心內(nèi)科科常見病種診療規(guī)范

心內(nèi)科科常見病種診療規(guī)范心內(nèi)科常見病種診療規(guī)范一、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛完成接診及下醫(yī)囑的時(shí)間：30分鐘診斷程序：1?問(wèn)病史1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。2）其它癥狀：注意有否心悸、氣短、胸悶、頭暈。3）既往有否冠心病、心梗、介入治療、搭橋治療病史及相應(yīng)治療情況。4）冠心病危險(xiǎn)因素的詢問(wèn)、高血壓病史及治療情況、吸煙量及時(shí)間、糖尿病、血脂情況、家族遺傳史、個(gè)人生活特點(diǎn)。體格檢查常規(guī)體格檢查：主要注意血壓、心律、第1心音強(qiáng)弱，有否第3、第4心音及奔馬律、肺內(nèi)啰音。輔助檢查1）入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿、便常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝腎功能、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、肝炎病毒系列等檢查。出院前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂四項(xiàng)、肝功能，根據(jù)病情適當(dāng)增加其他的實(shí)驗(yàn)室檢查。2）常規(guī)心電圖檢查：前3天每天1次，病情有變化隨時(shí)檢查，心絞痛發(fā)作及緩解時(shí)，出院前1次。3）常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖，有異常要復(fù)查。4）必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。5）病情允許時(shí)，應(yīng)做心臟彩超（心功能），必要時(shí)行心臟核素檢查、冠狀動(dòng)脈CT。6）冠狀動(dòng)脈造影檢查（1）病情穩(wěn)定后24?48小時(shí)。（2）病情加重可行緊急冠脈造影檢查。鑒別診斷1）急性心肌梗死2）穩(wěn)定性心絞痛3）其他疾病引起的心絞痛4）心臟神經(jīng)癥：包括疼痛短暫或持續(xù)，部位變動(dòng)。疼痛發(fā)生在勞累后，不是在勞累時(shí)，能耐

受較重的體力活動(dòng)，用硝酸甘油無(wú)效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、愛大喘氣、失眠等癥狀。5）肋間神經(jīng)痛6）食道疾病引起胸痛治療原則1）控制癥狀，改善心肌缺血。2）抗栓治療，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。3）控制危險(xiǎn)因素，防治動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展。4）改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。（一）藥物治療：抗血小板藥物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改為100?150mg,口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。2?他訂類藥B受體阻滯劑：無(wú)禁忌癥患者可應(yīng)用。4?鈣離子拮抗劑：以冠狀動(dòng)脈痙攣為主或其他藥物效果不佳，或預(yù)行PCI治療可選用。5?硝酸酯類：口服，反復(fù)發(fā)作者可靜脈應(yīng)用。6.可應(yīng)用肝素或低分子肝素其他合并癥及危險(xiǎn)因素的用藥（二）血管重建治療：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果選擇冠脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：無(wú)心絞痛發(fā)作或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，或經(jīng)內(nèi)科介入性治療后達(dá)到以上指

標(biāo)。好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50?80%。加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)增加或出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。死亡：臨床死亡。危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，靜息心絞痛ST段下移＞1mm,持續(xù)時(shí)間＞20分鐘。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50?80%，靜息心絞痛ST段下移V1mm,持續(xù)時(shí)間＜20分鐘。二、冠心病??急性心肌梗死完成接診及下醫(yī)囑的時(shí)間：30分鐘診斷程序：詢問(wèn)病史1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、緩解方式、誘發(fā)因素及

程度。2）發(fā)病前的先兆癥狀3）其他癥狀：注意有否心悸、胸悶、氣短、暈厥、惡心嘔吐、發(fā)燒、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治療、搭橋治療病史及相應(yīng)治療情況。5）冠心病的危險(xiǎn)因素的詢問(wèn)同心絞痛。體格檢查1）常規(guī)體格檢查2）特別注意血壓、脈搏、心臟體征，心界、心率、節(jié)律、第1心音、奔馬律、心尖收縮期雜

音、心包摩擦音。3）肺部水泡音、頸靜脈怒張、肝大小。輔助檢查1）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂、肝腎功能、

