呼吸內(nèi)科常見病診療

PAGEPAGE10呼吸內(nèi)科常見病診療目 錄第一章 急性上呼吸道感染 （1）第二章 急性氣管一支氣管炎…………………（3第三章 慢性阻塞性肺疾病 （5第一節(jié) 慢性支氣管炎……（ 5第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病…………………（ 7）第四章 支氣管哮喘………（10）第五章 支氣管擴(kuò)張癥… （14第六章 慢性肺源性心臟病………（17第七章 呼吸衰竭………………（ 21第八章急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征………（24）第九章 肺炎……………………（26）第一節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎……（26）第二節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎………（28）第十章 肺膿腫……………（ 30第十一章 肺結(jié)核……………（ 32第十二章特發(fā)性間質(zhì)性肺炎………（36）第一節(jié)特發(fā)性肺纖維化………（36）第二節(jié)其他亞型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 （38）第十三章結(jié)節(jié)病…………………（39）第十四章原發(fā)性支氣管肺癌………………（42）第十五章 胸腔積液………………（47）第一節(jié) 惡性胸腔積液 （47）第二節(jié)結(jié)核性胸膜炎 （48）第三節(jié)急性膿胸…………（50）第十六章自發(fā)性氣胸……………（52）第十七章肺血栓栓塞癥 第一章 急性上呼吸道感染【臨床表現(xiàn)】臨床上可分以下類型：（一） 普通感冒：又稱急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。起病較急，初期有咽于、咽癢或燒的感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后可有噴嚏鼻塞流清水樣鼻涕天后變稠可伴有咽痛聽力減退流淚。呼吸不暢，聲嘶和少許咳嗽。個(gè)別病例有低熱，畏寒、頭痛。檢查可有鼻腔粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血，一5～7天痊愈。（二） 病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部發(fā)癢和灼熱感，但不劇烈。急性喉炎的特征為聲嘶，講話困難，咳嗽時(shí)喉部疼痛，常有發(fā)熱咽炎和咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血。局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。（三） 皰疹性咽峽炎：表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱，病程1周。檢查可見咽充血軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍。（四） 咽結(jié)膜熱：表現(xiàn)為發(fā)熱，咽痛，畏光。流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血病程4～6天，兒童多見。（五） 細(xì)菌性咽——扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒，發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上．檢查可見咽部明顯充血、扁桃體腫大、充血，表面有黃點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。【輔助檢查】（一）血象：病毒性感染血細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和核左移現(xiàn)象。（二細(xì)菌感染。【治療原則】以對癥處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發(fā)細(xì)菌感染為主。成藥如對乙酰氨基酚（撲熱息痛、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。二、抗流感病毒藥物治療。可選用青霉素，第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類等抗生素。第二章 急性氣管一支氣管炎【臨床表現(xiàn)】（一） 起病較急，常先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞。噴嚏、咽痛，嘶等。（二） 咳嗽、咳痰，可延續(xù)2～3周才消失，初為干咳或少許粘液性痰，后可轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇。（三） 伴有支氣管痙攣，可出現(xiàn)程度不等的氣促，伴胸骨后發(fā)緊感。（四） 全身癥狀輕微，僅有輕度畏寒。發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等癥狀。【體格檢查】兩肺呼吸音增粗，可以聽到散在干濕性羅音，支氣管痙攣可聞及哮鳴音?！据o助檢查】（一細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。（二）X線胸片檢查，大多數(shù)表現(xiàn)正?；騼H有肺紋理增粗。（三）必要時(shí)痰涂片染色和痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌?！局委煛恳弧⒁话阒委煟浩綍r(shí)注重鍛煉身體，防止感冒，增強(qiáng)體質(zhì)。三、對癥治療：咳嗽無痰，可用噴托維林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、15~30mg，3/日。刺激性咳嗽可用生理鹽水霧化吸入。祛痰可10ml、溴已新（必嗽平30mg/日。支氣管痙攣可選用茶堿類和β2、特布他林（博利康尼）2.5mg，3次/0.3~0.6g，3/日。選擇。五、如有細(xì)菌感染依據(jù)或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，注意合理應(yīng)用抗生素。如為肺炎支原體或衣原體感染時(shí)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。第三章 慢性阻塞性肺疾病第一節(jié)慢性支氣管炎【臨床表現(xiàn)】（一） 起病前有急性呼吸道感染史。（二） 常在寒冷季節(jié)發(fā)病。（三） 咳嗽、咳痰為主，尤以晨起為著。出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息?！