乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表

乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表設(shè)備名稱_________________________醫(yī)療機構(gòu)名稱_________所在設(shè)區(qū)市填報日期_______河北省衛(wèi)生廳制諸填柏表銹說誦明舌1.礦凡申下請裝破備播乙急類大發(fā)型醫(yī)耕用設(shè)窗備的梅醫(yī)療租機構(gòu)敵，均屑應(yīng)如率實填獄報本待表，為不得蛋空欄仆。帳2.炕“戲日均驗門急滔診人莫次陜”僵和男“極年手佩術(shù)人鴉次膠”衣均為較申請票時的姻上一綢年度詳數(shù)據(jù)眉。昆3.歡“況主要縣性能辟和用浩途紀(jì)”笛應(yīng)詳見細(xì)反駐映該屢設(shè)備傍可應(yīng)咱用于壁哪些醋臨床隨學(xué)科餡、具醒體效壺用。岸4.加“笨資金哨來源萬”勒系指恥購置熱資金代的來曉源渠魚道。鄰如果積資金洽來源死為多蛾方，按請分往別注兩明各級種來必源所蘋占比靜例。料5.自“村操作悶人員奔資質(zhì)漢情況很”征系指復(fù)在執(zhí)提業(yè)注臨冊機顆構(gòu)為重申請強醫(yī)療星機構(gòu)臭的工板作人瘋員情駁況，幣不含亭院外枕、外日聘專棚家。冠6.掌本表燥一式階三傾至四撈份，淺由醫(yī)禁療機塑構(gòu)、傘設(shè)區(qū)抵市（懂縣）噴衛(wèi)生唐局晃、猶省姥衛(wèi)生撥廳各卡存孕一份臺。尾一、甲基本左情況案醫(yī)療表機構(gòu)次全稱需法人跨代表假姓名爽聯(lián)系裝人齒醫(yī)療噸機構(gòu)肚等級府聯(lián)系盟騰詳細(xì)夫地址介編制挺床位樹數(shù)藍(lán)衛(wèi)生拘技術(shù)項人員猾數(shù)丸日均寒門急眾診人切次續(xù)年手壽術(shù)人肅次堂二、富申請組配置霜設(shè)備夢情況聽設(shè)備蕩名稱炎（包役括英亡文）辮主要袋性能布和用柔途銳（可夸另附混頁祝）舊主要朱輔助獵設(shè)備郵名稱下及數(shù)驕量贊資金涼來源榆三、鑼操作秋人員間資質(zhì)拖情況侮姓名候性別換教育漂程度伯職稱止資格磁名稱捕證書營編號購四、余可行資性研莊究（挖另附剖）弦五、貼醫(yī)療輸機構(gòu)圓簽章沙負(fù)責(zé)怖人朝簽榮名孔舉貪瘋摩在彩奸并澡存堆六菌單位買公睜章溫盜床赴告盞銹寬莊世遇巷佳飲辯羅年受膠狡月傷發(fā)閃猾日主六、敞縣級鼻衛(wèi)生能行政珍部門遵意見弄負(fù)責(zé)巷人簽企名捷具蜘買倘懼文宮剃丘哨眠婦相單猴位公截章形臨柴翻祖嶺裁你辱常灣盒團谷年付山燕月叛毀吧罪日羽七、木設(shè)區(qū)凍市衛(wèi)捎生局哲意見練暢件負(fù)責(zé)到人簽啦名銷嫩林狹農(nóng)貼層五踏抗核貴逃謀單秩位公墻章濁悅菌仆大卻抬慰洞明盈轉(zhuǎn)應(yīng)拘蒙蹄年純狼糖月埋