護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)專家解析

護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀為貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委法制司

國(guó)衛(wèi)通〔2013〕6號(hào)發(fā)出了2014年5月1日起對(duì)護(hù)理分級(jí)、靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施通知重要意義它不僅是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度，分級(jí)護(hù)理制度明確了各級(jí)護(hù)理級(jí)別的綜合依據(jù)與臨床護(hù)理要求，也是護(hù)理人員依法實(shí)施護(hù)理的依據(jù)?它不僅能客觀界定患者病情的輕重緩急與自理能力而對(duì)護(hù)理的不同要求，同時(shí)也是反映護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任、技能、與工作量多少的依據(jù)；?它不僅對(duì)臨床護(hù)理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性的作用，同時(shí)也是對(duì)護(hù)理工作輕、重、緩、急，做好合理人力資源調(diào)配的重要依據(jù)。這對(duì)保障患者的安全，科學(xué)的護(hù)士崗位管理都有著重要意義；也同樣是保證與持續(xù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵提高的基礎(chǔ)與關(guān)鍵第一部分標(biāo)準(zhǔn)條款解讀護(hù)理分級(jí)1、

范圍?

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。?

本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。解釋1）各級(jí)綜合醫(yī)院----包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)----包括各專科醫(yī)院（在無(wú)?？漆t(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況

參照?qǐng)?zhí)行2、

術(shù)語(yǔ)和定義（下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件）2.1

護(hù)理分級(jí)

nursing

classification患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。解釋：1）“和”

即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”

即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者就病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理；如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)但無(wú)正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，就自理能力一?xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理2.2

自理能力

ability

of

self-care在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。2.3

日常生活活動(dòng)

activities

of

daily

living，ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。解釋：1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)2）“生存環(huán)境”：?

疾病對(duì)患者日常自理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無(wú)他人照護(hù)則難以維持生存?

“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長(zhǎng)期以來(lái)在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動(dòng)現(xiàn)因環(huán)境的改變?cè)谌鐜⒆邩翘?、洗澡等日常生活活?dòng)中受限，在無(wú)他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難2.4

Barthel指數(shù)

Barthel

Index，BI對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0～100。3、護(hù)理分級(jí)3.1

護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、

二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理解釋：此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解必須綜合病情和/或自理能力3.2

分級(jí)方法3.2.1

患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。解釋：1）以特定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門(mén)診、急癥急救及留觀、門(mén)診血透等患者2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)3）“住院患者”即因病而住院，故護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生

確定病情等級(jí)：目前大部分醫(yī)囑描述是“病危、或病重”來(lái)呈現(xiàn)患者病情等級(jí)。除外當(dāng)醫(yī)囑中無(wú)病情等級(jí)描述時(shí)可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”3.2.2

根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)3.2.3

根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”?

無(wú)時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）?

病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評(píng)估后按需、及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)；如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)——手術(shù)后3.3

分級(jí)依據(jù)3.3.1

符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：a) 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b)

病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；c) 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求如：案例

1?

患者

劉XX

男69歲入院日期

2014-5-9

11︰30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無(wú)放射痛，無(wú)頭暈黑朦自服消心痛無(wú)效。9︰30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5---V6輕度壓低）1000心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”?

醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào)根據(jù)患者病情1）“病?！?）隨時(shí)突變3）急救治療及監(jiān)護(hù)“特級(jí)護(hù)理”僅管自理能力“重度依賴”病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目?jī)?nèi)容說(shuō)明分值5-9

進(jìn)食完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助00

洗澡完全獨(dú)立5

需部分幫助00

修飾完全獨(dú)立5

需部分幫助00

穿衣完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助00

控制大便可控制10

偶爾失控510

完全失控0

控制小便可控制1010

偶爾失控5

完全失控0

如廁完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助00

床椅轉(zhuǎn)移完全獨(dú)立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴00

平地行走完全獨(dú)立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴00

上下樓梯完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助00

總分20

自理能力

等級(jí)重度依賴(≤40分)√

中度依賴(60-41分)

輕度依賴(61-99分)

無(wú)需依賴(100分)

病情等級(jí)病危/搶救√

病重/病情不穩(wěn)

病情穩(wěn)定/康復(fù)期

護(hù)理分級(jí)特級(jí)護(hù)理√

一級(jí)護(hù)理

二級(jí)護(hù)理

三級(jí)護(hù)理

責(zé)任護(hù)士簽名馬婷

3.3.2

符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：a)

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)

病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c)

手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d)

自理能力重度依賴的患者。解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)以：維持生命、搶救；危重--變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故a）b）c）還是以病情程度來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求3）d）在無(wú)病情影響情況下的自理能力等級(jí)重度依為確定護(hù)理級(jí)別依據(jù)案例

1——續(xù)?