倔w格檢查】音?！据o助檢查】（一） X線檢查早期無異常?？梢妰煞渭y理增粗，紊亂，呈條/斑點(diǎn)狀網(wǎng)狀陰影，通常以兩肺下野多見。（二） 肺功能檢查早期無異常。重癥患者第一秒用力呼氣量（FEV）占用1力肺活量（FVC）的比值減少，即FEV1/FVC可＜70％。（三） 血液檢查急性發(fā)作期或并肺部感染時(shí)，可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒胞增多。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞可增多；緩解期多無異常。（四） 痰液檢查① 色陽性或陰性球菌和域桿茵；喘息型者可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。② 見致病菌?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）慢性（每年持續(xù)或累計(jì)3）咳嗽（多伴咳痰，初（綠色。年老病重者不易咳出，伴或不伴喘息。多在冬季反復(fù)發(fā)作，常以感冒為誘因。（二）如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。（三）排除心肺等其它疾患所致者?！局委煛恳弧⒓毙园l(fā)作用及遷延期（一）控制感染生素有青霉素、紅霉素類及第一代頭孢菌素，必要時(shí)亦可選用喹諾酮類。遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。（二）對癥治療α-糜蛋白酶；或中藥。二、臨床緩解期（一） 戒煙/或避免煙霧刺激。（二） 加強(qiáng)體質(zhì)和耐寒能力鍛煉扶正固本提高免疫功能防治感冒。（三） 發(fā)作季節(jié)前注射氣管炎疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病【臨床表現(xiàn)】（一） 慢性咳嗽咳痰。（二） 氣短或呼吸困難。（三） 喘息和胸悶。（四） 其他：晚期病人有體重下降、肌肉萎縮、無力、食欲減退。【體格檢查】胸廓前后徑增大，呈桶狀，呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸。語音震顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱且呼氣相延長。可見杵狀指：有時(shí)兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴音；心率加快。心前區(qū)心音遠(yuǎn)弱而劍突下心音較強(qiáng)，P2亢進(jìn)?！据o助檢查】（一） X線檢查可見胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加，外帶肺紋理纖細(xì)、稀疏、直行；而內(nèi)帶肺紋理增粗，紊亂。心影常垂直、狹長。（二） 心電圖可見肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。（三） 肺功能檢查① 第一秒鐘用力肺活量占用力肺活量預(yù)計(jì)值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%。② 殘氣量（RV）增加，RV占肺總量（TLC）之百分率（RV／TLC%）加（36％～45％為輕度，46％～55％為中度，＞56%為重度。③ 最大通氣量（MVV）80％。④ 一氧化碳彌散量下降。（四壓（PaCO2）升高?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】主要格局臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素及肺功能等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預(yù)計(jì)值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限?！局委煛浚ㄒ唬?臨床緩解期戒煙。脫離污染的環(huán)境。支氣管擴(kuò)張劑。吸入糖皮質(zhì)激素。祛痰藥。（包括必要時(shí)使用流感和域肺炎球菌疫苗高機(jī)體免疫力，預(yù)防感冒和肺部感染。（二）1.2.3.4.5.6.7.（三）

急性加重期確定原因及并且嚴(yán)重程度。最多見為細(xì)菌或病毒感染。根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。支氣管擴(kuò)張劑。30-40mg/d，10-14呼吸興奮劑僅用于重癥Ⅱ型呼吸衰竭/肺性腦病未能機(jī)械通氣的患者。/β類等?？刂菩晕酰?8-30%。外科療法如有適應(yīng)證可接受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。第四章 支氣管哮喘【臨床表現(xiàn)】（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時(shí)咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二（三）部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。（四有季節(jié)規(guī)律?！倔w格檢查】發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音?！据o助檢查】（一） 外周血嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)作時(shí)可增高，血清IgE可升高。（二） 胸部X線檢查哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多明顯異常。有合并癥時(shí)則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。（三） 哮喘發(fā)作時(shí)心電圖除竇性心動(dòng)過速外，有時(shí)可見電軸右偏，順鐘轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏等。（四） 血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。（五） 肺功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速等指標(biāo)均下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：采用抗原，組胺，乙酞甲堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的方法，緩解期患FEV1下降20%以上。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：發(fā)作期患者吸人一受體激動(dòng)劑后FEVl增加15%以上?