醫(yī)學(xué)原發(fā)性肝癌

第七節(jié)原發(fā)性肝癌教學(xué)目標(biāo)1、了解發(fā)病概況、病因與發(fā)病機(jī)理。2、熟悉原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥及診治要點(diǎn)、主要護(hù)理診斷3、掌握原發(fā)性肝癌的主要臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。難點(diǎn)：原發(fā)性肝癌發(fā)病機(jī)理重點(diǎn)：原發(fā)性肝癌主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施

一、概念：原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性癌腫，簡(jiǎn)稱肝癌，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。臨床上以持續(xù)性肝區(qū)疼痛、進(jìn)行性肝臟腫大、消瘦為特征。二、病因和發(fā)病機(jī)理：1、病毒性肝炎：尤其是HBV、HCV，屬于促發(fā)因素。2、肝硬化：約50～90%的肝癌患者合并有肝硬化3、黃曲霉毒素：霉變的花生和玉米其代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。4、其他：（1）飲用水被有機(jī)致癌物污染：如池塘中的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源也可能與肝癌的發(fā)生有關(guān)（2）遺傳：遺傳性血色病、高酪氨酸血癥等與肝細(xì)胞癌發(fā)生有一定關(guān)系。（3）酗酒：在歐美國(guó)家。病理分型（1）按大小形態(tài)：塊狀形最多見，>5cm單個(gè)or多個(gè)；結(jié)節(jié)型<5cm；彌散形最少見；小癌形<3cm。（2）細(xì)胞分型：肝細(xì)胞癌占90%；膽管細(xì)胞癌少見；混合型極少。彌漫型小癌型三、轉(zhuǎn)移途徑：1、血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見，最常侵犯門靜脈系,肝外轉(zhuǎn)移最常見于肺，其次為腎、腎上腺、骨、腦等器官。2、淋巴道轉(zhuǎn)移：常至肝門淋巴結(jié)。3、種植轉(zhuǎn)移：

四、臨床表現(xiàn)：起病隱匿，早期缺乏典型表現(xiàn)，僅在普查時(shí)發(fā)現(xiàn)AFP↑或B超有占位性病變。一旦有自覺癥狀，多屬中晚期肝癌，其主要表現(xiàn)：（一）癥狀1、肝區(qū)疼痛：是原發(fā)性肝癌最常見的首發(fā)癥狀,

