國家《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》試行

安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）(一)疼痛。?治療原則?根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項(xiàng)5）阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的中、重度癌痛治療鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑護(hù)理要點(diǎn)?(1)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。?(2)給予患者安靜、舒適環(huán)境。?良反應(yīng)。?有針對(duì)性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述疼痛，注意事項(xiàng)?（二）呼吸困難。?評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）治療原則?但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中護(hù)理要點(diǎn)?每日攝入適度的熱量，根據(jù)營養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護(hù)理。?保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。?(5(6)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。?(7)指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)。?注意事項(xiàng)????（三）咳嗽、咳痰。?1.評(píng)估和觀察?2.治療原則?尋找咳嗽的病因并進(jìn)行治療，如激素及支氣管擴(kuò)張劑治療哮喘，(4護(hù)理要點(diǎn)?(1)提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。?(2)保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。?(6注意事項(xiàng)?(四）咯血。?(3治療原則?護(hù)理要點(diǎn)?(3)吸氧。?(4)觀察、記錄咯血量和性狀。?(5)床旁備好吸引器等。?(6)保持排便通暢，避免用力。?4.注意事項(xiàng)?想準(zhǔn)備。?（五）惡心、嘔吐。?1.評(píng)估和觀察?(3(4)注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。?2.治療原則?尋找引發(fā)癥狀的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等，有針對(duì)性的治療。?3.護(hù)理要點(diǎn)?(1)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血。?(2)清理嘔吐物，更換清潔床單。?4.注意事項(xiàng)?（六）嘔血、便血。?1.評(píng)估和觀察?評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。?

2.治療原則?尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)，避免誤吸、窒息。?(33.護(hù)理要點(diǎn)?(110°～15(2(3)監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。?(4)判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫。?4.注意事項(xiàng)?（七）?2.治療原則?3.護(hù)理要點(diǎn)?(3(4)做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。?4.注意事項(xiàng)?非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導(dǎo)患者、家屬及照護(hù)者觀察反饋。?

（八）水腫。?(1)評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。?(2)觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等。?(3)了解相關(guān)檢查結(jié)果。?治療原則?3.護(hù)理要點(diǎn)?(1)輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。?(2)監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄每日液體出入量。?(54.注意事項(xiàng)?(1)對(duì)患者、照護(hù)者進(jìn)行飲食、活動(dòng)指導(dǎo)。?(2)準(zhǔn)確記錄入量、尿量。?(3)注意皮膚護(hù)理。?（九）(1)評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。?(2)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。?(3)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。?2.治療原則?護(hù)理要點(diǎn)?(1)監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。?(2)臥床休息。?30(6注意事項(xiàng)?/（十）厭食/惡病質(zhì)。?1.評(píng)估和觀察?(3(4)評(píng)估有無影響患者進(jìn)食的藥物及環(huán)境因素。?2.治療原則?3.操作要點(diǎn)?少量多餐，在患者需要時(shí)提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。?

(44.注意事項(xiàng)?必要時(shí)考慮腸外營養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食過渡。注意食物的搭配與口感。?（十一）口干。?(1)評(píng)估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感。?(2)評(píng)估患者有無咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無味覺改變。?(3)評(píng)估有無引起患者口干的藥物及治療因素。?治療原則?(1)調(diào)整居住環(huán)境。?(2)口腔局部治療。?(3)藥物改善癥狀。?3.護(hù)理要點(diǎn)?(1)飲食方面鼓勵(lì)患者少量多次飲水。?(2)增加病房中空氣的濕度。?4.注意事項(xiàng)?吸情況。?（十二）睡眠/覺醒障礙（失眠）。?1.評(píng)估和觀察?(1)評(píng)估患者性別、年齡、既往失眠史。?(2)評(píng)估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。?(3)評(píng)估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式。?(4)有無譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。?治療原則?護(hù)理要點(diǎn)?(3)采取促進(jìn)患者睡眠的措施，如：增加日間活動(dòng)、聽音樂、按摩雙手或足部。?(4)定期進(jìn)行失眠癥防治的健康教育。?4.注意事項(xiàng)?副作用。?（十三）譫妄。?1.評(píng)估和觀察?2.治療原則?3.護(hù)理要點(diǎn)?保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨(dú)的房間，降低說話的懼。?