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一） 反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。（二） 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期為主的哮鳴音。（三） 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（四）排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。（五）（如無明顯喘息或體征一激動(dòng)劑后FEV112％以上或FEV1200ml③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。123、44、5和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期?！局委熢瓌t】（一） 長期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療首選吸人糖皮質(zhì)激素可選擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入快速起效的β2～受體激動(dòng)劑。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于3～4次。（三）劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥激素量。（四）PEF2～4過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。二、綜合治療（一） 消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應(yīng)原。（二） 防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。（三） 免疫調(diào)節(jié)治療。（四） 經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性三、急性發(fā)作用的治療（一） 輕度哮喘患者1．按需吸人激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服激片2．口服小劑量控釋茶堿3．每日定時(shí)吸人糖皮質(zhì)激（20～600u2-激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥。（二） 中度哮喘患者1規(guī)律吸人2激動(dòng)劑或口服長效2—激動(dòng)劑必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸人口服控釋茶堿或靜脈點(diǎn)滴氨茶堿加用抗膽堿藥物吸人4每日定時(shí)吸人大劑量糖皮質(zhì)激（600ug/。5．必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。（三） 重度和危重患者1．持續(xù)霧化吸人β2—激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇。2．靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。（四）7.20678．祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染四、哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案（一）間歇至輕度按需吸入β今—激動(dòng)劑或口服β量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激（＜200ug／d＝口服白三烯調(diào)節(jié)劑（二）中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200～600ud。按需吸人β/和口服β2的控釋片，夜間哮喘可吸人長效（三）重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、β2激動(dòng)劑、M若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。第五章 支氣管擴(kuò)張癥【臨床表現(xiàn)】（一）童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。（二）典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每天可達(dá)數(shù)百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。（三）反復(fù)咯血，占50％～75％，血痰至大咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度和病變范圍不一定相關(guān)。（四）反復(fù)肺部感染，特點(diǎn)為同一部位反復(fù)發(fā)生和遷延不愈。（五）降和貧血等。【體格檢查】1/3（趾。【輔助檢查】（一）胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型者見粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可見氣液平面。（二）CT征或雙軌征?！局委煛恐委熢瓌t是：去除病原、促進(jìn)痰液排除、控制感染，必要時(shí)手術(shù)切除。治療。二、保持呼吸道通暢，積極排除痰液。（一）祛痰劑常用有氨溴索，N（二）支氣管舒張劑（三）體位引流其作用有時(shí)比抗生素2～315～30（四）纖維支氣管鏡吸引痰液如體位引流30～50m12～3用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。支氣管擴(kuò)張癥感染病原菌種類較多，易出現(xiàn)混合性感染。感染就常涉及球菌桿菌及厭氧菌。銅綠假單胞菌亦成為重要病原體之一，β-內(nèi)酰胺類抗生素常為首選抗生素。可行手術(shù)切除。五、大咯血的處理（一）對癥處理應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。（二）止血藥：氨甲環(huán)酸、血凝酶、垂體后葉素：6U+20～30ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后12～204U+5500ml點(diǎn)滴維持治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊?第六章慢性肺源性心臟病【臨床表現(xiàn)】（一）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等疾病的病史。