CRP、ESR。出院前復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂、肝功。2）血清心肌損傷標(biāo)記物檢查心肌酶、CK和CK-MB肌鈣蛋白肌紅蛋白

入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前復(fù)查。如評(píng)價(jià)血管再灌注治療應(yīng)在發(fā)病后6小時(shí)開始，每4小時(shí)測(cè)定一次，達(dá)24小時(shí)而后同前。3）心電圖檢查：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，可疑后壁和右室梗塞加做16導(dǎo)聯(lián)。前3天每天至少1份，有病

情變化隨時(shí)做，第7天、出院前復(fù)查。如評(píng)價(jià)血管再灌注治療應(yīng)在發(fā)病后6小時(shí)開始，每4小

時(shí)檢查一次，達(dá)24小時(shí)后同前。4）冠狀動(dòng)脈造影發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)，一般不超過(guò)12小時(shí)，考慮再灌注治療，可首選。溶栓治療，未再通者。溶栓再通后仍有缺血表現(xiàn)者。

④溶栓再通后無(wú)缺血者，一周后進(jìn)行。5）出院前應(yīng)檢查動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超（心功能）。6）必要時(shí)可行心電圖向量圖、放射性核素檢查、16層以上螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查、漂浮右

心導(dǎo)管進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。鑒別診斷1）心絞痛2）急性心包炎3）急性肺動(dòng)脈栓塞4）急腹癥5）主動(dòng)脈夾層分離治療原則（一）一般治療臥床吸氧：鼻塞給氧3?5L/min。心電、血壓監(jiān)護(hù)至少3天。飲食：第一天控制飲食，而后逐漸流食、半流食。（二）藥物治療建立靜脈通路10%Glucose500ml+NG40mg,5?10ug/min開始，40ug/min維持，平均血壓不低于80mmHg,3?4天后可改用消心痛或長(zhǎng)效硝酸鹽口服。2?阿司匹林：日，三日后lOOmg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。3?開搏通（前壁梗塞）Bid口服，根據(jù)病情可加量。鎮(zhèn)靜、止痛：杜冷丁或嗎啡。通便藥：適當(dāng)應(yīng)用，第3天未大便者可應(yīng)用開塞露或50%甘油灌腸。B受體阻滯劑：前壁心梗、心率快、血壓高、無(wú)Q波心梗、梗塞后勞力性心絞痛

氨酰心安：?25mgBid口服美多心安：25?50mgBid口服肝素或低分子肝素。他汀類藥物。可用血小板Ilb/IIIa受體拮抗劑。（三）冠脈再通療法直接PCI（首選），梗塞相關(guān)血管再通治療，包括球囊擴(kuò)張和支架術(shù)。適應(yīng)癥：①心臟缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不緩解。發(fā)病時(shí)間>6小時(shí)或者6?12小時(shí)疼痛進(jìn)行加重。ECG，下壁導(dǎo)聯(lián)2個(gè)或前胸相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-Tt>o相對(duì)禁忌癥：①其它重要器官嚴(yán)重病變。②急性心包炎和夾層動(dòng)脈瘤。③出血性疾病。次選靜脈溶栓適應(yīng)癥同PCI,年齡V70歲。禁忌癥：①近期手術(shù)、外傷、活動(dòng)性出血及出血體質(zhì)。②難控制的高血壓2160/110mmHg③心肺復(fù)蘇后

④急性心包炎和夾層動(dòng)脈瘤⑤半年內(nèi)有腦血管病史

⑥其它嚴(yán)重臟器受累藥物首選：UK100?150萬(wàn)U+100ml生理鹽水半小時(shí)內(nèi)靜脈注入，監(jiān)測(cè)再通指標(biāo)，有條件可以冠

造。溶栓后靜脈應(yīng)用肝素。其它藥物可選：rtPA、SK。3?補(bǔ)救PCI：靜脈溶栓失敗無(wú)禁忌癥者可行PCI。立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。5?擇期PCI：梗塞一周后。6?緊急搭橋術(shù)：冠脈病變嚴(yán)重有機(jī)械并發(fā)癥（USD、MI）。（四）主要并發(fā)癥的處理心律失常室早，室速V160次/分，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙首選Lidocain1mg/Kgiv5?10分后可重復(fù)，

