系統(tǒng)性硬化癥的診斷與評估策略-劉丹、李夢濤

系統(tǒng)性硬化癥的診斷與評估策略北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科劉丹李夢濤2012年9月5日SScTreatment系統(tǒng)性硬化癥不容忽視SSc

OrphanbutnotneglectedPrevalence:82-242permillion1Incidence:40-190permillion1Wheredowecomefrom?Limitedinformationonnaturalhistory&pathophysiology

UnpredictablecourseLowdiseaseawareness;multi-systemic,

heterogenousdisease

DifficultdiagnosisLownumbersofpatientsforstudies

Limitedevidence-basedtherapies,nostandardofcareWhereareweheading1.VonkMC,etal.AnnRheumDispublishedonline4June2008.系統(tǒng)性硬化癥不容忽視肺動脈高壓（PAH）肺間質(zhì)病變（ILD）系統(tǒng)性硬化癥不容忽視系統(tǒng)性硬化癥（SSc）的患病率具于首位SLEMCTDpSSSScSScDM/PMRApSS50292316系統(tǒng)性硬化癥不容忽視PAH和ILD是SSc患者的主要死亡原因系統(tǒng)性硬化癥不容忽視TimefromdiagnosisofPAH(years)PAH-SSc(n=17)Lunginvolvement(withoutPAH,n=73)Noheart,lung,orkidneyinvolvement

(n=138)20406080100Survival(%)0268101204LungdiseasedramaticallyaffectsprognosisinSScKohET,etal.BrJRheumatol1996;35:989-93.SSc是風濕病PAH和ILD的研究模型系統(tǒng)性硬化癥不容忽視系統(tǒng)性硬化癥不容忽視EULARSclerodermaTrialandResearchgroup(EUSTAR)歐洲抗風濕病聯(lián)盟硬皮病試驗研究組系統(tǒng)性硬化癥不容忽視觀點一：早期診斷Asearlyaspossible系統(tǒng)性硬化癥的診斷SSc的自然病程系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷CapillaroscopyHealthyRaynaud‘sphenomenonSSc系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷觀點二：精確評估Aspreciselyaspossible系統(tǒng)性硬化癥的活動評估SSc的自然病程系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估FaceUpperarmAnterior

chestForearmHandFingersThighLegFootUpperarmAbdomenForearmHandFingersThighLegFootUninvolvedMildthickeningModeratethickeningSeverethickening0123系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估基于全部SSc患者病情的個體化分級AllSScpatients

(n=101)DU45%Recurrent

DU*66%DUareacommonand

recurrentmanifestationofSScPatientswithDU

(n=44)HachullaE,etal.JRheumatol2007;34:2423-30.*RecurrentDU:Havingmore

thanoneDUafterthefirstDUDUareacommonand

recurrentmanifestationofSScDU的患病率29.5%觀點三：全面評估Ascompletelyaspossible系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估GERD的患病率43.9%系統(tǒng)性硬化癥的活動評估系統(tǒng)性硬化癥的活動評估挑戰(zhàn)與機遇SSc皮膚科風濕科呼吸科心臟科消化科病理科放射科流行病信息處挑戰(zhàn)與機遇總結(jié)TREATMENT1.系統(tǒng)性硬化癥-指端血管病變

(雷諾現(xiàn)象,指端潰瘍)(I)一項有關(guān)二氫吡啶類CCB和一項有關(guān)前列腺環(huán)素類似物的薈萃分析顯示：硝苯地平和靜脈伊洛前列腺素可減少系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)雷諾現(xiàn)象發(fā)生頻率和嚴重程度。二氫吡啶類CCB、通常為口服的硝苯地平應被作為系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)雷諾現(xiàn)象的一線治療，而靜脈伊洛前列腺素或其他靜脈的前列腺環(huán)素類似物可用于治療嚴重的雷諾現(xiàn)象。2.兩項隨機對照研究顯示：靜脈的前列腺環(huán)素類似（特別是靜脈伊洛前列腺素）對系統(tǒng)性硬化癥患者的指端潰瘍的愈合有效。因而靜脈的前列腺環(huán)素類似（特別是伊洛前列腺素）可用于治療系統(tǒng)性硬化癥患者活動性指端潰瘍。3.無證據(jù)顯示波生坦對系統(tǒng)性硬化癥患者活動性指端潰瘍有效。但兩項高質(zhì)量的隨機對照研究顯示波生坦可預防彌漫型系統(tǒng)性硬化癥患者指端潰瘍的發(fā)生，尤其對多發(fā)性指端潰瘍的患者療效更為肯定。因此，在鈣離子拮抗劑和前列腺環(huán)素治療多發(fā)性指端潰瘍的系統(tǒng)性硬化癥患者失敗的情況下，應該考慮波生坦的治療。1.系統(tǒng)性硬化癥-指端血管病變

(雷諾現(xiàn)象,指端潰瘍)(II)1.兩項高質(zhì)量的隨機對照研究顯示波生坦可提高肺動脈高壓患者的運動能力，功能分級和一些血流動力學指標。波生坦治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動脈高壓具有非常強的指征。

2.兩項高質(zhì)量的隨機對照研究顯示西他生坦亦可提高肺動脈高壓患者的運動能力，功能分級和一些血流動力學指標。目前，也應考慮應用西他生坦治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動脈高壓。2.系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)

肺動脈高壓(I)3.一項高質(zhì)量的隨機對照研究顯示西地那非可提高肺動脈高壓患者的運動能力，功能分級和一些血流動力學指標。因此可考慮應用西地那非治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動脈高壓。4.一項高質(zhì)量的隨機對照研究顯示靜脈持續(xù)應用依前列醇可提高系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動脈高壓患者的運動能力，功能分級和一些血流動力學指標。驟然停藥可能是致命的。應考慮靜脈依前列醇用于治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺動脈高壓。2.系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)

肺動脈高壓(II)3.系統(tǒng)性硬化癥-皮膚病變1.兩項隨機對照研究顯示甲氨蝶呤可改善早期彌漫型系統(tǒng)性硬化癥患者的皮膚評分。甲氨蝶呤應作為治療早期彌漫型系統(tǒng)性硬化癥皮膚病變的選擇。

1.除了已知的副作用外，依據(jù)兩項高質(zhì)量的隨機對照研究的結(jié)果，環(huán)磷酰胺應作為系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺間質(zhì)病變治療選擇。4.系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)肺間質(zhì)病變5.硬皮病腎危象

盡管缺乏隨機對照研究，專家仍認為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)應用于治療硬皮病腎危象。2.四項回顧性研究提示糖皮質(zhì)激素是硬皮病腎危象的高危因素。硬皮病患者服用糖皮質(zhì)激素時，應仔細監(jiān)測血壓和腎功能。6.系統(tǒng)性硬化癥-胃腸病變盡管缺乏專門的隨機對照研究，專家仍認為質(zhì)子泵抑制劑應被用于治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)的胃食管返流，食道潰瘍和狹窄。2.盡管缺乏專門的隨機對照研究，專家仍認為胃腸動力藥物應被用于治療癥狀性系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)的動力障礙（吞咽困難