（二）肺、心功能代償期①主要是原發(fā)?。ㄈ缏?，慢阻肺）的癥狀及體征。②具有肺動(dòng)脈高壓和域右心肥大體征。（三）肺/心功能失代償期①具有以上表現(xiàn)。②可有下呼吸道感染，Ⅱ型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可見急性肺水腫或全心衰竭）的癥狀和體征。（四休克、多臟器功能損害衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥?！倔w格檢查】（二）肺、心功能代償期：可有不同程度的發(fā)紺。肺氣腫的體征。三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動(dòng)向劍突下移位。頸靜脈充盈。（三）/【輔助檢查】（一） X線診斷標(biāo)準(zhǔn)1．右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：①右肺下動(dòng)脈干橫>15mm；2mm2>3mm。3≥7mm。5．右心室增大（結(jié)合不同體位判斷。（二）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1。②V1R／S≥1，③重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R≤aVR導(dǎo)聯(lián)RS或RQ1V1一V4呈Qs，Qrqr（除外心梗RV1SV＞105mv。⑦肺性Pa.P0.22mbP0.2mV且P80cP＞1／2R。⑧可有肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。⑨右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性或不完全性）（三）超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)右室流出道內(nèi)徑≥30mm。右室內(nèi)徑≥20mm。右室前壁厚度≥5mm左/。右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，。/。出現(xiàn)收縮中期關(guān)閉征?！驹\斷要點(diǎn)】病史等病史?？人?、咳痰、進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。/肺動(dòng)脈高壓的體征。作超聲心電圖以增加診斷可靠性。急性加重期可有發(fā)熱、白胞和/可獲得有價(jià)值的病原。1-3X基本即可作出診斷?！局委熢瓌t】質(zhì)量。一、急性加重期的治療（一） 合理使用抗生素徹底控制支氣管肺部感染是能否成功治療代償肺心病的前提。（二） 暢通呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留是治療肺心病呼吸衰竭關(guān)鍵。（三） 持續(xù)低流量吸氧，鼻導(dǎo)管法1～2L／min。（四） 舒張氣管：支氣管擴(kuò)張劑，短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2（五） 糾正心力衰竭。（六） 積極防治水電解質(zhì)酸堿失衡肺性腦病心律失常上消化道血、肝／腎損害、休克等并發(fā)癥十分重要。（七） 補(bǔ)充足夠的熱量。二.緩解期的治療:教育和管理。戒煙或避免被動(dòng)吸煙。家庭氧療。支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。祛痰藥?？寡趸瘎?。營養(yǎng)支持。疫苗。免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。中藥扶正或辨證施治。第七章呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。（二）缺O(jiān)2和CO2呼吸困難：氣促常是主要的癥狀，②紫紺O2精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯(cuò)CO2血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：O2CO2。嚴(yán)重缺氧和酸中毒會(huì)引起心肌損害、血壓下降、心律失常、心臟停搏PH<6.還可致尿少，腎功能不全等。【診斷依據(jù)】（一） 根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史及誘因。（二）有缺O(jiān)2（或）CO2（三）PaO2＜8kPa，可伴或不伴海平面呼吸空氣時(shí)發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。分型Ⅰ型：缺氧而無CO2（PaO2＜8kPa，PaCO2Ⅱ型：缺O(jiān)2CO2（PaO2＜8kPa，PaCO2＞6．67kPa）?！局委煛恳弧⒃瓌t（一）（二）CO2（三）O2（四）保護(hù)器官功能，防治合并癥（五））））（九）營養(yǎng)支持。二、處理（一）保持通暢的氣道1．清除痰液：鼓勵(lì)患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)口腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治嘔吐和返流等。2．祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。3．支氣管舒張劑：霧化吸人β2—受體激動(dòng)劑（）和選擇性M）4.于嚴(yán)重排痰障礙者，宜同時(shí)做深部痰培養(yǎng)。5．建立人工氣道：如經(jīng)上述處理無效，病情危重者，應(yīng)予氣管插管或切開。（二）1PaO28kPaSaO290％2．Ⅰ型呼衰的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧（35，使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90％以上。（三）CO21的前提下應(yīng)用，常用的呼吸興奮劑尼可剎米。2．機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是搶救（四部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。（五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。（六化道出血，休克，無尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。第八章急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征【臨床表現(xiàn)】除有原發(fā)疾病相應(yīng)的癥狀及體征外尚有以下臨床表現(xiàn)。