《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》解讀

?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2022年版〕?解讀

—公益性、患者平安、醫(yī)療質(zhì)量北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)管處李巖第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路內(nèi)容1

準(zhǔn)確解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2

評(píng)審工作需關(guān)注的問(wèn)題3第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。.第一局部

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路2022年1月衛(wèi)生部醫(yī)管司委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作2022年11月9日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布了【關(guān)于征求?綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔修訂稿〕?和?綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔征求意見(jiàn)稿〕?意見(jiàn)的函】2022年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版〕?的通知〔衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2022〕33號(hào)〕】2022年12月衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版〕?實(shí)施細(xì)那么第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路本細(xì)那么共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“★〞為“核心條款〞，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心〞醫(yī)療效勞理念以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)開(kāi)展評(píng)審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息病案首頁(yè)行政、保險(xiǎn)、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛(wèi)生行政部門(mén)日常監(jiān)管信息追蹤檢查——查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路“以人為本、以病人為中心〞的效勞理念，表達(dá)在：各種效勞流程、制度建設(shè)、操作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施等相關(guān)條款對(duì)維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安加大過(guò)程質(zhì)量管理指標(biāo)權(quán)重——術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、單病種診治過(guò)程及時(shí)性等第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長(zhǎng)期開(kāi)展道路。醫(yī)院開(kāi)展戰(zhàn)略設(shè)計(jì)的總體性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性通過(guò)有效的質(zhì)量管理工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，促使醫(yī)院健康、可持續(xù)、良性開(kāi)展。引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)用科學(xué)的思維方式改進(jìn)現(xiàn)有管理模式和習(xí)慣側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程科學(xué)性、有效性強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計(jì)要堅(jiān)持開(kāi)展、動(dòng)態(tài)、變化的思維方式〔如：制度修訂〕第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路每條標(biāo)準(zhǔn)判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的工程，或同意不設(shè)置的工程第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第一章至第六章獲得通過(guò)的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：50條核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路

A標(biāo)準(zhǔn)（20%）B標(biāo)準(zhǔn)（60%）C標(biāo)準(zhǔn)（90%）1-6章共342條標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)甲等醫(yī)院需要達(dá)標(biāo)情況示意圖100%70%20%五十條核心標(biāo)準(zhǔn)★第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。.第二局部

準(zhǔn)確解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第三章患者平安第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司全國(guó)醫(yī)療效勞情況〔衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心〕醫(yī)院性質(zhì)醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院總量%醫(yī)院診療數(shù)量（億人次）占醫(yī)院診療總量%所有醫(yī)院21334100%139054.9100%公立醫(yī)院1366864%127789.3占92%私立醫(yī)院766636%11265.7占8%第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)指為社會(huì)公眾利益效勞而設(shè)立運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療效勞本錢(qián)?！?中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒?定義〕政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供根本醫(yī)療效勞并完成政府交辦的其他任務(wù)，……。(?關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)?衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕233號(hào))第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果推廣第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性核心條款4條〔★〕1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院〕及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1．4．3．1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性考核重點(diǎn)醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)的配套性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性對(duì)政府指令性任務(wù)執(zhí)行力公益性任務(wù)〔指令性、自發(fā)的〕公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞示范工程臨床路徑管理門(mén)診預(yù)約效勞應(yīng)急管理方案依據(jù)科學(xué)性、流程實(shí)操性、培訓(xùn)可及性、演練方案合理性、存在問(wèn)題歸因分析能力等第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第三章患者平安一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥平安六、臨床“危急值〞報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件十、患者參與醫(yī)療平安第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第三章患者平安4條核心標(biāo)準(zhǔn)〔★〕在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報(bào)告制度與流程。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度與工作流程。第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第三章患者平安考核重點(diǎn)患者權(quán)益——法律責(zé)任、自主能力受委托人作用——患者信任的人、法定代理人藥品及耗材管理——環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范——藥、械、操作等因素風(fēng)險(xiǎn)管理回歸社會(huì)——生活質(zhì)量、健康教育醫(yī)護(hù)人員——平安執(zhí)業(yè)、授權(quán)執(zhí)業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與平安管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷〔案〕管理與持續(xù)改進(jìn)第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量縱向評(píng)價(jià)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷〔案〕管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)考核重點(diǎn)質(zhì)量管理體系是否健全——質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理——診療技術(shù)、各類人員、效勞環(huán)境管理方式是否科學(xué)——信息收集、分析方法〔使用工具〕、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個(gè)角度印證從科室或病人切入，通過(guò)設(shè)計(jì)的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門(mén)和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4.3.5.1

