系統(tǒng)性硬化癥的診斷與評(píng)估策略-劉丹、李夢(mèng)濤

系統(tǒng)性硬化癥的診斷與評(píng)估策略北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科劉丹李夢(mèng)濤2012年9月5日SScTreatment系統(tǒng)性硬化癥不容忽視SSc

OrphanbutnotneglectedPrevalence:82-242permillion1Incidence:40-190permillion1Wheredowecomefrom?Limitedinformationonnaturalhistory&pathophysiology

UnpredictablecourseLowdiseaseawareness;multi-systemic,

heterogenousdisease

DifficultdiagnosisLownumbersofpatientsforstudies

Limitedevidence-basedtherapies,nostandardofcareWhereareweheading1.VonkMC,etal.AnnRheumDispublishedonline4June2008.系統(tǒng)性硬化癥不容忽視肺動(dòng)脈高壓（PAH）肺間質(zhì)病變（ILD）系統(tǒng)性硬化癥不容忽視系統(tǒng)性硬化癥（SSc）的患病率具于首位SLEMCTDpSSSScSScDM/PMRApSS50292316系統(tǒng)性硬化癥不容忽視PAH和ILD是SSc患者的主要死亡原因系統(tǒng)性硬化癥不容忽視TimefromdiagnosisofPAH(years)PAH-SSc(n=17)Lunginvolvement(withoutPAH,n=73)Noheart,lung,orkidneyinvolvement

(n=138)20406080100Survival(%)0268101204LungdiseasedramaticallyaffectsprognosisinSScKohET,etal.BrJRheumatol1996;35:989-93.SSc是風(fēng)濕病PAH和ILD的研究模型系統(tǒng)性硬化癥不容忽視系統(tǒng)性硬化癥不容忽視EULARSclerodermaTrialandResearchgroup(EUSTAR)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟硬皮病試驗(yàn)研究組系統(tǒng)性硬化癥不容忽視觀點(diǎn)一：早期診斷Asearlyaspossible系統(tǒng)性硬化癥的診斷SSc的自然病程系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷CapillaroscopyHealthyRaynaud‘sphenomenonSSc系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷觀點(diǎn)二：精確評(píng)估Aspreciselyaspossible系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估SSc的自然病程系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估FaceUpperarmAnterior

chestForearmHandFingersThighLegFootUpperarmAbdomenForearmHandFingersThighLegFootUninvolvedMildthickeningModeratethickeningSeverethickening0123系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估基于全部SSc患者病情的個(gè)體化分級(jí)AllSScpatients

(n=101)DU45%Recurrent

DU*66%DUareacommonand

recurrentmanifestationofSScPatientswithDU

(n=44)HachullaE,etal.JRheumatol2007;34:2423-30.*RecurrentDU:Havingmore

thanoneDUafterthefirstDUDUareacommonand

recurrentmanifestationofSScDU的患病率29.5%觀點(diǎn)三：全面評(píng)估Ascompletelyaspossible系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估GERD的患病率43.9%系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)性硬化癥的活動(dòng)評(píng)估挑戰(zhàn)與機(jī)遇SSc皮膚科風(fēng)濕科呼吸科心臟科消化科病理科放射科流行病信息處挑戰(zhàn)與機(jī)遇總結(jié)TREATMENT1.系統(tǒng)性硬化癥-指端血管病變

(雷諾現(xiàn)象,指端潰瘍)(I)一項(xiàng)有關(guān)二氫吡啶類CCB和一項(xiàng)有關(guān)前列腺環(huán)素類似物的薈萃分析顯示：硝苯地平和靜脈伊洛前列腺素可減少系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)雷諾現(xiàn)象發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。二氫吡啶類CCB、通常為口服的硝苯地平應(yīng)被作為系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)雷諾現(xiàn)象的一線治療，而靜脈伊洛前列腺素或其他靜脈的前列腺環(huán)素類似物可用于治療嚴(yán)重的雷諾現(xiàn)象。2.兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示：靜脈的前列腺環(huán)素類似（特別是靜脈伊洛前列腺素）對(duì)系統(tǒng)性硬化癥患者的指端潰瘍的愈合有效。因而靜脈的前列腺環(huán)素類似（特別是伊洛前列腺素）可用于治療系統(tǒng)性硬化癥患者活動(dòng)性指端潰瘍。3.無(wú)證據(jù)顯示波生坦對(duì)系統(tǒng)性硬化癥患者活動(dòng)性指端潰瘍有效。但兩項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究顯示波生坦可預(yù)防彌漫型系統(tǒng)性硬化癥患者指端潰瘍的發(fā)生，尤其對(duì)多發(fā)性指端潰瘍的患者療效更為肯定。因此，在鈣離子拮抗劑和前列腺環(huán)素治療多發(fā)性指端潰瘍的系統(tǒng)性硬化癥患者失敗的情況下，應(yīng)該考慮波生坦的治療。1.系統(tǒng)性硬化癥-指端血管病變

(雷諾現(xiàn)象,指端潰瘍)(II)1.兩項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究顯示波生坦可提高肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)能力，功能分級(jí)和一些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。波生坦治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓具有非常強(qiáng)的指征。

2.兩項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究顯示西他生坦亦可提高肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)能力，功能分級(jí)和一些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。目前，也應(yīng)考慮應(yīng)用西他生坦治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓。2.系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)

肺動(dòng)脈高壓(I)3.一項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究顯示西地那非可提高肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)能力，功能分級(jí)和一些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。因此可考慮應(yīng)用西地那非治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓。4.一項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究顯示靜脈持續(xù)應(yīng)用依前列醇可提高系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)能力，功能分級(jí)和一些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。驟然停藥可能是致命的。應(yīng)考慮靜脈依前列醇用于治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓。2.系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)

肺動(dòng)脈高壓(II)3.系統(tǒng)性硬化癥-皮膚病變1.兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示甲氨蝶呤可改善早期彌漫型系統(tǒng)性硬化癥患者的皮膚評(píng)分。甲氨蝶呤應(yīng)作為治療早期彌漫型系統(tǒng)性硬化癥皮膚病變的選擇。

1.除了已知的副作用外，依據(jù)兩項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，環(huán)磷酰胺應(yīng)作為系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺間質(zhì)病變治療選擇。4.系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺間質(zhì)病變5.硬皮病腎危象

盡管缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，專家仍認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)應(yīng)用于治療硬皮病腎危象。2.四項(xiàng)回顧性研究提示糖皮質(zhì)激素是硬皮病腎危象的高危因素。硬皮病患者服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能。6.系統(tǒng)性硬化癥-胃腸病變盡管缺乏專門的隨機(jī)對(duì)照研究，專家仍認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)被用于治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)的胃食管返流，食道潰瘍和狹窄。2.盡管缺乏專門的隨機(jī)對(duì)照研究，專家仍認(rèn)為胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)被用于治療癥狀性系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)的動(dòng)力障礙（吞咽困難