總量V4mg/Kg，有效后改維持量?min,次選胺碘酮。室速＞160次/分，有血流動(dòng)力學(xué)障礙，室顫，首選電復(fù)律。房顫、房撲、室上速（＞24h）首選西地蘭?iv,次選胺碘酮、心律平、異搏定；室率＞180次/分或有血流動(dòng)力學(xué)改變首選電復(fù)律。AVB：第一度AVB，第二度I型AVB可觀察。第二度II型和第三度AVB如室率〉40次/分和/或QRS寬、伴低血壓、心衰、心搏驟停，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器治療。泵衰竭理想者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下指導(dǎo)治療（監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、PCWP、RAP、CO）

①擴(kuò)血管藥首選：口服開搏通：?25mg日二次口服硝普鈉（SNP）靜脈：初始劑量Kgmin，10ug/min有效劑量?3ug/Kgmin，30?180ug/min

次選：壓寧定②正性肌力藥：首選：多巴酚丁胺2?10ug/Kgmin（Af時(shí)慎用）次選：米力農(nóng)、西地蘭?③利尿劑：速尿20?60mgiv心源性休克泵衰治療補(bǔ)充血容量：根據(jù)PCWP調(diào)整，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PCWP。PCWPV14mmHg：30?60分補(bǔ)液500?750ml；右室梗時(shí)1000?1500ml達(dá)到PCWP15?18mmHg；PCWP15?18mmHg：15分100mlPCWP＞18mmHg：不宜擴(kuò)容擴(kuò)溶液體：生理鹽水、低分子、糖。血管活性藥：維持SBP90?lOOmmHg首選：多巴胺開始量：2ug/Kgmin維持量：5?7ug/Kgmin緊急時(shí)：10mg靜注次選：間羥胺（多巴胺無(wú)效時(shí)）、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素IABP、緊急PTCA恢復(fù)期處理如無(wú)并發(fā)癥應(yīng)早期活動(dòng)，循序漸進(jìn)第1、2天臥床第3、4天床上活動(dòng)、床旁坐

第5、6天床旁活動(dòng)口服藥物：阿司匹林、B受體阻滯劑、他汀類藥物控制易患因素：戒煙、控制血壓、降血脂轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：癥狀消失，心電圖ST段基本恢復(fù)正常，血管再通，并發(fā)癥痊愈。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥減輕，但心電圖ST-T持續(xù)有改變。

加重：癥狀加重，出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重。死亡：臨床死亡。危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：

判斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化、嚴(yán)重的心律失常或嚴(yán)重并發(fā)癥。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血液動(dòng)力學(xué)變化、嚴(yán)重的心律失常及并發(fā)癥減輕。三、慢性心力衰竭完成接診及下醫(yī)囑的時(shí)間：40分鐘診斷程序：1?詳細(xì)詢問(wèn)病史1）呼吸困難的特點(diǎn)及程度，判定有無(wú)左心衰竭。2）體液潴留的癥狀，浮腫、尿少、肝區(qū)疼痛判定有無(wú)右心衰竭。3）判定心功能級(jí)別。NYHA分級(jí)：I級(jí)患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限，平路行走及上二層樓均不引起呼吸困難或心絞痛。II級(jí)患者體力活動(dòng)受到輕度的限制，平路行走無(wú)自覺癥狀，上二層樓可出現(xiàn)呼吸困難或心絞

痛。Ill級(jí)患者體力活動(dòng)受到明顯的限制，走平路即可引起上述癥狀。IV級(jí)患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。尋找誘發(fā)慢性心力衰竭急性發(fā)作的可能因素。常見誘因包括：感染：呼吸道感染是最重要。心律失常：以心房顫動(dòng)及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯最重要。血容量增加。過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)。治療不當(dāng)：如不適當(dāng)停用洋地黃類藥物等。詢問(wèn)基礎(chǔ)心臟病的病史及診斷治療過(guò)程。體格檢查全面常規(guī)體格檢查重要左心衰竭、右心衰竭體征?????左心衰竭體征有：肺部濕啰音、心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及心率增快、