基銳結(jié)日合附件寧2險乙?guī)涱惔筇嵝歪t(yī)造用設(shè)冊備配爹置可迅行性毯研究禮報告森一、軍申請李配置管的必鬧要性萄和依雹據(jù)太（一匹）盾醫(yī)療羞機構(gòu)忠基本庭情況潮分析撐（包及括醫(yī)閃療機季構(gòu)地呈理位叫置、領(lǐng)性質(zhì)洋、規(guī)務(wù)模、哀經(jīng)營監(jiān)狀況監(jiān)和財團務(wù)狀飄況、戚學(xué)科約建設(shè)盟規(guī)劃非等）允（二展）爭當(dāng)?shù)匚t(yī)療瞇服務(wù)刷需求弱分析佛（包辯括醫(yī)周療機辱構(gòu)所侮在地縱經(jīng)濟鐮社會幣發(fā)展平狀況嚼、人尼群健柴康狀技況和黎疾病攻譜、泄人群枕對該磁設(shè)備唐的醫(yī)寶療服限務(wù)需茅求、虹預(yù)測咸社會約、經(jīng)遲濟效喜益情腹況）維二、忍申請乞設(shè)備貓的技罷術(shù)發(fā)綿展前帶景（暈技術(shù)談的先即進性戲、可健靠性訂、質(zhì)飽量安診全性貨）古三、修申請可設(shè)備秘對醫(yī)喂療機欄構(gòu)臨滿床、鞠科研暴工作劍的作派用喬四、康申請偽設(shè)備退預(yù)期旗使用覆情況謀分析概五、爺人員宵資質(zhì)購情況秀（擬吩配置棍科室蠻的主月要臨蛇床和擁技術(shù)添人員睬情況佩、學(xué)憶科隊紅伍建聚設(shè)等桃）輸六、曬項目滾投資袖分析繡（項扁目總厭投資擴、資繳金來董源和段籌措榴方式份等培。墳）團七、仍社會羞效益收與經(jīng)粘濟效吼益分術(shù)析（孟社會衫效益調(diào)初評警：包月括學(xué)熊科建教設(shè)、款診斷茂/搶服救/等治療困等臨沃床效廈果、寄病人惕住院換日、時病人田來源再分析螞；經(jīng)壘濟效飾益評屆價等哲）蔽附件芬3臂乙添類大似型醫(yī)核用設(shè)拴備配成置癢（更萌新）蘭申請融受理濕通知娘書泡有蹄謊晉艇潤折滔妻傳押跳編號桶：饅市反衛(wèi)生雨局嗓：槽現(xiàn)已滅收到芳你局寶為凝申請捉配置使（更結(jié)新）賊的材躍料。師經(jīng)核譯驗，仆申請詳材料佩：侄（經(jīng)1.娘齊全追；2淚.唉不齊鏈全）棄請懂于魔月歸日前叢補正斥以下捏材料膊：）螺本次預(yù)專家班評留審定才于裳年俊月進岡行，戚具體即時間吼和地負(fù)點另折行通騙知。役請組然織有絲關(guān)醫(yī)粒療機畫構(gòu)認(rèn)陸真準(zhǔn)垃備評練審材列料，查按時流參加刻現(xiàn)場噴評審擺。滔特此蝦告知應(yīng)。約河北勺省衛(wèi)句生廳敞規(guī)劃但財務(wù)房處氏年下恒月父寇日杰附件傲4省乙類脂大型步醫(yī)用鎮(zhèn)設(shè)備爐信息食登記噸表坦序號洪設(shè)區(qū)攝市肯醫(yī)療市機構(gòu)忌名稱打地鋪址誓衛(wèi)生瞞技術(shù)倆人員辣數(shù)血床位激數(shù)謠年門壽急診鏡量注所有邀制形震式擴醫(yī)療質(zhì)機構(gòu)游等級透醫(yī)療責(zé)機構(gòu)喬性質(zhì)駱設(shè)備坑名稱殺設(shè)備妄型號狗生產(chǎn)王廠家滲購置削金額宮(盾萬元理)藥資金從來源脫出廠小時間京配置謹(jǐn)時間欠設(shè)備夠性質(zhì)樸1溫2旨3肝4尾5上填表繞人：漿填表拋日期位：僑蓋象察章：權(quán)填表貼說明蹈：躬1.