2014-5-9

當(dāng)日下午16︰30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后

給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。?

2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極的治療與護(hù)理下，無(wú)明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測(cè)

cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑?！安∥！毙彰?病室 床號(hào) 住院號(hào)綜合病人狀況；1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。3）自理能力45分

“中度依賴”級(jí)別調(diào)整：“Ⅰ級(jí)護(hù)理”符合“一級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)a)

趨向穩(wěn)定的重癥患者、b)

隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目?jī)?nèi)容說(shuō)明分值5-95-11

進(jìn)食完全獨(dú)立10

需部分幫助5

5

需極大幫助00

洗澡完全獨(dú)立5

需部分幫助000

修飾完全獨(dú)立5

需部分幫助000

穿衣完全獨(dú)立10

10

需部分幫助5

需極大幫助00

控制大便可控制1010

偶爾失控5

5

完全失控0

控制小便可控制101010

偶爾失控5

完全失控0

如廁完全獨(dú)立10

需部分幫助5

5

需極大幫助00

床椅轉(zhuǎn)移完全獨(dú)立15

需部分幫助10

10

需極大幫助5

完全依賴00

平地行走完全獨(dú)立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴000

上下樓梯完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助000

總分2045

自理能力

等級(jí)重度依賴(≤40分)√

中度依賴(60-41分)

√

輕度依賴(61-99分)

無(wú)需依賴(100分)

病情等級(jí)病危/搶救√

病重/病情不穩(wěn)

√

病情穩(wěn)定/康復(fù)期

護(hù)理分級(jí)特級(jí)護(hù)理√

一級(jí)護(hù)理

√

二級(jí)護(hù)理

三級(jí)護(hù)理

責(zé)任護(hù)士簽名馬婷馬婷

案例

2患者

陶XX

男

93歲入院日期2014-4-279︰15【主訴】小時(shí)記憶力下降3年，進(jìn)食后反復(fù)嗆咳1月，呼吸困難1【現(xiàn)病史】患者于3年前開(kāi)始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙為主，之后遠(yuǎn)期記憶也逐漸受損，計(jì)算力時(shí)間空間定向力下降，與人交流反應(yīng)遲鈍，常詞不達(dá)意或贅述。1月前上述癥狀較前進(jìn)一步加重，對(duì)答等反應(yīng)更加遲鈍，且進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，今晨進(jìn)食稀飯后出現(xiàn)面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來(lái)我院急診。急診予以盲插吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等對(duì)癥處理后癥狀緩解，為進(jìn)一步治療收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影【診斷】吸入性肺炎阿爾茨海默病性癡呆患者無(wú)疑入院時(shí)病情等級(jí)和/或自理能力均符合“一級(jí)護(hù)理”姓名2014-5-9（入院后13天）患者經(jīng)予以抗感染、禁食

留置尿管、吸氧、靜脈高

營(yíng)養(yǎng)等綜合治療后肺炎明

顯吸收。體溫正常，停靜

脈補(bǔ)液、吸氧等治療。目

前患者病情較穩(wěn)定，生命

體征平穩(wěn)。因考慮患者吞

咽功能較差給予留置胃管

鼻飼營(yíng)養(yǎng)液支持治療患者病情穩(wěn)定但自理能力等級(jí)0分符合“一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”

中

d)自理能力重度依賴的患者。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病人護(hù)理分級(jí)表病人護(hù)理分級(jí)表姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào)病室 床號(hào) 住院號(hào)日期

