霉素能被抗污泥梭狀芽胞桿菌的抗霉素所中和，而其他抗霉素則無此作用。然而污泥梭狀芽胞桿菌對人類從不產(chǎn)生胃腸道疾病，難以將此菌作為本病的致病原因。第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六病因近年來，一些學(xué)者從本病患者的大便中分離到另一種梭狀芽胞桿菌一難辨梭狀芽胞桿菌(clostritiumdifficile)，并證實(shí)其能產(chǎn)生一種可使腸粘膜壞死的外霉素，這種霉素可使動(dòng)物致病，并在污泥梭狀芽胞桿菌的霉素中有交叉反應(yīng)，故能被它的抗霉素所中和。廣譜抗生素，特別是氯潔霉素等的應(yīng)用抑制了正常的腸道菌群，不知道什么原因，抗生素的應(yīng)用可使梭狀芽胞桿菌逃遜抑制，反而促進(jìn)其裂殖和合成致病；相反，萬古霉素和不吸收的磺胺類藥能有效地抑制梭狀芽胞桿菌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用萬古霉素可預(yù)防或治療潔霉素和氯潔霉素所致的偽膜性腸炎，這更證明了難辨菌所產(chǎn)生的霉素可能是本病的真正致病因素。第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六病因但另一方面，偽膜性腸炎還可發(fā)生于從未用過抗生素的患者，因機(jī)體的免疫一抗病機(jī)能低下，如腸道缺血、腸道菌群失調(diào)或術(shù)后及腸梗阻、白血病、糖尿病、慢性肺心病的患者，抵抗力下降使細(xì)菌易于繁殖生長并產(chǎn)生霉素而致病。也有人認(rèn)為與腸道局部的Schwartzman反應(yīng)有關(guān)，病變可發(fā)生于腸道的任何部位，以結(jié)腸和小腸炎主，病變廣泛而嚴(yán)重，呈節(jié)段性同時(shí)受累。由于細(xì)菌霉素在腸粘膜上產(chǎn)生局部反應(yīng)造成小血管內(nèi)凝血、血栓形成、血管壁壞死，從而導(dǎo)致腸粘膜的缺乏性損害。外霉素還刺激粘膜上皮細(xì)胞的CAMP系統(tǒng)而使水鈉分泌增加，加重腹瀉。霉素刺激粘膜分泌增加，混同炎性細(xì)胞、粘蛋白及纖維素等形成偽膜。第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六病因大手術(shù)后和慢性消耗性疾病時(shí)，可能使機(jī)體的免疫一抗病機(jī)能低下，腸道瘀血或缺血、腸道菌群失調(diào)等原因有利于難辨菌的繁殖而致病。手術(shù)后發(fā)生本病時(shí)，腸腔內(nèi)的氣體還能進(jìn)入腸壁，而使病變加重。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六病理本病的發(fā)病初期，偽膜形成前，隱窩表淺上皮首先發(fā)生腫脹、變性，少數(shù)細(xì)胞脫落，間質(zhì)水腫、嗜酸性液體滲出，可見輕度中性粒細(xì)胞浸潤和血管擴(kuò)張，可有微血栓形成。若病變繼續(xù)進(jìn)展，使更多的上皮細(xì)胞變性脫落，其基底膜破壞，病變間質(zhì)向腸腔滲出纖維素，嗜酸性液體和炎細(xì)胞連同脫落的上皮細(xì)胞、粘液和壞死細(xì)胞碎片，形成初期的偽膜，緊覆于隱窩開口處，使粘液和脫落上皮及滲出的炎性細(xì)胞不能排出，而導(dǎo)致隱窩擴(kuò)張。隨著病情的進(jìn)展，病變范圍擴(kuò)大，則假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈點(diǎn)狀，有的融合成片狀，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腸段被假膜所覆蓋。第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六病理偽膜呈黃綠色或棕色，質(zhì)軟而脆，剝離后裸露出潰瘍面。未融合的偽膜之間還可見到正常水腫之粘膜，腸腔擴(kuò)張，腔內(nèi)液體增多。鏡下見偽膜為纖維素、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、粘蛋白以及壞死細(xì)胞碎片所組成。粘膜固有層內(nèi)有中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。腺體因粘液排泄受阻而擴(kuò)張并充滿粘液，有的甚至破裂。粘膜下層因炎癥和粘液出而增厚，伴有血管擴(kuò)張、充血及血栓形成。壞死一般限于粘膜層，有的向粘膜下伸展，偶有波及腸壁全層而導(dǎo)致腸穿孔。本病在存活者的病例中所見，腸病變易恢復(fù)，其后僅留有小疤痕，罕見有腸萎縮而致腸狹窄者。第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六癥狀體征本病發(fā)病急驟，一般發(fā)生在腹部大手術(shù)后并應(yīng)用抗生素的患者。最早可出現(xiàn)在開始用藥后數(shù)小時(shí)至兩天之內(nèi)。最晚可于停藥后3周內(nèi)發(fā)病。一般在用藥4～6天出現(xiàn)。發(fā)病時(shí)突感發(fā)燒不適、腹痛，有時(shí)腹痛很劇烈，似急腹癥，惡心、腹脹、腹瀉。腹瀉可分兩型：一為大量綠色水樣便，可類似霍亂。每天在便量4000～5000ml，致使體液大量丟失，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，再由細(xì)菌霉素和壞死組織霉素的吸收而致代謝性中毒?；颊咄霈F(xiàn)休克，此時(shí)可有少尿，甚至明功能不全的表現(xiàn)。另一型為黃綠色粘液便，每天3～4次，多至10余次，量少，部分有血便。少數(shù)排出斑塊狀偽膜，即所謂“管型偽膜”或“結(jié)腸管型偽膜”。腹瀉一般在停藥后5～8天即停止，個(gè)別可持續(xù)2～3周，甚至兩個(gè)月。第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六癥狀體征毒血癥，由于細(xì)菌霉素的吸收導(dǎo)致發(fā)燒，甚至高燒、心動(dòng)過速、全身軟弱。部分患者有意識(shí)模糊，定向力障礙或嗜睡等。個(gè)別病例可發(fā)生中毒性休克，甚至產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸癥、腸麻痹或腸穿孔。有文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重患者不經(jīng)適當(dāng)治療，死亡率可達(dá)10%～40%。第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六糞便檢查糞便在顯微鏡下見膿細(xì)胞和白細(xì)胞增多，隱血試驗(yàn)呈陽性。糞便涂片作革蘭氏染色，可發(fā)現(xiàn)陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少。