蝦序號杏：請駱以昨申報搭單位矮為單吳位。鐵2.錫醫(yī)療牢機構(gòu)公名稱葵：請江按《它醫(yī)療店機構(gòu)壁執(zhí)業(yè)饅許可掩證》燕登記修的名跌稱規(guī)柏范填很寫。槽3.叮衛(wèi)生眼技術(shù)蛛人員鄰數(shù)：直包括蝴執(zhí)業(yè)匙（助恒理）牢醫(yī)師勝、注續(xù)冊護裕士、替藥劑晝?nèi)藛T味、檢糧驗和鋼影像帳人員翁等衛(wèi)井生專峽業(yè)人路員。潮不包丑括從版事管添理工鴨作的雷衛(wèi)生欄技術(shù)機人員尸。孫4.叢床位炸數(shù)：粗請按兄當(dāng)?shù)乩K衛(wèi)生無行政特部門摟核準(zhǔn)駐的編要制床伍位數(shù)工。氣5.迷年門順急診陜量：宋以上傾年度師年底果為準(zhǔn)璃?；?.量所有身制形估式：匯分為瀉全民剖、集血體、裳民營溉、外食資4疏類。屈7.株醫(yī)院庫等級脈：醫(yī)濤療機講構(gòu)如恩參加掌了醫(yī)刺院等階級評磨審，王請注隨明醫(yī)才院等前級，漁如三托級甲為等、輝三級覽乙等習(xí)。惜8.蕩醫(yī)療孝機構(gòu)氣性質(zhì)佳：分莫為綜疾合醫(yī)逆院、然中醫(yī)序醫(yī)院差、中劈西醫(yī)描結(jié)合兆醫(yī)院耗、民到族醫(yī)愁院、腥?？迫葆t(yī)院靈、婦近幼保咱健機糖構(gòu)、虜療養(yǎng)舍院，指鄉(xiāng)鎮(zhèn)肆衛(wèi)生柴院、霉門診紙和其僵他。源9.甜設(shè)備恢名稱散：請遞按設(shè)團備規(guī)尿范中肚文名查稱填愉寫，伏不得訂以英司文縮技寫代擦替。彩10灣.購孩置金生額：這以發(fā)麻票記首錄為百準(zhǔn)，棗以萬龍元人狂民幣蝶為單孤位，賤如果捷設(shè)備濾為捐秩贈、緊租賃畫或合嘆作經(jīng)窩營，悠該項粱不填球。濾11賄.資犯金來六源：歪分為刺（1拜）完廉全財垃政撥價款；逮（2開）部賊分財佳政撥孝款；乘（3陰）自慶有資五金；裂（4扮）貸赴款；糖（5苦）捐蹦贈；功（6芒）國稅外貸駐款；鋪（7員）租哀賃；黑（8劫）合魔作經(jīng)俗營；怖（9陵）其侄他等撫八種慮形式肢。如沿果資釣金來質(zhì)源為拐多方背，請?zhí)弦哉贾壤沧畲笪值膩砺稍礊榕瘻?zhǔn)填脾寫，所并注煌明具討體比獨例。肺12公.出披廠時閘間：攪指具管體生舍產(chǎn)時嘩間，我到暢月馬即可丟。緒13森.配候置時愛間：序請按喘到貨冒時間導(dǎo)填寫米，到鋒月合即可摩。符14蠟.設(shè)冤備性喜質(zhì)：示指醫(yī)憲療機側(cè)構(gòu)配材置時演，設(shè)圓備為棚新設(shè)拆備或惱二手品設(shè)備生。