PICC導管頭端定位與并發(fā)癥處理

PICC導管頭端定位與并發(fā)癥處理楊正強江蘇省人民醫(yī)院介入放射科第一頁，共五十三頁。.PICC導管的影像學評估內(nèi)容PICC導管技術(shù)的相關(guān)解剖上腔靜脈氣管隆突右心房靜脈投影與X線骨性標記導管走行導管頭端位置第二頁，共五十三頁。.PICC導管技術(shù)的相關(guān)解剖前臂正中靜脈頭靜脈貴要靜脈肱靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈第三頁，共五十三頁。.中心靜脈解剖示意圖頸內(nèi)靜脈頸外靜脈右側(cè)頭臂干上腔靜脈第四頁，共五十三頁。.右心房與右心耳RightatriumandRightatrialappendage第五頁，共五十三頁。.右心耳下腔靜脈〔ICV〕，下位峽部〔CTI〕室上嵴〔SVC),主動脈〔AO),以及右室流出道〔ROVT〕可見房室交界區(qū)水平的右心耳〔RAA)和左右心房〔RAandLA)右前斜位左前斜位Rightatrialappendage第六頁，共五十三頁。.右心耳界嵴〔TC〕把上腔靜脈〔SCV〕與右心耳(RAA〕分開界嵴還把右心房分為前方的平滑壁和前方的梳狀肌部－JVascIntervRadiol2022;19:359–365第七頁，共五十三頁。.CavoatrialJunction腔靜脈與心房交界〔CAJ)SVC的起源氣管隆突右心緣右側(cè)主支氣管腔靜脈心房交界－JVascIntervRadiol2022;19:359–365第八頁，共五十三頁。.奇靜脈肺門上方匯入上腔靜脈Azygosvein在右膈腳處起于右腰升靜脈，沿食管的前方、胸主動脈的右側(cè)上行，至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。主要屬支：右肋間后靜脈食管靜脈支氣管靜脈半奇靜脈副半奇靜脈奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一第九頁，共五十三頁。.正位胸片上的常用標記(1)鎖骨(2)肋骨(3)主動脈球(4)右心房(5)右心室(6)左心室(7)左心房(8)隆突(9)右主支氣管(10)左主支氣管(11)橫膈(12)氣管(13)肺1)clavicle(2)rib,(3)aorticknuckle,(4)rightatrium,(5)rightventricle,(6)leftventricle,(7)leftatrium,(8)carina,(9)rightbronchus,(10)leftbronchus,(11)diaphragm,(12)trachea,(13)lungs.第十頁，共五十三頁。.正位胸片上的心血管投射影像第十一頁，共五十三頁。.中心靜脈導管頭端的理想位置SVC,CavoartialJunction，略低于氣管隆突，高于心影輪廓？BritishJournalofAnaesthesia,96(3):335–40(2006)第十二頁，共五十三頁。.右側(cè)入路PICC導管的頭端位置經(jīng)右側(cè)置入的PICC導管，導管容易到達與上腔靜脈平行第十三頁，共五十三頁。.左側(cè)入路PICC導管的頭端位置經(jīng)左側(cè)置入的PICC導管，如果導管太短，頭端容易抵著SVC的外側(cè)壁，所以，應(yīng)該留有足夠的長度第十四頁，共五十三頁。.PICC導管頭端位置異常左側(cè)置入的PICC,導管頭端異位，進入同側(cè)的頸內(nèi)靜脈第十五頁，共五十三頁。.PICC導管頭端位置異常左側(cè)置入的PICC導管，頭端進入對側(cè)的鎖骨下靜脈第十六頁，共五十三頁。.PICC導管頭端位置異常PICC導管頭端進入內(nèi)乳靜脈第十七頁，共五十三頁。.文獻中外置中央型導管的頭端位置第十八頁，共五十三頁。.CVC導管頭端的位置Onaplainchestradiograph,apointtwovertebralbodyunitsbelowthecarinaisareliableestimateofthepositionoftheanatomiccavoatrialjunctioninadolescentsandyoungadults,irrespectiveofpatientage,sex,height,weight,orbodysurfacearea.在兒童和青年人群中，氣管隆突下方2個椎體是CAJ的位置－JVascIntervRadiol2022;19:359–365第十九頁，共五十三頁。.PICC經(jīng)左側(cè)入路，導管頭端位置偏高第二十頁，共五十三頁。.PICC導管頭端位置位于RA肝癌患者，PICC導管頭端位于RA內(nèi)，隨血流鐘擺運動第二十一頁，共五十三頁。.