實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★重點(diǎn)）【C】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！荆隆糠稀埃谩保?．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）【Ｃ】1．對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。【Ｂ】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。【Ａ】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）【Ｃ】1．對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3．有主管部門(mén)監(jiān)管?！荆隆糠稀癈”，并：主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用P〔Plan〕--方案，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)方案；D〔Do〕--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)方案中的內(nèi)容；C〔Check〕--檢查，總結(jié)執(zhí)行方案的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；A〔Action〕--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。恰當(dāng)、有效管理建議源于充分的論證和周密的方案第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用PDCA循環(huán)——質(zhì)量管理的根本方法最早由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)〞。是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。它適合于任何一項(xiàng)符合邏輯的工作程序。PDCA的四個(gè)過(guò)程是周而復(fù)始地進(jìn)行，形成循環(huán)。一個(gè)循環(huán)解決一局部問(wèn)題，尚未解決的和新問(wèn)題，入下一循環(huán)。第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用找到問(wèn)題——是實(shí)施PDCA管理的根底判定存在問(wèn)題優(yōu)先次序?qū)|(zhì)量平安影響大小〔大——小〕現(xiàn)有條件能否解決〔易——難〕干預(yù)后所導(dǎo)致負(fù)面影響〔小——大〕干預(yù)措施消耗本錢(qián)〔小——大〕指標(biāo)敏感性〔高——低〕整合問(wèn)題優(yōu)先領(lǐng)域第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砉ぞ呱羁填I(lǐng)會(huì)以人為本、以病人為中心醫(yī)療效勞理念院-科兩級(jí)質(zhì)控組織建立有效地監(jiān)測(cè)指標(biāo)掌握過(guò)程質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)方法運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)整體質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控管理結(jié)果的應(yīng)用效果患者、員工滿意度持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的指標(biāo)〔患者平安目標(biāo)、單病種過(guò)程質(zhì)量管理指標(biāo)〕第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司運(yùn)用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具1.

檢查表2.

魚(yú)骨圖3.控制圖4.柏拉圖5.

散布圖 6.

直方圖7.層別法第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司因果圖——魚(yú)骨圖原因4：設(shè)備原因3：財(cái)力小骨中骨主骨原因2：環(huán)境原因1：人力質(zhì)量結(jié)果因素（原因）特性（結(jié)果）第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司中心線CL

上控制界限UCL

下控制界限LCL

控制圖第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。.第三局部

評(píng)審工作需關(guān)注的問(wèn)題各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī)建立有效的咨詢平臺(tái)組建精銳的評(píng)審專家團(tuán)隊(duì)第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司一、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視大力宣傳評(píng)審理念準(zhǔn)確傳遞評(píng)審工作部署信息確立評(píng)審管理部門(mén)配備有能力人員管理、技術(shù)咨詢、信息整合等開(kāi)展多種形式培訓(xùn)，提高信息呈報(bào)準(zhǔn)確性關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問(wèn)題解決情況第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司二、準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī)法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的根本依據(jù)法?傳染病防治法??執(zhí)業(yè)醫(yī)師法??輸血法??侵權(quán)責(zé)任法??藥品管理法?條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例護(hù)士條例病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物平安管理?xiàng)l例第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司二、準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī)法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的根本依據(jù)處方管理方法〔試行〕醫(yī)院感染管理方法醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理方法麻醉藥品管理方法醫(yī)院財(cái)務(wù)制度〔自2022年1月1日起在全國(guó)執(zhí)行〕第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。.衛(wèi)生部醫(yī)管司二、準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī)評(píng)審管理法律依據(jù)醫(yī)院評(píng)審法律依據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?國(guó)務(wù)院令第149號(hào)〔1994〕第41條明確規(guī)定：國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審方法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)