昂乙類欺大型躍醫(yī)用營設(shè)備紀(jì)配置慮許可宏證審克批表掩證號彩：擊配置隔機構(gòu)輝機構(gòu)晴性質(zhì)而詳細(xì)劫地址豈流設(shè)備起名稱膏規(guī)格幕型號述生產(chǎn)玩廠家逝購置非金額絮資金厭來源恰出廠邊日期俘配置鈔日期扯設(shè)備強性質(zhì)拍申報討單位太意見趴負(fù)責(zé)俊人：閑左鞏弄毀森（公浪章）瓦年繪月襪微日配市衛(wèi)渴生局軟意見曲經(jīng)辦武人：候嫩將犁殖話撥（公裙章）虧年渴月糧偵日塔承辦瑞意見謹(jǐn)經(jīng)辦接人：牙蒙盜挪授年牧月蝦日渡復(fù)核暖意見殃經(jīng)辦培人：簡土嘉涉字年叮月沃日抹審批鈴意見畢審批錢人：星調(diào)脹副邀腿年役月寒日返說明乒：麗1、洗證號狂由審拉批機社關(guān)編耽號。紋2、文機構(gòu)丘性質(zhì)學(xué)：分匹為綜贏合、捎中醫(yī)隨、中角西醫(yī)彎結(jié)合手、民頭族、弦專科夕、婦筋幼保服健、最療養(yǎng)繁院、唉鄉(xiāng)鎮(zhèn)窗衛(wèi)生虧院和全其他斃。標(biāo)3、咐資金躺來源區(qū)：分蜂為完搬全財穿政撥因款、式部分呈財政柜撥款鴿、自循籌（警包括涼國內(nèi)旅銀行倦貸款腐）、斑捐贈解、租妙賃、泳合作缺經(jīng)營探、其服他等笨八種謎形式石。如測果資爛金來肝源為氏多方精，請鳴以占喪比例翁最大資的來筑源為老準(zhǔn)。椒4、丈設(shè)備詳性質(zhì)張：指問醫(yī)療幣機構(gòu)亮配置趙時，很設(shè)備都為新丟設(shè)備箭或二嗓手設(shè)區(qū)備。分5、敬須附喘購置門合同凍、發(fā)題票、員驗收船檢測呼評審溉合格濾報告爛、國膚家頒沸發(fā)的犬生產(chǎn)銀或進技口注恨冊證態(tài)及批蹈復(fù)文嚼件論（均守為復(fù)誘印件延）。防附件邪6艇乙類止大型宮醫(yī)用葡設(shè)備趴更新受申凱請邊表滋設(shè)備勒名稱雞鉤醫(yī)療永機構(gòu)使名稱摩共所在員設(shè)區(qū)祥市刑填報仿日期肌河北耽省衛(wèi)釋生廳紀(jì)值截制漁填曲表逃說欠明屬1.路凡申屠請更差新乙同類大原型醫(yī)同用設(shè)王備的訴醫(yī)療壽機構(gòu)理，均談應(yīng)如緒實填霧報本硬表，鵲不得吐空欄瀉。步2.橋“必日均菜門急應(yīng)診人駱次醫(yī)”勤和末“煙年手南術(shù)人偶次捆”藍(lán)均為汽申請馬更新辭時的消上一險年度歐數(shù)據(jù)確。愉3.伶“彈配置諷許可蛙證號做”約指由啟省衛(wèi)舒生廳君頒發(fā)丑的乙木類大款型醫(yī)處用設(shè)碑備配愿置許振可證嚷編號臉。碧4.仰“村出廠賀時間把”蔬指具忙體生久產(chǎn)時皇間。女5毫.壁“斬配置予時間唉”究指設(shè)煩備具焰體到碰貨時匹間。搬6.旗“餓使用幟情況奔”乏應(yīng)具惱體說勞明該由設(shè)備岔配置練以來聞的年稈均診玻療人邁次、墓年均味開機留天數(shù)詳和故餃障天濕數(shù)等音情況弊。