表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛,夜間或勞累后加重。2、全身癥狀：進(jìn)行性消瘦、不明原因發(fā)熱、納差、營(yíng)養(yǎng)不良,腹脹、黃疸、全身衰竭和惡病質(zhì)。3、消化道癥狀：常有食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等。4、轉(zhuǎn)移癥狀：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起肝內(nèi)多發(fā)病灶（最早最常見）；肝外：肺和骨常見。（二）體征：1、肝腫大：肝臟呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)硬,表面凹凸不平，可觸到大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不平整。2、黃疸：多為晚期征象，由于肝細(xì)胞損害，或癌腫壓迫、侵犯肝門附近的膽管，或癌組織或血塊脫落引起膽道梗阻所致。3、肝硬化征象：當(dāng)肝癌伴肝硬化門脈高壓時(shí)，表現(xiàn)為腹水（為漏出液，呈草黃色或血性腹水）、脾大、側(cè)支循環(huán)形成、蜘蛛痣、出血傾向等。4、伴癌綜合癥：肝癌引起內(nèi)分泌和代謝異常。（三）并發(fā)癥1、肝性腦病是肝癌晚期死亡原因，約1/3的病人因此而死。2、上消化道出血因胃底食管靜脈曲張破裂，導(dǎo)致嘔血和（或）黑便。晚期可因胃腸道粘膜糜爛合并凝血功能障礙而出血。約15％的病人因上消化道出血死亡。3、癌結(jié)節(jié)破裂出血因癌組織壞死、液化而致癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂，或因外力而破裂，引起急性腹痛及腹膜刺激征。4、繼發(fā)感染由于長(zhǎng)期消耗或因放射、化學(xué)治療導(dǎo)致白細(xì)胞減少，抵抗力減弱，加之長(zhǎng)期臥床等因素，易并發(fā)肺炎、敗血癥、腸道感染等。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查l.癌腫標(biāo)記物（1）甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：是早期診斷肝癌最特異的標(biāo)志物，現(xiàn)已廣泛用于肝癌的普查、診斷、判斷療效、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：如AFP＞200ug/L,持續(xù)時(shí)間8周以上；或AFP＞500ug/L,持續(xù)時(shí)間4周以上；或AFP逐漸升高不降，應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌。（2）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶（γ-GT2）顯著升高。（3）血清堿性磷酸酶（AKP）：顯著升高。2.影像學(xué)檢查（1）B超：可顯示直徑在2cm以上的癌腫，對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值，現(xiàn)結(jié)合AFP結(jié)果，可廣泛用于普查。（2）CT：顯示直徑在2cm以上的癌腫陽性率達(dá)90%以上；對(duì)1cm以下的癌腫陽性率達(dá)80%以上。因此是目前診斷小肝癌和微小癌腫的最佳方法。（3）肝動(dòng)脈造影：能顯示直徑在1cm以上的癌腫陽性率達(dá)87%以上，因此，常用于小肝癌的診斷。3.肝穿刺活檢：對(duì)診斷肝癌有較高的價(jià)值。六、治療要點(diǎn)1、手術(shù)：是目前根治肝癌的首選治療方法。2、肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）:是肝癌非手術(shù)治療的首選方法。3、化、放療：在CT或超聲定位后用直線加速器或60Co作局部外照射。5-FU等4、無水酒精注射療法：5、其他（1）生物和免疫治療：在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用生物和免疫治療可起鞏固和增強(qiáng)療效的作用。（2）中醫(yī)中藥：配合手術(shù)、化療和放療使用，以改善癥狀、調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能、減少不良反應(yīng)，從而提高療效。七、護(hù)理（一）主要護(hù)理診斷1．疼痛：肝區(qū)疼痛與肝癌致肝腫大有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與肝癌疼痛、化療導(dǎo)致食欲不振、惡心、嘔吐有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力降低或長(zhǎng)期放療、化療致白細(xì)胞減少有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。（二）護(hù)理措施1、飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素的飲食，以促進(jìn)肝組織修復(fù)。避免攝入高脂、高熱和刺激性食物，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)。如有惡心嘔吐者飯前應(yīng)給予口腔護(hù)理，以增進(jìn)食欲；進(jìn)食少者可給予白蛋白等；腹水嚴(yán)重者應(yīng)限制水鈉攝入；有腦病先兆者應(yīng)限制蛋白攝入。2、疼痛護(hù)理（1）心理護(hù)理：肝癌晚期病人一般疼痛較劇烈，難以忍受，疼痛成了病人最害怕、最困惑的問題，因此，護(hù)理人員要給予病人心理支持。（2）保持環(huán)境安適，以減少各種不良因素的刺激。（3）轉(zhuǎn)移注意：教會(huì)病人放松技巧如深呼吸，鼓勵(lì)病人聽音樂，或作游戲與病友交談等。（4）鎮(zhèn)痛措施1）自控鎮(zhèn)痛（PCA）：是一種最新的鎮(zhèn)痛方式，應(yīng)用特制泵，連續(xù)輸注止痛劑。其給藥途徑有靜脈、皮下、椎管內(nèi)給藥，它可以減少病人對(duì)止痛藥物總量的需求和對(duì)專業(yè)人員的依賴，增加病人自我照顧及對(duì)疼痛控制的能力。2）止痛劑：杜冷丁、嗎啡等。3、病情觀察（1）注意觀察病人疼痛情況，如程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀。（2）注意有無感染征象。（3）密切觀察生命征。4、肝動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理1）解釋：向病人及家屬解釋有關(guān)治療必要性、方法和效果，使其減輕對(duì)手術(shù)的疑慮。2）做好各種檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超等。3）皮膚過敏試驗(yàn)：碘、普魯卡因。4）術(shù)前6小時(shí)禁食水；術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并測(cè)量血壓。（2）術(shù)中配合1）備好各種搶救用品和藥物，安慰病人，使其放松。2）注射造影劑時(shí)觀察病人的反應(yīng)如有無惡心、心慌、胸悶、皮疹等，并監(jiān)測(cè)血壓。3）注射化療藥物觀察病人有無惡心、嘔吐，一旦出現(xiàn)頭應(yīng)偏向一側(cè)、做深呼吸，可遵醫(yī)囑在化療前給止吐藥。4）觀察病人有無腹痛，如輕微疼痛，可安慰或轉(zhuǎn)移病人注意力，如疼痛劇烈難忍，可遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。