（一）具有ARDS的高危因素。（二）進(jìn)行性呼吸頻數(shù)和或呼吸窘迫。（三）咳嗽咳痰，可有小量咯血。（四）煩躁、神志恍惚或淡漠?！倔w格檢查】（一）發(fā)紺。（二）肺濕羅音，或?qū)嵶凅w征。出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)肋間及鎖骨上窩下陷。（三）100/分?！据o助檢查】X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺部出現(xiàn)斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實(shí)變?？梢娭夤艹錃庀??！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）具有發(fā)病的高危因素。（二）急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫（三）難以糾正的低氧血癥；PaO2/FiO2≥200≤300mmHg則稱為急性肺損ALARDS:PaO2/FiO200mmH（267kPPEFP高低（四）正位胸片可顯示雙肺浸潤影。（五）臨床排除左心衰或肺毛細(xì)血管楔壓PCWP）18mmH（．4kP凡符合以上五項(xiàng)可診斷ARDS?！局委煛恳弧⒅委熢l(fā)病。（一或氧飽和度大于90％，在患者開始恢復(fù)時(shí)，在保證氧合的情況下，吸人氧濃0.6（二）0．5通氣往往不可避免。在ARDS1·無創(chuàng)人工通氣：早期可試用無創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通氣CPA）和雙相正壓通氣BiPA，CPAP盡可能小于20cmH2BiPAPIPAP10～30cmH2OEPAP4～10cmH20。2·傳統(tǒng)人工通氣：采用經(jīng)口，經(jīng)鼻插管或氣管切開的途徑進(jìn)行人工通氣?？筛鶕?jù)情況采用不同的通氣模式。常規(guī)加用呼氣末正壓..三、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。四、綜合的治療（一）嚴(yán)格控制液體量平衡：控制輸入液體的量，降低肺毛細(xì)血管壓，根據(jù)尿量及患者情況酌情補(bǔ)充液體。（二）糖皮質(zhì)激素：危及生命時(shí)可短期應(yīng)用1-2天立即停藥。（三第九章 肺炎第一節(jié)社區(qū)獲得性肺炎【臨床表現(xiàn)】癥患者可有嗜睡、意識(shí)障礙、驚厥等。【體格檢查】1癥可出現(xiàn)感染性休克?！据o助檢查】（一）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。（二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷。（三）胸部XX【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一出現(xiàn)膿性痰。（二）發(fā)熱大于等于38℃。（三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性羅音。（四）WBC＞10．0xl09/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移。（五）胸片新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變。以上1、2、3，4任一種情況加上5可診斷為肺炎?！局委熢瓌t】一、及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療先經(jīng)驗(yàn)治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，2～3大后視病情，必要時(shí)改換抗生素，并依病原菌選藥。二、重視病情評估和病原學(xué)檢查三、初始治療要求覆蓋CAP四、輕中度CAP五、抗菌治療療程視病原體決定。六、支持治療。第二節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎【臨床表現(xiàn)】（一）急性起病為主，久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機(jī)，糖尿病患者、接受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎(chǔ)疾病，長期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。（二）肺炎的表現(xiàn)不典型，咳嗽咳痰為基本癥狀。（三）全身癥狀及肺外癥狀：發(fā)熱最常見。重癥患者可并發(fā)ALI/ARDS以及合并左心衰竭、肺栓塞等?！据o助檢查】（一）胸部X線：除病毒性（常無實(shí)質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤陰影。（二）/低倍視野，25/特殊菌除外液等培養(yǎng)可檢出病原菌。（三）白細(xì)胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽性?！驹\斷要點(diǎn)】（一）新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變。（二）發(fā)熱大于等于38℃。（三）近期出現(xiàn)的咳嗽咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)農(nóng)田，伴或不伴胸痛。（四）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性羅音。（五）WBC＞10．0xl09/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1+2-5中任何1條。【治療原則】（一） 及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。（二） 區(qū)別早發(fā)與晚發(fā)及有無MDR危險(xiǎn)因素正確選擇抗菌藥物。（三） 盡早將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為針對性治療。（四） 結(jié)合臨床正確評價(jià)呼吸道標(biāo)本所分離病原體的臨床意義。（五） 必須考慮患者免疫狀態(tài)。（六） 抗菌藥物的藥動(dòng)/藥效學(xué)原則選擇藥物及給藥方案。（七） 按照感染病原菌和治療反應(yīng)確定抗菌藥物治療的合理療程。第十章 肺膿腫【臨床表現(xiàn)】（一）起病急驟，畏寒，發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃～40℃。（二）咳出大量膿臭痰，此時(shí)體溫旋即下降。（三現(xiàn)肺部癥狀。