版7.她“原更新炮理由陶”冰應(yīng)具辨體說歌明更助新設(shè)扎備的違理由繭，包浸括設(shè)鴨備使工用情旨況、殘臨床軍等情瓣況。瞞8.抵“惰對擬襪更新鞠設(shè)備乳的處刮理意疼見遲”帝應(yīng)具側(cè)體說違明如往何處鄭置更奔換下家來的眨設(shè)備天。枝9采.摘本表作一式華三至寇四份度，醫(yī)礙療機六構(gòu)、半設(shè)區(qū)些市（湯縣）保衛(wèi)生延局、藏省衛(wèi)咳生廳何各存賢一份欄。盟一、漠基本手情況殃醫(yī)療督機構(gòu)朽全稱柔遵化破市第店二醫(yī)福院站法人嗓代表蛋姓名先李玖秀榮未聯(lián)系犬人并劉剛魔醫(yī)療蠅機構(gòu)縣等級膝二級稈聯(lián)系伍隱03架15衫-6首62杰39詞57畜詳細(xì)仰地址盞遵化烤市建盲明東舟街坦編制醉床位治數(shù)小20汗0綁衛(wèi)生風(fēng)技術(shù)證人員鉆數(shù)保34脫0誓日均概門急奶診人桐次光50蝕0右年手趴術(shù)人漁次很15粗00骨二、滴更新濁設(shè)備尊情況渣設(shè)備愉全稱出全身透X射核線計鉛算機助體層圈螺旋皮掃描夜裝置尺設(shè)備賴型號割SO載MA剩TO必M-懇Sp狐ir榜it菜配置妖許可騾證號蜻03肅20俘11煩04粥5裝出廠哲時間足20逼07老-1疊2提配置瘋時間亂20己07指-1浴2-咸26類使用器情況吊（包決括顫每年菊的檢伯查治械療人逢次，卷開機叼天數(shù)童，故另障停燒機天喝數(shù)等員）懂每年橋檢查姥人數(shù)購約為榮20運00臭0人郊次，剩開機帥天數(shù)贏約為啄33婚0天少，故拐障?？鞕C約秧為2深5天瞧。趙更新蔥理由怪（可霸另附父加頁憤說明烈）籍由于薄我院鉛病人既逐漸罩增多議，臨派床需辦求不押斷增距長，黑目前脅我院嚼使用柳的C跟T機暑已進留入故柄障頻威發(fā)期供，且第相對根落后掀，功倉能欠戲缺，目已經(jīng)繭不能區(qū)滿足逢我院延的臨洞床需榴要，熄另外花，此藏設(shè)備遷球管愁熱容己量較糖小，側(cè)不能仰進行邪大范姐圍的李螺旋滔掃描么，不區(qū)能實燭現(xiàn)圖善像的活各項祖同性鹿，三干維重孔建范柔圍較繳小，亞胸部秋肋骨泰三維蒸重建咬不能桶實現(xiàn)防，增婆強掃察描受瞇限制券，心木血管必及肺啦血管擇增強齊掃描論功能磚缺失練，對飯于肺鹽栓塞稀及冠宮心病越不能賽診斷竭，而悉臨床曾確有嫁需求冒，因倦此，述我院別急需叢購入獻(xiàn)16批排C那T機旬。溜對擬肢更新觀設(shè)備兄的處托理意蘋見雅購買錄新C竄T機既時，攝由經(jīng)剩銷商撤作價階回收喝。蘆擬新前裝備畝設(shè)備代型號爸及有差關(guān)情境況捉三富、猴醫(yī)療奶機構(gòu)說簽章導(dǎo)淹負(fù)癥責(zé)人蝦簽伍名橡恥氏伯卡醬足釘?shù)穆牱卫跞Τ稚婕閱蔚V位公種章竭岸祥件懂產(chǎn)余媽陣奪肝洋宣水別慌年怖伍惜月攜勁抬襖日的顛損閃削械庭舟國