熟悉心血管在胸片上的投射影像胸片上SVC的邊界不易明確骨性標記第5和6胸椎鎖骨下界第3、4肋骨、肋間隙氣道標記右側(cè)氣管主支氣管角氣管隆突第二十二頁，共五十三頁。.PICC導管的頭端位置氣管隆突做為標記更方便第二十三頁，共五十三頁。.PICC的相關(guān)并發(fā)癥穿刺部位的血腫右心房血栓與肺動脈栓塞導管斷裂，游離感染第二十四頁，共五十三頁。.PICC相關(guān)的靜脈血栓ChemalyRF;deParresJB;RehmSJ;AdalKA;etal.VenousThrombosisAssociatedwithPeripherallyInsertedCentralCatheters:ARetrospectiveAnalysisoftheClevelandClinicExperience.ClinInfectDis2002.第二十五頁，共五十三頁。.根本資料1994-1996年，34個月期間，2063例PICC置入IndicationsforPICCplacementincludedsoft-tissueandboneinfections(for35%ofplacements),endocarditisandbloodstreaminfections(for15%ofplacements),intra-abdominalinfections(for9%ofplacements),andcytomegalovirusprophylaxisorviremia(for8%ofplacements)注冊護士PICCteam3-4FrBard單腔PICC導管嚴格的無菌操作和置入后胸片檢查確定導管頭端的位置第二十六頁，共五十三頁。.上肢靜脈血栓(UEVT)上肢表淺靜脈血栓血栓累及：頭靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈和腋靜脈上肢深靜脈血栓血栓累及：無名靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈第二十七頁，共五十三頁。.治療措施肝素靜脈輸注，繼而口服華法林口服華法林皮下注射肝素溶栓或血栓切除腔靜脈濾器植入觀察第二十八頁，共五十三頁。.Table1.Sitesof52venousthrombosesassociatedwithperipherallyinsertedcentralcathetersin51patients靜脈血栓形成的部位第二十九頁，共五十三頁。.PICC導管置入后的間隔時間Figure1.Intervaloftimefromthedayofinsertionofperipherallyinsertedcentralcatheterstothedayofdiagnosisofupperextremityvenousthrombosisforallcasepatients.第三十頁，共五十三頁。.出現(xiàn)血栓后的處理Table2.Therapyadministeredto51patientswith52peripherallyinsertedcentralcatheter(PICC)–relatedvenousthromboses第三十一頁，共五十三頁。.PICC靜脈血栓形成的相關(guān)因素Table3.Univariatelogisticregressionanalysisofthedemographiccharacteristicsandriskfactorsofpatientswithperipherallyinsertedcentralcatheter–relatedvenousthromboses.第三十二頁，共五十三頁。.PICC靜脈血栓形成低相關(guān)因素導管頭端的位置高滲和偏酸性溶液損傷血管內(nèi)皮細胞靜脈炎〔手術(shù)操作、化療藥物〕兩性霉素B在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性滲透壓與靜脈炎的風險<450mOsm/L低風險450-600mOsm/L中等風險>600mOsm/L高風險Askilled-nursingfacility〔高級保健所〕Wespeculatethatthesepatients,whousuallyrequiredhelpwiththeirdailyactivitiesandwithantibioticadministration,haddecreasedmobilityintheirupperextremities,whichpredisposedthemtodevelopVT第三十三頁，共五十三頁。.PICC導管脫落至肺動脈第三十四頁，共五十三頁。.PICC導管脫落至心臟，介入方法取出第三十五頁，共五十三頁。.第三十六頁，共五十三頁。.臨床研究第三十七頁，共五十三頁。.上肢的內(nèi)收和外展對PICC影響目的：研究患者上肢由外展(abduction)變?yōu)閮?nèi)收(adduction)時，PICC導管頭端的位置是否發(fā)生顯著的移位材料與方法：患者上肢成90度外展，在超聲導引下，PICC導管從肱靜脈或貴要靜脈置入。