（四【體格檢查】聽診呼吸音減低，有時(shí)可聞濕羅音，可有杵狀指（趾。【輔助檢查】（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加，可達(dá)20～30x109／L，中性粒細(xì)胞在80%～90％以上。（二X外周多發(fā)性散在小片狀炎癥陰影或邊緣整齊的球形病灶，其中可見膿腔及液平。（三）CT不規(guī)則，周圍有模糊炎性影。（四）病原學(xué)檢查：包括痰培養(yǎng)、涂片、血培養(yǎng)、支氣管鏡檢查等。【診斷要點(diǎn)】診斷?！局委熢瓌t】一、對于上呼吸道、口腔感染灶積極治療。二、抗生素治療8～12三、痰液引流四、支持療法，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血。五、手術(shù)治療慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)月，膿腔仍不縮小，可行手術(shù)治療。第十一章 肺結(jié)核【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；病灶急劇播散時(shí)可出現(xiàn)高熱。呼吸道癥狀：①咳嗽：多為干咳或少量粘液痰，病變范圍大或支氣管1/3胸時(shí)。結(jié)膜角膜炎，【體格檢查】【輔助檢查】（一XX洞壁一般比較光滑，液平少見或僅有沒液平。病程較長者纖維組織增生明顯，纖維收縮可致肺體積縮小、胸廓塌陷、氣管和縱隔向患側(cè)移位、肺門抬高、下野肺紋理呈垂柳狀等。（二）CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。（三）痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法。（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)：將PPD5IU（0．1ml）注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之48～72h9mm20mm應(yīng)。（五X行纖支鏡檢查，特別是需要與肺癌鑒別者?！驹\斷要點(diǎn)】肺結(jié)核的診斷應(yīng)包括幾個(gè)部分，即臨床類型，病變部位、痰菌檢查，活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。5按肺結(jié)核病變的活動(dòng)程度可將其分為三期：（一）進(jìn)展期應(yīng)具備下述一項(xiàng)：新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變；病變較前惡化、增多，新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。（二）好轉(zhuǎn)期具有以下一項(xiàng)為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收；空洞閉合或縮小；痰菌轉(zhuǎn)陰。（三）穩(wěn)定期病變無活動(dòng)性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少1）61【治療】一、化學(xué)藥物治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量?；煼桨敢话惆◤?qiáng)化期，一般2～3個(gè)月用較強(qiáng)的聯(lián)合用藥和鞏固期，較長時(shí)間（4-7個(gè)月）的維持用藥可減少復(fù)發(fā)。二常用化療藥物IsoniaziH：成人300md或48mg／kg.）頓服。（Rifanpi：成人劑量450600mg/d空腹服用，副反應(yīng)有消化道不適、肝功能損害，皮疹等，利福類衍生物如利福噴丁在人體內(nèi)半衰期長，可每周服兩次藥，療效與每日服用利福平相仿。（Strept0mycin，引：成人劑量吡嗪酰胺（PrazinamidZ：成人劑量1.52g/d，分23次口服，副反應(yīng)有肝臟損害，胃腸反應(yīng)。高尿酸血癥等。（Ethambutol：劑量1525mg／kg.d）大時(shí)可致球后視神經(jīng)炎，視力減退、視野縮小、色盲等。對氨基水楊酸鈉SodiumPara一aminosalicylatP8～12g/d2～3近年新的抗結(jié)核藥物有睦諾酮類抗菌藥以及固定劑量復(fù)合劑如力排肺疾、立克肺疾、結(jié)核清等。（三）化療方案初治病例常用方案：①2HRZS（E）／4HR。②2HRZS（E）／4H2R2。③2H2R2Z2S（）/4H2R2HSE）/10HP。偏長。初治涂陰，病變較輕的患者可采用較弱，較短的化療方案。（能結(jié)核菌仍對之敏感結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物。復(fù)治療程一般較長。二、手術(shù)治療（一）手術(shù)指征9～12性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。一側(cè)毀損肺，支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張或肺化膿癥。結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺。不能控制的大咯血。三、癥狀治療效抗結(jié)核藥物保護(hù)下早期應(yīng)用，療程l第十二章 特發(fā)性間質(zhì)性肺第一節(jié) 特發(fā)性肺纖維化【臨床表現(xiàn)】典型癥狀包括漸進(jìn)性呼吸困難，干咳，有些患者可出現(xiàn)胸痛、喘鳴、咯血和發(fā)熱，全身癥狀如疲倦、關(guān)節(jié)痛及體重下降等?！倔w格檢查】呼吸頻率增快，雙下肺吸氣捻發(fā)音（Velcro）或濕羅音，杵狀指（趾出現(xiàn)發(fā)紺，偶可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、肺心病和右心功能不全。【輔助檢查】（一的網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多伴肺容積縮小。病情進(jìn)展咳出現(xiàn)蜂窩肺。（二）一秒率（FEV1／FVC）出現(xiàn)高值，多數(shù)患者有明顯的彌散功能下降。（三）動(dòng)脈血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為呼吸性堿中毒，低氧血癥，肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大，多在運(yùn)動(dòng)中明顯。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】在尚未做外科肺活檢時(shí)，IPF仍不能確定情況下，如符合下列全部主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，可臨床診斷IPF。