日期

日

日期

日期BarthelBarthel指數(shù)評(píng)定量表指數(shù)評(píng)定量表(BI) (BI) 日期

日期

日期

日期

日期期項(xiàng)目 內(nèi)容說(shuō)明 分值

4-27 5-9項(xiàng)目 內(nèi)容說(shuō)明 分值

4-27完全獨(dú)立 10完全獨(dú)立 10進(jìn)食 需部分幫助 5進(jìn)食 需部分幫助 5需極大幫助 0 0 0需極大幫助 0 0完全獨(dú)立 5洗澡 完全獨(dú)立 5洗澡 需部分幫助 0 0 0需部分幫助 0 0完全獨(dú)立 5修飾 完全獨(dú)立 5修飾 需部分幫助 0 0 0需部分幫助 0 0完全獨(dú)立 10完全獨(dú)立 10穿衣 需部分幫助 5穿衣 需部分幫助 5需極大幫助 0 0 0需極大幫助 0 0可控制 10可控制 10控制大便 偶爾失控 5控制大便 偶爾失控 5完全失控 0 0 0完全失控 0 0可控制 10可控制 10控制小便 偶爾失控 5控制小便 偶爾失控 5完全失控 0 0 0完全失控 0 0完全獨(dú)立 10完全獨(dú)立 10如廁 需部分幫助 5如廁 需部分幫助 5需極大幫助 0 0 0需極大幫助 0 0完全獨(dú)立 15完全獨(dú)立 15需部分幫助 10床椅轉(zhuǎn)移 需部分幫助 10床椅轉(zhuǎn)移

需極大幫助 5需極大幫助 5完全依賴 0 0 0完全依賴 0 0完全獨(dú)立 15完全獨(dú)立 15需部分幫助 10平地行走 需部分幫助 10平地行走

需極大幫助 5需極大幫助 5完全依賴 0 0 0完全依賴 0 0完全獨(dú)立 10完全獨(dú)立 10上下樓梯 需部分幫助 5上下樓梯 需部分幫助 5需極大幫助 0 0 0需極大幫助 0 0總分 0 0總分 0重度依賴(≤40分) √

√重度依賴(≤40分) √中度依賴(60-41分)自理能力

等級(jí) 中度依賴(60-41分)自理能力

等級(jí)輕度依賴(61-99分)輕度依賴(61-99分)無(wú)需依賴(100分)無(wú)需依賴(100分)病情等級(jí)病情等級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理分級(jí)病危/搶救病危/搶救病重/病情不穩(wěn)病重/病情不穩(wěn)病情穩(wěn)定/康復(fù)期病情穩(wěn)定/康復(fù)期特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理√√√√√√林如：案例

3患者

林XX

女58歲

入院日期2014-5-26

14︰20【主訴】約7小時(shí)前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者今晨7am出門(mén)買(mǎi)菜，剛走出小區(qū)時(shí)不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護(hù)送至院急癥。經(jīng)CT檢查“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11︰30分急診行“全麻下股骨頸術(shù)”（PFNA）【診斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14︰20由手術(shù)室送入病房。神志清、血壓116/70mmhg、心率78/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無(wú)滲血。負(fù)壓引流少量血性液體?；颊邿o(wú)明確既往疾病史，體檢除目前術(shù)后傷口外，無(wú)其它陽(yáng)性體征……。姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào)2014-6-3綜合患者情況（術(shù)1）手術(shù)后

后8天，患者生命體征平穩(wěn)給于“一級(jí)護(hù)理”

傷口無(wú)滲出無(wú)感染符合一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中給予C“一級(jí)護(hù)理）患者手術(shù)后” 或者治療期間需要嚴(yán)符合一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中格臥床的患者

C）患者手術(shù)后或d）自理能力重度

者治療期間需要嚴(yán)依賴者格臥床的患者d）自理能力重度

依賴者Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI) 病人護(hù)理分級(jí)表日期日期日期日期日期姓名項(xiàng)目 病室內(nèi)容說(shuō)明床號(hào)分值5-26住院號(hào)6-3