安撫患者，對(duì)患者的訴說作出反應(yīng)，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，減少恐注意事項(xiàng)?在誘因病因無法去除的情況下，應(yīng)與家屬及照護(hù)者溝通譫妄發(fā)作的反復(fù)性和持續(xù)性，爭取理解、配合,保護(hù)患者避免外傷。?(2)約束保護(hù)的基礎(chǔ)上可予以藥物干預(yù)。?二、舒適照護(hù)?（一）病室環(huán)境管理。?(1)評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。?(2)評(píng)估病室的安全保障設(shè)施。?操作要點(diǎn)?(4指導(dǎo)要點(diǎn)?(1)告知患者及家屬遵守病室管理制度。???(2)指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。?注意事項(xiàng)?(1)病室布局合理，溫馨。?(2)通風(fēng)時(shí)注意保暖。?(3)工作人員應(yīng)做到說話語氣溫和、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。?（二）床單位管理。?1.評(píng)估和觀察?(1(2(1(7(10指導(dǎo)要點(diǎn)?(1)告知患者床單位管理的目的及配合方法。?(2)指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。?4.注意事項(xiàng)?（三）口腔護(hù)理。?操作要點(diǎn)?(3膜異常。?(7指導(dǎo)要點(diǎn)?(1)告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。?(2)指導(dǎo)患者正確的漱口方法。?注意事項(xiàng)?(4（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理。?(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。?(2)評(píng)估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風(fēng)險(xiǎn)。?操作要點(diǎn)?病情允許，協(xié)助患者取半臥位，避免搬動(dòng)患者或可能引起誤吸的操作。?輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如有異常及時(shí)報(bào)告。?30(53.指導(dǎo)要點(diǎn)?4.注意事項(xiàng)?冰箱冷藏，24長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或按照說明書）30(5（五）腸外營養(yǎng)的護(hù)理。?1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)?(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)、合作程度、營養(yǎng)狀況。?(2)評(píng)估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。?2.操作要點(diǎn)?(33.指導(dǎo)要點(diǎn)?4.注意事項(xiàng)?24(4（六）靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（PICC/CVC）。?1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)?(3)PICC操作要點(diǎn)?(1穿刺點(diǎn)為中心擦拭至少2遍，消毒面積應(yīng)大于敷料面積。?沖、封管遵循A-C-L271指導(dǎo)要點(diǎn)?4.注意事項(xiàng)?1071經(jīng)輸液接頭進(jìn)行輸液或給藥前，應(yīng)使用消毒劑用力擦拭接頭至少15受力。?

（七）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。?1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)?評(píng)估患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、心理狀況、自理能力、合作程度及耐2.操作要點(diǎn)?1—2部皮膚。?及時(shí)傾倒尿液，觀察尿液的顏色、性狀、量等并記錄，遵醫(yī)囑送檢。?

(73.指導(dǎo)要點(diǎn)?(1(2(3)告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。?4.注意事項(xiàng)?注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。?（八）會(huì)陰護(hù)理。?1.評(píng)估和觀察?(1)了解患者的病情、意識(shí)、配合程度，有無失禁及留置導(dǎo)尿管。?(2)評(píng)估病室溫度及遮蔽程度。?(3)評(píng)估患者會(huì)陰清潔程度，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。?2.操作要點(diǎn)?(1)向患者解釋會(huì)陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。?(2)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。?3.指導(dǎo)要點(diǎn)?4.注意事項(xiàng)?(3(4)避免牽拉引流管、尿管。?（九）協(xié)助沐浴和床上擦浴。?1.評(píng)估和觀察?(1)評(píng)估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。?(2)評(píng)估病室或浴室環(huán)境。?(3)評(píng)估患者皮膚狀況。?2.操作要點(diǎn)?(1)協(xié)助沐浴。?(23.指導(dǎo)要點(diǎn)?室門。?眼。?