（3）術(shù)后護(hù)理由于肝動(dòng)脈栓塞后可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血清白蛋白降低、肝功能異常等，因此，應(yīng)作好相應(yīng)護(hù)理：1）術(shù)后禁食2—3天，漸過渡到流質(zhì)，注意少量多餐，以減輕惡心嘔吐，同時(shí)避免刺激性食物。2）穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。3）密觀病情，多數(shù)病人術(shù)后4～8小時(shí)體溫升高持續(xù)1周左右，是機(jī)體對(duì)腫瘤組織重吸收反應(yīng)。高熱者應(yīng)降溫，避免機(jī)體消耗增加。同時(shí)注意有無出血、肝性腦病的前驅(qū)癥狀等。4）鼓勵(lì)病人深呼吸、排痰，預(yù)防肺部感染，必要時(shí)吸氧，以提高血氧分壓，利于肝細(xì)胞代謝。5）栓塞后一周，因肝缺血影響肝糖原儲(chǔ)存和蛋白質(zhì)的合成，遵醫(yī)囑補(bǔ)充蛋白質(zhì)和葡萄糖。（三）健康指導(dǎo)l.生活指導(dǎo)：保持規(guī)律生活，注意勞逸結(jié)合，避免情緒激動(dòng)和過度勞累，以減少肝糖原的分解，減少乳酸和血氨的產(chǎn)生。指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。戒煙酒，減輕對(duì)肝臟損害。注意飲食、飲水衛(wèi)生。2．用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑服藥，忌服損害肝臟藥物。3．宣傳指導(dǎo)：積極宣傳和普及肝癌的預(yù)防知識(shí)；注意飲食衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒；保護(hù)好水源，防止水污染；對(duì)肝癌高發(fā)地區(qū)定期普查。4.心理指導(dǎo)：保持樂觀情緒，積極參加社會(huì)活動(dòng)，如抗癌俱樂部，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。1、有關(guān)原發(fā)性肝癌哪項(xiàng)不正確★A、自肝細(xì)胞發(fā)生的癌腫

B、自肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫C、乙型肝炎病毒為肝癌的直接病因

D、膽汁性肝硬化與肝癌的發(fā)生無關(guān)E、黃曲霉素可能與肝癌發(fā)病有關(guān)2、除下列哪項(xiàng)外，均是引起原發(fā)性肝癌的可能原因★★A、乙型病毒性肝炎B、水源污染C、黃曲霉素D、飲食中含多量粗纖維E、肝硬化4、原發(fā)性肝癌肝外血行轉(zhuǎn)移最常見的部位是★★A、腦B、肺C、腎上腺D、骨E、腎5、診斷早期原發(fā)性肝癌最有價(jià)值的方法是★★A、γ-GTB、AFPC、CEAD、腹腔鏡檢查E、MRI6、診斷肝癌特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物是★★A、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移同工酶ⅡB、異常凝血酶原

C、α-ι-巖藻糖苷酶D、甲胎蛋白E、酸性同工鐵蛋白7、肝癌高危人群的普查方法是★★A、甲胎蛋白檢測(cè)和B超B、放射性核素肝掃描

C、肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查D、選擇性肝動(dòng)脈造影E、CT檢查8、緩解晚期肝癌病人疼痛主要措施是★A、心理支持B、按醫(yī)囑給予止痛藥

C、創(chuàng)造舒適的環(huán)境D、轉(zhuǎn)移注意力E、加強(qiáng)與病人溝通10、目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法