Barthel完全獨(dú)立指數(shù)評(píng)定量表(BI)10

日期

日期

日期日期日期進(jìn)食 項(xiàng)目需部分幫助內(nèi)容說(shuō)明5

5分值5-26

需極大幫助完全獨(dú)立0

10

進(jìn)食洗澡完全獨(dú)立需部分幫助5

55

需部分幫助需極大幫助0

0

00

修飾 洗澡完全獨(dú)立完全獨(dú)立5

5

需部分幫助需部分幫助0

0

00

修飾穿衣完全獨(dú)立完全獨(dú)立10

5

需部分幫助需部分幫助5

00

需極大幫助完全獨(dú)立0

0

100

穿衣控制大便可控制需部分幫助10

10510

偶爾失控需極大幫助5

00

完全失控可控制0

1010

控制大便控制小便可控制偶爾失控10

10510

偶爾失控完全失控5

0

完全失控可控制0

1010

控制小便如廁完全獨(dú)立偶爾失控10

5

需部分幫助完全失控5

0

需極大幫助完全獨(dú)立0

0

100

如廁完全獨(dú)立需部分幫助15

5

需部分幫助需極大幫助10

00

床椅轉(zhuǎn)移床椅轉(zhuǎn)移需極大幫助完全獨(dú)立5

15

完全依賴需部分幫助0

0

100

完全獨(dú)立需極大幫助15

5

需部分幫助完全依賴10

00

平地行走平地行走需極大幫助完全獨(dú)立5

15

完全依賴需部分幫助0

0

100

上下樓梯完全獨(dú)立需極大幫助10

5

需部分幫助完全依賴5

00

需極大幫助完全獨(dú)立0

0

100

上下樓梯

總分需部分幫助

25525

重度依賴(≤40分)需極大幫助

00

中度依賴(60-41分)總分

25

自理能力

等級(jí)自理能力

等級(jí)

輕度依賴(61-99分)重度依賴(≤40分)

無(wú)需依賴(100分)中度依賴(60-41分)

病情等級(jí)病危/搶救輕度依賴(61-99分)

病重/病情不穩(wěn)無(wú)需依賴(100分)

病情穩(wěn)定/康復(fù)期病危/搶救√√

病情等級(jí)特級(jí)護(hù)理病重/病情不穩(wěn)

一級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定/康復(fù)期√√

護(hù)理分級(jí)護(hù)理分級(jí)二級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理

三級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理

√

責(zé)任護(hù)士簽名二級(jí)護(hù)理劉文李洪

三級(jí)護(hù)理

責(zé)任護(hù)士簽名劉文

3.3.3

符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a) 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b)

病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c) 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者解釋：1）條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”是繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4）“且”指“同時(shí)”，所以條款

a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)5）在無(wú)病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù)案例1---再續(xù)?

2014-5-14入院第6天，患者無(wú)胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）

CK-MB

15U/L（＜10）?

醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào)綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察2）因疾病性質(zhì)不易過(guò)渡活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級(jí)護(hù)理”符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中A）b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目?jī)?nèi)容說(shuō)明分值5-95-115-15

進(jìn)食完全獨(dú)立10

10

需部分幫助5

5

需極大幫助00

洗澡完全獨(dú)立5

需部分幫助0000

修飾完全獨(dú)立5

5

需部分幫助000

穿衣完全獨(dú)立10

1010

需部分幫助5

需極大幫助00

控制大便可控制1010

10

偶爾失控5

5

完全失控0

控制小便可控制10101010

偶爾失控5

完全失控0

如廁完全獨(dú)立10

需部分幫助5

55

需極大幫助00

床椅轉(zhuǎn)移完全獨(dú)立15

15

需部分幫助10

10

需極大幫助5

完全依賴00

平地行走完全獨(dú)立15

需部分幫助10

10

需極大幫助5

5

完全依賴00

上下樓梯完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助0000

總分205075

自理能力

等級(jí)重度依賴(≤40分)√

中度依賴(60-41分)

√

輕度依賴(61-99分)

√

無(wú)需依賴(100分)

病情等級(jí)病危/搶救√

病重/病情不穩(wěn)

√

病情穩(wěn)定/康復(fù)期

√

護(hù)理分級(jí)特級(jí)護(hù)理√

一級(jí)護(hù)理

√

二級(jí)護(hù)理

√

三級(jí)護(hù)理

責(zé)任護(hù)士簽名馬婷馬婷王平

3.3.4

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理解釋：1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”—同時(shí)或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者——盲人患者，可能存在部分日常活動(dòng)的依賴）4 自理能力分級(jí)4.1

分級(jí)依據(jù)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見(jiàn)附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)4.2

分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）表1自理能力等級(jí)解釋：“自理能力等級(jí)”依據(jù)了Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則用分值表示了對(duì)十項(xiàng)日常生活活動(dòng)過(guò)程綜合測(cè)評(píng)的結(jié)果，并按不同分值等級(jí)的患者所需的不同照護(hù)程度確定了四個(gè)自理能力等級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分

≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分

41—60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分

61—99分少部分需他人照護(hù)無(wú)需依賴總分

100分無(wú)需他人照護(hù)5

實(shí)施要求5.1

臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)?在充分依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理技術(shù)操作指南》等國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下,建立完善醫(yī)院的護(hù)理工作制度、分級(jí)護(hù)理制度、公示分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目、實(shí)施護(hù)理工作、規(guī)范護(hù)理操作。為患者提供有效的護(hù)理服務(wù)5.2