告知患者及照護(hù)者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴4.注意事項(xiàng)?(1)浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。?(2)床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。?（十）床上洗頭。?1.評(píng)估和觀察?(1)評(píng)估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。?(2)評(píng)估操作環(huán)境。?(3)觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。?2.操作要點(diǎn)?(43.指導(dǎo)要點(diǎn)?(14.注意事項(xiàng)?(1(3)應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用說明書或指導(dǎo)手冊(cè)操作。?（十一）協(xié)助進(jìn)食和飲水。?1.評(píng)估和觀察?2.操作要點(diǎn)?(4(5)需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、食物含水量和飲水量等。?4.注意事項(xiàng)?(1)特殊飲食的患者，應(yīng)制定相應(yīng)的食譜。?(2)與患者及照護(hù)者溝通，給予飲食指導(dǎo)。?(3)患者進(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。?（十二）排尿異常的護(hù)理。?1.評(píng)估和觀察?藥情況。?2.操作要點(diǎn)?(1)尿量異常的護(hù)理。?24(2(3)尿潴留的護(hù)理。?指導(dǎo)要點(diǎn)?(1)告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。?(2)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。?注意事項(xiàng)?(1)留置尿管期間，注意尿道口清潔。?(2)尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。?（十三）排便異常的護(hù)理。?1.評(píng)估和觀察?2.操作要點(diǎn)?(1)便秘的護(hù)理。?(2??(3)大便失禁的護(hù)理。?3.指導(dǎo)要點(diǎn)?4.注意事項(xiàng)?(1)大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察并護(hù)理肛周皮膚情況。?(2)腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。?（十四）臥位護(hù)理。?1.評(píng)估和觀察?(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。?(2)了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。?(3)評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣。?2.操作要點(diǎn)?(1)平臥位。?(230°～60(3指導(dǎo)要點(diǎn)?注意事項(xiàng)?(1)注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。?(2)注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。?(3)注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床擋或約束帶。?（十五）體位轉(zhuǎn)換。?1.評(píng)估和觀察?(1)評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。?(2)評(píng)估患者體位是否舒適。?(3)翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。?2.操作要點(diǎn)?軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過60°，指導(dǎo)要點(diǎn)?(1)告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及配合方法。?(2)告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。?注意事項(xiàng)?（十六）輪椅與平車使用。?1.評(píng)估和觀察?(2(1)輪椅。?位;③從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪身，坐在座便器上;④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。平車。?12～34適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮觥?指導(dǎo)要點(diǎn)?(1)告知患者在使用輪椅或平車時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。?(2)告知患者感覺不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。?注意事項(xiàng)?(3三、心理支持和人文關(guān)懷?（一）心理社會(huì)評(píng)估。?1.評(píng)估和觀察?2.操作要點(diǎn)?3.注意事項(xiàng)?(4(5)用通俗易懂的語言解釋與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞。?（二）醫(yī)患溝通。?1.評(píng)估和觀察?2.操作要點(diǎn)?3.注意事項(xiàng)?（三）幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)。?殺傾向。?操作要點(diǎn)?恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧表達(dá)對(duì)患者的理解和關(guān)懷（觸摸等）指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)減輕焦慮，如深呼吸、放松訓(xùn)練、聽音樂等。?

3.注意事項(xiàng)?(1)提供安寧、隱私的環(huán)境，減少外界對(duì)情緒的影響。?(2)尊重患者的權(quán)利，維護(hù)其尊嚴(yán)。?(3)正確識(shí)別患者的焦慮、抑郁、恐懼和憤怒的情緒，幫助其有效應(yīng)對(duì)。?

（四）尊重患者權(quán)利。?(1(2操作要點(diǎn)?為患者提供醫(yī)療護(hù)理信息，包括治療護(hù)理計(jì)劃，允許患者及其家屬參與醫(yī)療護(hù)理決策、醫(yī)療護(hù)理過程。?(3)尊重患者的價(jià)值觀與信仰。?(4)診療過程中保護(hù)患者隱私。?3.注意事項(xiàng)?（五）社會(huì)支持系統(tǒng)。?1.