婦科護(hù)理病歷的書寫

婦科護(hù)理病歷的書寫第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日婦科護(hù)理病歷書寫1病史采集2體格檢查3護(hù)理評估4護(hù)理計劃一般資料病史資料健康資料第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)病史采集

婦科護(hù)理病歷其方法包括：詢問、聽取、閱讀、觀察和檢查病史采集是婦科健康評估的前提，對確定護(hù)理診斷、制定護(hù)理計劃有重要意義第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日病史內(nèi)容1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經(jīng)史5、婚姻史6、既往史7、個人史8、家族史第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日1一般項目患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)民族、文化程度、家庭住址、身份證號碼電話號碼、病史陳述者、可靠程度、入院日期、記錄日期第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日月經(jīng)周期的表示方法生育史的表示方法

月經(jīng)期初潮年齡——————絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)足-早-流-存1-0-1-1孕2產(chǎn)1G2P1婦科護(hù)理病歷第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日婦產(chǎn)科常見主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經(jīng)5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕婦科護(hù)理病歷第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日陰道流血是婦科最常見的主訴記錄出血時間、量、顏色、有無血塊和組織排出，有無誘因及伴隨癥狀。婦女生殖系統(tǒng)出血（除正常月經(jīng)外）都稱陰道流血。第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日陰道流血原因內(nèi)分泌失調(diào)引起功血與妊娠有關(guān)的子宮出血生殖道炎癥生殖道腫瘤損傷、異物血液系統(tǒng)疾病第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日陰道流血形式經(jīng)量增多不規(guī)則陰道流血絕經(jīng)后陰道流血性交后陰道流血經(jīng)間期陰道流血新生女嬰陰道流血第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日白帶異常包括白帶的顏色、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系及伴隨癥狀常見病理性白帶：1黃色泡沫狀白帶2豆渣樣白帶3膿性白帶4魚腥樣白帶第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日腹痛1起病緩急2腹痛部位3腹痛性質(zhì)4腹痛時間5腹痛放射部位及伴隨癥狀第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日外陰瘙癢婦科患者常見癥狀原因：局部和全身表現(xiàn)：外陰皮膚變化及瘙癢的部位第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日下腹部包塊妊娠子宮子宮病變卵巢、輸卵管病變其它部位腫瘤記錄發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、活動度、質(zhì)地、增大情況、有無疼痛及伴隨癥狀第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日3現(xiàn)病史圍繞主訴擴(kuò)展，包括疾病演變過程、治療經(jīng)過、采取的護(hù)理措施及效果。疾病的伴隨癥狀患者飲食、睡眠、體重變化第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日婦科護(hù)理病歷第二節(jié)護(hù)理評估護(hù)理程序：1護(hù)理評估：資料采集分析，提出護(hù)理問題2護(hù)理診斷3護(hù)理計劃4護(hù)理措施5護(hù)理評價以護(hù)理問題為基礎(chǔ)，采取有效的護(hù)理措施第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評價：承上啟下的過程

1、停止

2、修訂

3、排除

4、增加婦科護(hù)理病歷第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日生理評估內(nèi)容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查直腸-腹部檢查雙合診、三合診婦科護(hù)理病歷第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日盆腔檢查(重點）

注意事項：先排小便，取膀胱結(jié)石位，動作要輕柔，經(jīng)期需要檢查的要消毒外陰，男醫(yī)生檢查病人應(yīng)有其他醫(yī)護(hù)人員在場。第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日

婦科檢查方法（一）外陰檢查（二）陰道窺器檢查（三）雙合診（四）三合診（五）肛腹診第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日外陰檢查目的：觀察外陰的發(fā)育陰毛多少及分布有無畸形、皮炎、潰瘍、損傷、贅生物、腫塊，皮膚和粘膜色澤前庭大腺是否腫大有無會陰裂傷、陰道壁膨出、子宮脫垂第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日

陰道窺器檢查未婚婦女禁作此檢查。觀察陰道是否通暢，有無畸形，囊腫粘膜有無充血、出血、潰瘍分泌物量、色、質(zhì)，有無臭味觀察宮頸是否光滑，大小、有無糜爛、裂傷、息肉或腫物。第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日陰道窺器檢查方法：濕潤陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45°，沿陰道側(cè)后壁輕輕插入，然后轉(zhuǎn)成正位，張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸。第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日放松此螺絲

擰緊此螺絲合攏雙葉，傾斜45°。窺器轉(zhuǎn)正，打開，暴露宮頸，擰緊此螺絲。第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日婦科護(hù)理病歷第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日雙合診了解盆腔情況子宮位置、大小、活動度、是否有觸痛或壓痛了解附件區(qū)有無腫塊、腫塊質(zhì)地、活動度、邊界是否清楚，輸卵管卵巢是否有壓痛、增厚。第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日雙合診方法：檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，了解陰道宮頸情況；隨后將陰道內(nèi)兩指放在子宮后方，并上抬，同時另一手在腹部配合檢查子宮的情況，當(dāng)兩指移至陰道側(cè)穹窿，腹部的手移向相應(yīng)的一側(cè)，則檢查附件情況。第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日雙合診第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日三合診經(jīng)陰道、直腸、腹部聯(lián)合檢查稱為三合診。了解后位子宮的大小形態(tài)了解附件腫塊的大小、活動度、與子宮及盆壁的關(guān)系。第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日三合診方法：檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內(nèi)，中指伸入直腸，了解子宮或附件與直腸的關(guān)系，及直腸的情況。第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日三合診婦科護(hù)理病歷第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日肛腹診適用于未婚婦女、處女膜閉鎖、先天無陰道、經(jīng)期婦女。方法：檢查者一手戴手套，食指沾石臘油后伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日

記錄外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類型、有無異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細(xì)肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等婦科護(hù)理病歷第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日正常情況記錄外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型；陰道：通暢，分泌物不多，粘膜正常；宮頸：光滑，正常大?。粚m體：前位，正常大小，活動好，壓痛（-）；附件：雙側(cè)未觸及異常，壓痛（-）。第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日心理社會評估1、病人對健康問題和醫(yī)院環(huán)境的感知2、病人對疾病的反應(yīng)3、病人的精神心理狀態(tài)婦科護(hù)理病歷第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日1.初診格式：×科、×年×月×日主訴:現(xiàn)病史既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）實驗室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果初步診斷處理與建議：（1）（2）醫(yī)師簽字婦科護(hù)理病歷第四十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期日2.復(fù)診格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結(jié)果體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新陽性體征發(fā)現(xiàn)）實驗室檢查及其他特殊檢查結(jié)果初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。）處理與建議：（1）