心臟術(shù)后加速康復(fù)團隊建設(shè)和成功實施指南

心臟術(shù)后加速康復(fù)：團隊建設(shè)和成功實施指南翻譯：李旭貴州省人民醫(yī)院審校：沈佳上海兒童醫(yī)學(xué)中心前言加上康復(fù)外科（ERAS）是一種類似于圍手術(shù)期治療理念，在手術(shù)期間患者將情緒和生理壓力降至最低時。ERAS的目標(biāo)是使患者盡快恢復(fù)正常功能狀態(tài)。ERAS最初是為接受結(jié)直腸手術(shù)的患者而設(shè)計，而現(xiàn)在幾乎發(fā)展至每個外科的亞專業(yè)?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥、住院時間、費用的降低以及員工滿意度的提高證明了ERAS效果。在過去的幾年，人們對心臟術(shù)后ERAS的應(yīng)用興趣明顯增長。有幾個核心原則超越了之前的ERAS心臟項目。心臟外科ERAS項目的實施需要簽署一個協(xié)議。ERAS涉及理念系統(tǒng)性轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)向以患者為中心的護理系統(tǒng)，以優(yōu)化康復(fù)的速度和完整性。在這里，我們詳細介紹一個成功的心臟外科ERAS項目團隊在建設(shè)、教育、規(guī)劃和流程的關(guān)鍵所在。溝通改變的理由實施ERAS涉及到對基本的臨床診療和組織理念的復(fù)雜改變。評估的關(guān)鍵方案參數(shù)包括護理提供不必要的差異、現(xiàn)有方案中的差距、患者所受教育、團隊成員知識和當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)設(shè)施。

對于啟動ERAS計劃，需要領(lǐng)導(dǎo)參與并建立團隊，并由一些臨床經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生，指導(dǎo)一線人員，這是至關(guān)重要的。團隊建設(shè)建立心臟ERAS的第一步計劃是在成員之間建立信任，明確共同的目標(biāo)。成功的ERAS工作需要諸多類型的護理人員，所涉及的特定學(xué)科可能因當(dāng)?shù)厝瞬?、興趣和總體資源而異。選擇那些熱情、通情達理、思想開放、務(wù)實并具有強大溝通能力的團隊成員，對ERAS項目的創(chuàng)建、實施和可持續(xù)性是有意義的。整個ERAS項目實施需要跟進調(diào)查，征求入組和反饋。可以通過數(shù)字平臺將團隊與當(dāng)前患者、志愿者聯(lián)系起來，或者通過正常途徑與個人服務(wù)線或醫(yī)院相關(guān)的正式委員會聯(lián)系。該團隊?wèi)?yīng)該由多學(xué)科組成。對ERAS核心團隊建設(shè)應(yīng)包括:

心臟外科重癥監(jiān)護室護士、心臟麻醉師、心臟外科醫(yī)生、重癥醫(yī)師、心臟外科醫(yī)生、灌注師、呼吸治療師、物理理療師、臨床藥劑師、生物統(tǒng)計學(xué)家或數(shù)據(jù)分析師、