患者前胸放置一根不透x線的標尺，患者在平靜呼吸下，攝取數(shù)字式正位胸片，患者上肢從外展到內(nèi)收后，拍攝另一張胸片。利用不透x線標尺和固定的骨性標志，測量導管頭端的移位情況第三十八頁，共五十三頁。.上肢的內(nèi)收和外展對PICC影響結(jié)果：研究期間，61例患者接受了PICC導管置入，8例不包括在最終的研究之列。33例從右側(cè)上肢，20例從左側(cè)上肢置入PICC。最后，當上肢從外展位置回到內(nèi)收位置時候，43例向足側(cè)移動，7例向頭側(cè)移位，3例沒有發(fā)生移動。對于那些向足側(cè)移位的患者，平均移動的距離21mm〔2－53mm)。右側(cè)上肢比左側(cè)上肢更傾向與移位。但是，沒有獲得統(tǒng)計學上的支持〔p=0.29)第三十九頁，共五十三頁。.上肢的內(nèi)收和外展對PICC影響結(jié)論：在置入PICC導管時，當上肢從外展到內(nèi)收時，導管頭端更容易向足側(cè)移位。58％以上的患者PICC導管移位20mm以上，這種改變需要在最終導管頭端定位時候考慮到第四十頁，共五十三頁。.上肢的內(nèi)收和外展對PICC影響PURPOSEThisstudyexamineswhetherthetipofperipherallyinsertedcentralcatheters(PICCs)movessignificantlywithchangesinarmpositionfromabductiontoadduction.MATERIALSANDMETHODSThecatheterswereinsertedinthebrachialorbasilicveinsunderultrasonographicguidancewiththeupperextremityina90°abductedposition.Aflexible,radiopaquerulerwasthenplacedontheanteriorchestanddigitalimageswereobtainedwiththearmabductedandadductedinasimilarphaseofquietrespiration.Cathetertipmovementwasmeasuredwithuseoftheradiopaquerulerandfixed,bonyanatomiclandmarks.RESULTSSixty-oneconsecutivePICCswereplacedandevaluatedduringthestudyperiod(eightpatientswereexcluded).Thirtythreecatheterswereplacedfromtherightarmand20fromtheleft.Overall,43movedcaudally,sevenmovedcephalad,andthreedidnotmovewithmovementofthearmfromabductiontoadduction.Ofthosethatmovedcaudal,themeandistanceofmovementwas21mm(range,2–53mm).RightarmPICCstendedtomovemorethanleftarmPICCs,butthisdidnotattainsignificance(P=.29).CONCLUSIONSThereisatendencyforthePICCtiptomoveinacaudaldirectionwiththechangeinarmpositionfromabductiontoadduction;58%ofPICCsmoved20mmormore.Thischangeinpositionshouldbeconsideredduringfinalcathetertippositioning.第四十一頁，共五十三頁。.PICC導管置入的導向方法透視導引放置導管頭端能夠隨時調(diào)整到位性價比差床邊PICC后胸片位置不正確，調(diào)整后〔blindly)再胸片簡便Whichwillbemoreadvantageous第四十二頁，共五十三頁。.床邊PICC插管成功率研究對象：兒童,平均6.9歲介入手術(shù)室完全沒有X線導引，模擬床邊放置PICC放置后，X線點片檢查觀察導管頭端在上腔靜脈的初始到位率第四十三頁，共五十三頁。.材料與方法14-monthperiod(2000–2001)698例患者，843次PICC導管置入〔男463次，女380次〕682次靜脈抗生素給藥114靜脈補液和抗高血壓藥物45例腸道外營養(yǎng)2例化療第四十四頁，共五十三頁。.PICC頭端位于上腔靜