應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士?目前可參照國(guó)家《十二五護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃與綱要》對(duì)護(hù)理人力資源的要求，合理護(hù)理人力資源的使用與調(diào)配。為患者提供安全護(hù)理服務(wù)1、此表中大、小便的控制建議參考“Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則”描述2、此表使用中不便體現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄、建議參考Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人。1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過(guò)程不包括管喂、吸食2）“獨(dú)立”進(jìn)食過(guò)程無(wú)需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無(wú)外來(lái)干擾的時(shí)間概念，不包括酒宴洗澡：5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過(guò)程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過(guò)程）穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨(dú)立完成5分：

需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：

需極大幫助或完全依賴他人部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、

精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過(guò)程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）大便控制：10分：

可控制大便

5分：

偶爾失控

0分：

完全失控小便控制：10分：

可控制小便

5分：

偶爾失控

0分：

完全失控“失控”：1、排除嬰幼兒2、完全失控常見(jiàn)因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門(mén)括約肌不受意識(shí)控制失去作用，排便失控3、偶爾失控多見(jiàn)年齡、性別對(duì)生理功能影響如：老年女性因壓力改變時(shí)排尿失控如廁：

包括擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：

需極大幫助或完全依賴他人。床椅轉(zhuǎn)移：15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：

需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）

0分：

完全依賴他人“轉(zhuǎn)移”指患者從病床上到座椅上的體位改變活動(dòng)，其中包括仰臥、起立、移動(dòng)、坐下全過(guò)程平地行走：15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：

需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）0分：

完全依賴他人“長(zhǎng)度”（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長(zhǎng)度）從患者活動(dòng)耐受度描述可以反映出患者的疾病程度上下樓梯:10分：可獨(dú)立上下樓梯5分：

需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分：

需極大幫助或完全依賴他人第二部分問(wèn)題與對(duì)策問(wèn)題一

護(hù)理級(jí)別由誰(shuí)來(lái)制定？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾經(jīng)對(duì)上海市二級(jí)以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果?

目前你院護(hù)理級(jí)別由誰(shuí)確定

–

醫(yī)生確定占76%。–

護(hù)士確定占4%。–

醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%A）由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮,缺乏對(duì)患者自理能力的

評(píng)估部分為顧及病歷書(shū)寫(xiě)的頻率或護(hù)理費(fèi)用問(wèn)題而出現(xiàn)了與

患者實(shí)際不符的過(guò)高或過(guò)低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使臨床

護(hù)理現(xiàn)實(shí)與級(jí)別難以吻合B）由護(hù)士決定：由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存在一定隱患建議：參照國(guó)家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評(píng)定制定級(jí)別（如：由護(hù)士提供對(duì)患者的自理能力評(píng)估結(jié)果由醫(yī)生綜合病情決定或更改護(hù)理級(jí)別）問(wèn)題二

如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則

？1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2、避免機(jī)械的使用評(píng)估表:建議：a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)。處于此疾病程度階段的患者自理能力評(píng)估的過(guò)程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級(jí)。事實(shí)上在特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級(jí)護(hù)理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。b）對(duì)部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)或手術(shù)無(wú)明顯活動(dòng)功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評(píng)估的過(guò)程并可直接顯示自理能力等級(jí)C）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時(shí)級(jí)別調(diào)整需要謹(jǐn)慎并需要避免患者主觀活動(dòng)意愿及自我感覺(jué)與實(shí)際該疾病本身對(duì)活動(dòng)限制要求存在差異，應(yīng)客觀評(píng)估患者的自理能力D）病情穩(wěn)定患者其自理能力評(píng)估是患者護(hù)理分級(jí)的重要依據(jù)（如：二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”c”條款—病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中度依賴的患者）此條款在分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中僅一次出現(xiàn)問(wèn)題三如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別？1、醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況2、過(guò)渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在制定或調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑前不僅重點(diǎn)考慮患者病情，同時(shí)應(yīng)參考護(hù)士對(duì)患者自理能力評(píng)估的等級(jí)3、護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好對(duì)患者的自理能力評(píng)估及患者變化時(shí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估并主動(dòng)與醫(yī)生做好溝通建議過(guò)渡期可借鑒我院患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估表單姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào)該表組成：1、十項(xiàng)指標(biāo)2、能力等級(jí)3、病情等級(jí)4、護(hù)理級(jí)別Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目?jī)?nèi)容