（一）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．除外已知的間質(zhì)性肺病職業(yè)環(huán)境和結(jié)締組織疾病所致的ILD。（或）胸部HRCT雙側(cè)肺底部網(wǎng)狀陰影，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，少伴有磨玻璃影。經(jīng)支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗無其他疾病的證據(jù)。（二）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：150起病隱匿或無法解釋的進(jìn)行性呼吸困難。3雙側(cè)肺底可聞及吸氣相爆裂音?！局委熢瓌t】IPFIPF一、藥物治療（一）法如下：糖皮質(zhì)激素，連續(xù)480.125mg/Kg0．25mg/Kg硫唑嘌呤2～3mg/Kg150mg／d7~1450mg，直至最大劑量。環(huán)磷酰胺2mg/Kg150mg／d25～50mg/d7～1425mg，直至最大劑量。（二）療程與療效判定13626物。若病情穩(wěn)定或改善，應(yīng)維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。312療；若病情穩(wěn)定或改善，應(yīng)維持原有治療。4、治療滿18個(gè)月以上的患者，繼續(xù)治療應(yīng)個(gè)體化。（三）可以試用的治療藥物：N-乙酰半胱氨酸、吡非尼酮。二、肺移植IPF止咳。少部分晚期可發(fā)展為肺心病，應(yīng)予相應(yīng)的治療。第二節(jié)其他亞型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎出可能性的臨床診斷。【治療原則】糖皮質(zhì)激素治療對多數(shù)病例有效。療程視療效而定。AIP治療數(shù)日。第十三章 結(jié)節(jié)病【臨床表現(xiàn)】呼吸道癥狀一般較輕，可有呼吸困難、干咳、胸痛，咳血少見。其他包括重要臟器的臨床表現(xiàn)：眼結(jié)節(jié)病可突發(fā)眼痛、羞光流淚、視物模糊。心臟可累及傳【體格檢查】常為孤立性偶為多發(fā)，可活動(dòng)，較韌，無痛。結(jié)節(jié)性紅斑常見，心臟受累可出現(xiàn)心律失常、傳導(dǎo)阻滯、還可有乳頭肌功能失調(diào)、心肌病，心包炎和心功能衰～部【輔助檢查】（一貧血罕見，血沉多增快。(二)血漿蛋白電泳球蛋白增高，以γ-球蛋白增高尤為明顯，轉(zhuǎn)氨酶增高，堿性磷酸酶增高。血鈣及尿鈣增加。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)通常為陰性或弱陽性。（四XCT（五能障礙，可伴有彌散量降低和氧合障礙，有一部分病人同時(shí)有氣道阻塞。（六【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影，必要時(shí)參考肺部CT（二）組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。（三）Kveim一Siltzbach實(shí)驗(yàn)陽性反應(yīng)。（四）血清ACE活性升高。（五）5單位結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陰性或弱陽性反應(yīng)。（六）高鈣血癥、鈣尿癥、堿性磷酸酶升高，血漿免疫球蛋白升高，支氣管灌洗液中T淋巴細(xì)胞及其亞群的檢查結(jié)果可作為診斷結(jié)節(jié)病的活動(dòng)性參考。有條件單位可作67Ga放射性核素掃描，以了解病變侵犯的程度和范圍。具有上述（一（二）或（一（三）者可診斷為結(jié)節(jié)病。第（四、（五（六）條為重要的參考指標(biāo)，注意綜合判斷，動(dòng)態(tài)觀察。【治療原則】一.基本原則：無活動(dòng)性結(jié)節(jié)病不必治療。Ⅰ期患者不急于用糖皮質(zhì)激素。有明顯臟器功能損害者應(yīng)選用糖皮質(zhì)激素治療。重要臟器（如腦、心、眼等）結(jié)節(jié)病要快治。二、糖皮質(zhì)激素治療30-40mg/d1mg/kg.d2-31-220mg/d1-25mg/d5-10mg／d，總1-2三、其他免疫抑制劑：羥氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤可酌情使用。第十四章 原發(fā)性支氣管肺癌【臨床表現(xiàn)】（一）阻塞性肺炎。（二）的癌性膿瘍。（三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀。呼吸困難、吞咽困難，聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征，橫隔升高，運(yùn)動(dòng)消失等。（四）肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指、分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育。分泌腎上腺皮質(zhì)樣激素物引起的癥狀、抗（五）骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。（六） 胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸水。【輔助檢查】（一）X線檢查（包括平片、體層攝片等）肺部發(fā)現(xiàn)圓形或類圓形陰影，局限性肺不張或胸腔積液。（二）痰或胸腔積液癌細(xì)胞陽性。（三（四）胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)局部陰影或肺不張，了解肺部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（五）經(jīng)皮肺穿刺活檢，局部淋巴結(jié)活檢，胸膜活檢，胸腔鏡活檢確定病變及病理類型。（六）剖胸活檢：（七）同位素全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移情況。（八）化驗(yàn)癌胚抗原CE，神經(jīng)無特異性烯酸化酶NS）等含量明顯增高?！驹\斷要點(diǎn)】一、病理學(xué)診斷：織學(xué)表現(xiàn)符合肺癌者。符合肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者，可以確立診斷。二、臨床診斷：符合下列各項(xiàng)之一者，可以確立臨床診斷。1.XCT物治療，臨床上無結(jié)核特征者?；蛟谄湎鄳?yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長性腫塊者。三、早期臨床診斷（一） 40歲以上，吸煙/年的患者，出現(xiàn)咳嗽、咯血。