信息技術(shù)專家等。團隊成員教育由于ERAS代表了一種新的醫(yī)學(xué)觀念，在整個心臟手術(shù)項目中的教育是必不可少的。開始階段，讓核心團隊成員參加一個區(qū)域或國家的ERAS會議。會議可以教育和激勵參與者，并可以幫助明確ERAS團員的愿景。然后，核心團隊可以組織開展教育培訓(xùn)。使剛剛進入臨床的護士參與項目開發(fā)和教育培訓(xùn)。項目也可以吸引一線供應(yīng)商點對點支持項目。需要加強的重要概念是減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和消除護理中的可變性，增進改善患者預(yù)后。這是創(chuàng)建ERAS項目的關(guān)鍵一步，它不僅僅是一種特定的協(xié)議。ERAS團隊成員教育是一個更新知識的過程。這可以通過創(chuàng)建標(biāo)準化的教育材料，向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療傳播ERAS協(xié)議。針對員工的教育材料將加強ERAS的原則以及當(dāng)?shù)仨椖康木唧w細節(jié)。每一個參與病人治療的團隊成員都應(yīng)該接受教育。這包括，但可能不限于護士、護理助理、營養(yǎng)師、藥劑師、物理治療師、呼吸治療師、灌注師、重癥監(jiān)護醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生、心臟康復(fù)工作人員、手術(shù)調(diào)度人員、診所工作人員和其他人。初始培訓(xùn)可以采取討論、演示以及提供持續(xù)的參考文獻和更新知識等組合起來。同樣有幫助的是創(chuàng)建ERAS參考講義或內(nèi)部網(wǎng)在線頁面，其中包括協(xié)議、清單、支持性文獻和關(guān)鍵聯(lián)系信息。在醫(yī)療保健中使用社交媒體是一個新興的領(lǐng)域，可能非常適合ERAS項目的社會化和實施。評估當(dāng)前狀態(tài)為了開發(fā)理想的ERAS項目，需要詳細分析當(dāng)前的護理模式。這種分析應(yīng)該沿著兩個主要途徑進行。首先是對護理過程的分析。必須回答的問題包括：當(dāng)前的狀態(tài)是什么？明確這些流程的定義？存在多少可變性，以及在哪里？有沒有一種統(tǒng)一的護理標(biāo)準？在連續(xù)的護理過程中，團隊所傳達的信息有多有凝聚力？第二種分析途徑是對當(dāng)前的結(jié)果進行誠實的評估，獲取最大的改進機會。規(guī)劃下一個重要步驟是決定哪些具體的ERAS措施和/或過程將構(gòu)成心臟ERAS計劃。雖然傳統(tǒng)上護理分為三個階段：術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，并將手術(shù)過程視為“家到家”這點可能會幫助。ERAS團隊必須召開會議以確定：（1）關(guān)注的結(jié)果（即，通過對當(dāng)前狀態(tài)的回顧了解）。（2）分析這些結(jié)果相關(guān)的目標(biāo)和/或指標(biāo)。（3）證明符合這些指標(biāo)的流程和/或臨床干預(yù)措施。ERAS可以通過會議和查閱文獻獲得國家和國際專業(yè)知識。ERAS心臟學(xué)會發(fā)表的專家建議是一個很好的開始。當(dāng)?shù)貓F隊?wèi)?yīng)根據(jù)已確定的ERAS證據(jù)設(shè)定目標(biāo)。盡管有超過25個公認的心臟手后的護理，但如果在初始部署時選擇一個適當(dāng)?shù)拇胧┳蛹?到10個），一個新的計劃通常會更成功。選擇的具體治療方案將取決于當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識、資源和態(tài)度。雖然要有一定治療過程的變化，但ERAS計劃的核心仍是某些護理治療。