舒張期奔馬律。右心衰竭體征有：水腫，胸水、腹水。頸靜脈征陽(yáng)性，肝臟腫大，全心擴(kuò)大、心率增快、奔馬律。輔助檢查常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、血糖、腎功、血離子、肝功、血脂、凝血三項(xiàng)、肝炎病毒系列等。(2)功能檢查胸部X線：心臟二位像心電圖超聲心動(dòng)圖(心功能測(cè)定)特殊檢查：可行放射性核素檢查，通過(guò)心肌灌注掃描，測(cè)定局部射血分?jǐn)?shù)；左心室造影，

測(cè)定射血分?jǐn)?shù)；有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。鑒別診斷1)與左心衰竭鑒別慢性支氣管炎合并肺氣腫(2)肺部感染(3)支氣管哮喘(4)急性肺動(dòng)脈栓塞？?????2)與右心衰竭鑒別(1)心包積液及縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫（3）腎性浮腫（4）甲狀腺功能減退癥治療措施??????常規(guī)治療1）??????休息2）??????控制鈉鹽攝入每日攝入氯化鈉1?5g3）??????吸氧??持續(xù)低流量吸氧1~2L/min4）??????藥物治療

A血管擴(kuò)張劑：適合于重癥硝普鈉：初始量10ug/min,每5分鐘增加5-10ug/min,維持量50-100ug/min最大量300

ug/min硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分鐘增加5-10ug/min,至維持量50-100ug/min

B利尿劑：輕度一噻嗪類利尿劑（雙氫克尿塞50-100mg/dpo）

中度一噻嗪類（同前）、潴鉀類利尿劑（螺內(nèi)酯60T60mg/dpo）重度一袢利尿劑（咲塞米20-160mg/dpo）、潴鉀類利尿劑（同前）極重度一潴鉀類（同前）、袢利尿劑（咲塞米20-160mg/div）C強(qiáng)心劑：適合于收縮功能不全a.洋地黃類

西地蘭：~mg,iv

地高辛：，po,qdb腎上腺素能受體興奮劑多巴胺：ivgtt多巴酚丁胺：ivgttc.磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：ivgttDACEI類：應(yīng)在醫(yī)生觀察下長(zhǎng)期應(yīng)用卡托普利：起始量tidpo,靶劑量50-100mgtidpo賴諾普利：起始量5mgqdpo,靶劑量20-40mgqdpo對(duì)于出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)的患者可選用ARB受體拮抗劑?？

氯沙坦：50mgqdpo或纈沙坦：80mgqdpo

EB受體阻滯劑：應(yīng)在醫(yī)生觀察下長(zhǎng)期應(yīng)用倍他樂(lè)克：起始量bidpo,靶劑量50-75mgbidpo卡維地絡(luò)：起始量Bidpo,靶劑量25-50mgbidpo非藥物治療1）??????對(duì)于CLBBB的患者LVEFV35%，可采用心臟同步起搏治療。2）??????心臟移植，細(xì)胞移植等。轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解1）心率降至正常范圍，達(dá)到強(qiáng)心貳有效治療量的指標(biāo)，在一般體力活動(dòng)后保持穩(wěn)定；2）心力衰竭征象完全消退；3）體重達(dá)到無(wú)心衰的水平；4）能耐受一般體力活動(dòng)，心功能恢復(fù)到1級(jí)；5）能耐受普通有鹽飲食。部分緩解1）心率雖有下降，但不穩(wěn)定，體力活動(dòng)時(shí)仍有上升；2）有若干隱性心衰征象仍繼續(xù)存在；3）不能耐受一般體力活動(dòng)，心功能處于2-3級(jí)；4）不能耐受普通飲食；5）心衰容易復(fù)發(fā)。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1）顯效:能達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善2級(jí)以上者。2）有效:能達(dá)到部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善1級(jí)，一般處于2—3級(jí)，癥狀及體征減輕，

但仍有若干心衰癥狀持續(xù)存在。3）無(wú)效：心功能改善不足一級(jí)，癥狀