（二）原有慢性呼吸道疾患，咳嗽頻繁，咯血而無其他原因可解釋，且經(jīng)治療3～4周無效者。（三）反復(fù)同一部位發(fā)生肺炎，特別是段性肺炎。（四）有咳嗽癥狀伴局限性哮鳴音而治療后不消失者。（五）原因不明的肺膿腫，中毒癥狀不明顯而抗炎治療效果不佳者。（六）無中毒癥狀的胸腔積液呈進(jìn)行性增加者。（七）出現(xiàn)肺癌的肺外表現(xiàn)者。（八）原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者（結(jié)核并發(fā)疤痕癌以上為肺癌的可疑者，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以便早期診斷及治療。【治療原則】一、手術(shù)治療對較局限的病例，手術(shù)應(yīng)列為首選的治療方法。二、放射治療（一）適應(yīng)證①不宜手術(shù)治療的患者，病變比較局限。②配合手術(shù)治療：術(shù)前、木后及術(shù)中放療。③緩解壓迫癥狀，出血，減輕阻塞性肺炎和肺不張。④骨轉(zhuǎn)移局部止痛治療，⑤小細(xì)胞肺癌預(yù)防性全腦照射。（二、或血小板＜35xl012三、化學(xué)治療（一/和放療后的輔助治療，④某些特殊情況如上腔靜脈阻塞綜合征，腫瘤壓迫呼吸道，心包或胸腔積液。⑤小細(xì)胞未分化癌首選化療。（二WBC＜2.0～3．0Xl09。（三）肺癌化療的模式1案化療。4～61月內(nèi)開始。（起始化療（手術(shù)或放療）制可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。放化療并用：ADM、DDP、TAXOL、GEM灌注化療。（四）常用化療藥物及化療方案（CT（IFADE一AD、足葉乙甙VPl、順鉑DD、卡鉑CB、氨甲喋呤MT、長春花堿酰胺VD、長春花堿VL、絲裂霉素MM5一氟脲嘧啶（5-F、環(huán)已亞硝脲或甲基環(huán)已一亞硝脲CCNU或Me一2．肺癌化療有效的新藥物異環(huán)磷酰胺IF15g/m2/D1~D5吡喃阿霉素長春堿酰胺VD253mg/m2D1D8足葉乙甙VP1：異長春花堿NV：25mg/m，D1D8泰素（TAXOL）：泰素帝（TAXOTERE）：60mg/m2健擇（GEM）：800～1000mg/m2托泊替康15g3．常用化療方案EP（VP16+DDCE（CBP十VP1ACEADM+CTX+VP16CACTX+ADM+VCVIVP16十IFO+DD或DDP、COME（CTX+VCR+MTX、ICE（IFO+CBP＋VP16、Topotecan非小細(xì)胞肺癌：CAPCTX+ADM+DD、CAMPCTX+ADM+MTX+DDMFMMC+5一Fu+DDPMI（MMC+IFO+CBMVMMC+VDS+DDMVMMC+VDS+CBTaxol+CBPGEM+CBPDDPNVB+CBPDDPIVP（IFO+VDS+DDP）四、并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療：減輕癥狀，提高生命治療和延長生存期。如惡性胸腔積液可胸穿抽液注入化療藥物、免疫功能調(diào)節(jié)藥物或胸腔封閉治療。骨轉(zhuǎn)移可選擇唑來磷酸靜滴。第十五章 胸腔積液第一節(jié) 腫瘤性胸腔積液【臨床表現(xiàn)】（一）年齡多在40歲以上。（二）癥狀發(fā)生的頻度依次為氣促、消瘦，胸痛，乏力和納差，體重降低，多無發(fā)熱。（三）胸痛多持續(xù)性，胸水增多胸痛不見減輕反而加重。（四抗結(jié)核治療無效。（五）中等及大量積液體征和原發(fā)腫瘤體征及轉(zhuǎn)移性體征?！据o助檢查】胸水，胸膜或原發(fā)腫瘤的細(xì)胞或組織病理學(xué)，是確診的主要依據(jù)。（一）胸水細(xì)胞學(xué)檢查陽性率62%-90%。（二）胸膜活檢陽性率在40%～75%之間，多次多部位活檢可提高陽性率。（三）淋已結(jié)活檢:鎖骨上。腋窩，前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞。（四引起，故陽性率不高。（五）胸腔鏡可直接鏡下清楚觀察病變部位、范圍、形態(tài)，活檢取材滿意。必要時(shí)可同時(shí)做肺活檢，陽性率可達(dá)70％。（六）開胸活檢對疑難病例可作為最后確診手段。（七）全身骨掃錨發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)局部可見濃集，有助腫瘤病變的診斷。（八X（九）CT還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤?！局委煛浚ㄒ唬┌Y狀治療胸痛者應(yīng)用足量止痛劑，呼吸困難者可吸氧。（二）胸腔穿刺抽液或肋間插管引流。（三）化學(xué)性胸膜固定術(shù)：順鉑溶于生理鹽水后胸腔內(nèi)注入。（四）全身化療。（五）縱隔放療。第二節(jié) 結(jié)核性胸膜炎【臨床表現(xiàn)】一、干性胸膜炎：胸痛，為劇烈針刺痛，深吸氣及咳嗽明顯，少數(shù)可有發(fā)熱、干咳及結(jié)核中毒癥狀。二、滲出性胸膜炎：（一）急性起病，結(jié)核全身中毒癥狀，如發(fā)熱、畏寒、出汗，乏力，納差、盜汗等。（二）胸痛。（三）咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性干咳。（四）呼吸困難。胸痛常于積液增多后緩解，而呼吸困難則隨著胸積液的增多而加重?！倔w格檢查】早期可聞胸膜摩擦音，積液增多時(shí)呈胸腔積液體征。【輔助檢查】（一）病初外周血白細(xì)胞總數(shù)可增高，紅細(xì)胞沉降率加快。（二）積液為滲出液，蛋白質(zhì)≥30g／L，如＞50g則更支持診斷。（三80％。（四）胸膜活檢陰性者可用胸腔鏡直視下胸膜活檢，陽性率更高。（五）X線僅可證實(shí)有無胸積液及肺內(nèi)有無病變?！驹\斷要點(diǎn)】X膜活檢和細(xì)菌性檢查可確定病因診斷?！局委煛恐委熢瓌t為合理有效的化療，積極抽液，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（一）一般治療可臥床休息或適當(dāng)起床活動(dòng)。加強(qiáng)營養(yǎng)。（二）2～3700m11000mL。（三IN、利福平RF、吡嗪酰胺PZ、乙胺丁醇EMB）或鏈霉素SM）129（四30-40mg／d3-4減少或中毒癥狀減輕時(shí)逐漸減量至停用，一般4～6周停藥。（五胸經(jīng)內(nèi)科積極治療經(jīng)久不愈者或合并支氣管胸膜瘺應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。第三節(jié) 急性膿胸【診斷要點(diǎn)】一、臨床表現(xiàn)（一）有肺部、鄰近器官感染或手術(shù)史。（二）突然寒戰(zhàn)，高熱，劇烈胸痛、呼吸困難和中毒癥狀，部分患者可發(fā)生休克。（三）患側(cè)胸腔積液的體征。二、檢查（一）胸液外觀呈膿性、稠厚。（二）胸積液涂片革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)