必要時(shí)作重復(fù)涂片檢查以觀察球、桿菌的比例變化。如有條件，可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法測定糞便中有無難辨梭狀芽胞桿菌霉素的存在。不含細(xì)胞的糞便濾液在組織培養(yǎng)中產(chǎn)生的細(xì)胞霉素作用可由抗霉素來中和，可用以幫助確定診斷。第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六血液生化檢查可見電解質(zhì)紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。血清白蛋白要低于3%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)20×109/L以上，且以中性細(xì)胞為主。第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六組織學(xué)檢查粘膜上附著粘液、纖維素、壞死細(xì)胞及多核白細(xì)胞組成的偽膜。腸粘膜的炎癥區(qū)有壞死，粘膜深層無破壞，但固有層中有多核白細(xì)胞，漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。血管腔內(nèi)有血栓形成。第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六肛門鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查可見粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結(jié)腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色偽膜覆蓋粘膜面，是本病的主要征象。嚴(yán)重者互相混合。偽膜鄰近的粘膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見散在潰瘍。偽膜性病變主要累及左側(cè)結(jié)腸或全結(jié)腸，少數(shù)累及回盲部。第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六X線檢查腹部X線平片無特殊發(fā)現(xiàn)，可顯示腸麻痹或腸曲擴(kuò)張，可見液平面，由于結(jié)腸水腫，可出現(xiàn)拇指樣印跡。偶而可出現(xiàn)自發(fā)性巨結(jié)腸。鋇劑X線，在早期或輕型患者無特殊改變，晚期和重病者，可見結(jié)腸蠕動(dòng)增快，粘膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、粘膜潰瘍等。鋇劑灌腸常可使病情加重，故一般不主張施行。第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六治療早期診斷和及時(shí)治療，對提高治愈率和降低死亡率極為重要。一旦確診，應(yīng)立即停用原抗生素。支持療法：注意休息。輸液糾正水電解質(zhì)紊亂。糾正低蛋白血癥。近年來，發(fā)現(xiàn)對外霉素所致的水瀉，可通過口服葡萄糖鹽水來補(bǔ)充氯化鈉的丟失，同時(shí)糾正酸中毒。扶植腸道正常菌群抑制難辨（育）梭狀芽胞桿菌生長：通常用正常人糞便5～10g，用200ml生理鹽水混勻，過濾后保留灌腸，每日1～2次，連續(xù)3～5天。亦可用含乳酸桿菌的牛乳灌腸或口服維生素C與維生素B族、葉酸、乳酶生、谷氨酸等。第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六藥物治療萬古霉素和不吸收的磺胺類藥物，能有效的治療和預(yù)防實(shí)驗(yàn)的田鼠偽膜性腸炎和人為的偽膜性腸炎，可使糞中難辨（育）梭狀芽胞及其霉素迅速消失。因此，萬古霉素列為首選抗菌藥物?？诜看?50～500mg，每日4次?；前奉愃幬锶鏢G和PST，口服，每次1g，每日4支。滅滴靈也能有效地治療偽膜性腸炎，成人劑量每日1.5g，10～15日為1療程。滅滴靈雖然在上消化道迅速被吸收，但口服后仍能有效地對抗難辨（育）梭狀芽胞桿菌，在臨床上有使用價(jià)值。第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六藥物治療近來有學(xué)者采用氣性壞疽梭狀芽胞桿菌多價(jià)抗霉素治療難辨（育）梭狀芽胞感染，取得了較好的效果。方法：用50000U加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴，1日2次。另外，還有采用高壓氧治療本病。第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六其他治療方法試用解痙劑個(gè)別報(bào)告對重癥患者試用激素，必要時(shí)可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。有的主張?jiān)囉孟懓罚╟holestyramine）。在腸道內(nèi)發(fā)揮離子交換作用與梭狀芽胞桿菌結(jié)合后排出，并可促進(jìn)回腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉?？诜?g，每6小時(shí)1次，連服5天。如有頑固性腹瀉伴有低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂或出現(xiàn)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓，并行橫結(jié)腸造口術(shù)。忌用止瀉劑，以免誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。對手術(shù)后嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，可給予靜脈高營養(yǎng)滴注治療。第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六預(yù)后大多數(shù)患者治療后可獲病痊愈。輕癥患者，有的可以自愈。極個(gè)別患者經(jīng)治療有好轉(zhuǎn)，但可再度發(fā)生腹瀉。重癥者尤其是高齡腸手術(shù)后患者，死亡率可達(dá)50%～70%。近年來由于及時(shí)診斷和治療，死亡率已降到30%以下。第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六預(yù)防嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征，防止濫用。對抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，尤應(yīng)從嚴(yán)掌握。氯林可霉素為有抗金黃色葡萄球菌和厭氧脆弱類桿菌的藥物，但對上述細(xì)菌感染時(shí)，除非其他藥物無