這些變化包括患者教育，手術(shù)次數(shù)，縮短手術(shù)時間、多模態(tài)阿片類鎮(zhèn)痛以及早期運動。

而在其他方面包括從心理、營養(yǎng)和身體角度的康復(fù)對患者進行形式上的優(yōu)化。

建立一個可行的康復(fù)計劃可能需要廣泛的計劃和資源，因此最好在后期的ERAS計劃中更新并加以解決。審計結(jié)果，如胸外科醫(yī)生協(xié)會(STS)術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、患者滿意度、員工滿意度、300天再入院率和直接經(jīng)濟成本，將直接追蹤和證明ERAS成功實施和后期的改善。ERAS項目需要從患者計劃進行手術(shù)的那一刻開始。納入方式：一種是直接指定所有接受某種類型手術(shù)的患者處于ERAS項目中。另一種是指定一部分符合ERAS條件的患者，這就需要有一個評價團隊利用該機構(gòu)的電子病歷清楚地識別這些患者認定為ERAS患者，并促進未來的數(shù)據(jù)收集。ERAS項目常常會遇見一些具有強烈的個人偏好的醫(yī)生，存在著治療差異。要解決這個問題可能會有很大的挑戰(zhàn)性。一些項目需要與各自學(xué)科的關(guān)鍵醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)合作，基于最佳的現(xiàn)有證據(jù)的治療方案、保持冷靜的客觀性，并將討論點集中于患者身上，且遠離經(jīng)驗主義的思想。財務(wù)困難也很常見。在ERAS最初的項目部署期間應(yīng)避免高投資的護理項目，具有臨床優(yōu)勢和潛在節(jié)約成本。例如對將被追蹤的過程和結(jié)果的具體影響。這些目標(biāo)可以是過程目標(biāo)（即阿片類藥物使用減少50%）和結(jié)果目標(biāo)（即減少并發(fā)癥、住院時間和提高患者滿意度）的結(jié)合。目標(biāo)設(shè)定很大程度上依賴于基線性能是特定于項目。當(dāng)與醫(yī)院管理人員和臨床醫(yī)務(wù)人員討論ERAS的重要性時，設(shè)定現(xiàn)實的期望是很有幫助的。計劃再好的方案在部署的初期階段仍將遇到障礙。當(dāng)項目遇到困難時，最好的反應(yīng)是傾聽工作人員，詢問病人，在尋找解決方案時靈活。在整個過程中，可以編制一個項目困難清單，其中可以包括物流和個人。團隊?wèi)?yīng)定期開會討論解決方案，以傳達承諾和加強ERAS的價值。患者教育讓一個病人意識到自己是護理的合作伙伴之一，也是ERAS計劃的支柱之一。從外科醫(yī)生開始對患者告知的手術(shù)過程，術(shù)前應(yīng)對患者進行更多的深入教育。減輕患者和家屬的焦慮，并給予合理的期望。關(guān)于手術(shù)準備的明確目標(biāo)，包括酒精和戒煙、飲食、適度活動、疼痛預(yù)期和計劃一個術(shù)后提供生理評估和心理優(yōu)勢。針對患者的材料可以以多種形式呈現(xiàn)，包括書面、視頻和網(wǎng)絡(luò)平臺。一些商業(yè)互動，數(shù)字平臺也可以用來教育和參與患者的整個治療過程。審計監(jiān)測新的護理方案的執(zhí)行性是ERAS項目中最重要、最具挑戰(zhàn)性的要素之一。目前，我們許多系統(tǒng)都來不及提供和及時反饋信息，甚至無法衡量某些ERAS的核心指標(biāo)。本地信息技術(shù)資源可以與ERAS團隊的臨床專業(yè)知識結(jié)合，開發(fā)可定期審查的程序。其中可提供的程序示例（附錄B，附錄C）。請考慮將患者報告結(jié)果集成到程序中。用于其他心血管登記處和數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)管理器上監(jiān)測程序依從性。團隊?wèi)?yīng)還需要提供一個征求一線工作人員和病人反饋的場所。定期向醫(yī)療保健團隊、管理人員、患者和社區(qū)更新結(jié)果，并確定未來那些領(lǐng)域需要關(guān)注，這些可以讓該團隊取得成功。前，多個研究小組正在為ERAS項目中的臨床提供更多有用的數(shù)據(jù)跟蹤。重要的目標(biāo)是為所有的心臟ERAS項目提供一個標(biāo)準的工具，來測量和比較結(jié)果。這將是一個有效的研究并能被分享的實踐項目。結(jié)論開發(fā)和實施一個ERAS項目似乎是很令人生畏的。不僅要收集廣泛的圍手術(shù)期可能的目標(biāo)和干預(yù)措施，而且它的成功也依賴于非臨床技能，如團隊建設(shè)、改變當(dāng)?shù)乩砟?，以及每個組織的內(nèi)部協(xié)作。我們提供了一個概念框架，系統(tǒng)地處理ERAS項目的設(shè)計和實施。除了ERAS心臟協(xié)會發(fā)布的指南外，現(xiàn)有的心臟增強康復(fù)計劃發(fā)布的結(jié)果還可以指導(dǎo)當(dāng)?shù)赜媱澋陌l(fā)展?；綞RAS心臟手術(shù)術(shù)后，無論起點是什么，最終