出疹性疾病李占周整理

出疹性疾病

（麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘）禹州市人民醫(yī)院兒童分院李占周整理本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分學(xué)習(xí)目的和要求了解病原特點(diǎn)、致病機(jī)制；熟悉傳染源和傳播途徑、病原學(xué)診斷；掌握臨床特點(diǎn)、臨床診斷和鑒別診斷、預(yù)防和治療、并發(fā)癥的處理——重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)介紹：麻疹本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分

麻疹（Measles）定義：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病。臨床特征：發(fā)熱、流涕、結(jié)膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麩樣脫屑并留有棕色色素沉著。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分病原學(xué)(etiology)measlesvirus——副粘病毒科麻疹病毒屬單股負(fù)鏈RNA6種結(jié)構(gòu)蛋白：M、F、H、N、P和L蛋白。H：與細(xì)胞受體結(jié)合，具血凝功能F：與病毒細(xì)胞融合和溶血特性有關(guān)M：參與病毒釋出15個(gè)基因型；一個(gè)血清型體外抵抗力弱本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分流行病學(xué)(epidemiology)傳染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并發(fā)肺炎：出疹后10天傳播途徑：飛沫間接：日用品、玩具易感者和流行特征：≤9y多見(jiàn)(≥90%)普種疫苗后發(fā)病率和病死率↓↓；流行周期性消失發(fā)病年齡兩端上升(＜8m;＞15y)；

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分致病機(jī)制(pathogenesis)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分病毒感染鼻咽部或眼結(jié)合膜上皮細(xì)胞，局部增殖↓

初次病毒血癥（2～3d）↓局部和遠(yuǎn)處單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)增殖（3～5d）↓

第二次病毒血癥（5～7d）↓靶器官（皮膚、肺）繁殖→各種癥狀（7～14d）（病毒細(xì)胞毒、特異性Tc作用、IC損傷血管內(nèi)皮）↓特異性抗病毒免疫病毒血癥消退，臟器內(nèi)病毒消除（15～17d）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分機(jī)體免疫反應(yīng)（一）特異性IgM：發(fā)熱后2～3d→30～60d特異性IgG：同時(shí)或稍晚出現(xiàn)，長(zhǎng)期維持

SIgA：呼吸道粘膜可分泌細(xì)胞免疫：CD8+殺傷性T細(xì)胞

CD4+T細(xì)胞→細(xì)胞因子

Th1→Th2反應(yīng)病后獲終身免疫本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分機(jī)體免疫反應(yīng)（二）免疫抑制：

淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)低下、NK細(xì)胞活性↓出疹開(kāi)始，持續(xù)6～7周免疫抑制機(jī)制：

IL-12表達(dá)下降→Th1反應(yīng)↓、Th2反應(yīng)↑后果：結(jié)核病惡化

PPD假陰性

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)--典型麻疹（一）

(clinicalmanifestations)潛伏期：10-14天（21-28天）前驅(qū)期：3天（2-4天）發(fā)熱：熱型不定結(jié)膜炎：充血、流淚、畏光、眼瞼水腫上呼吸道卡他癥狀：噴嚏、流涕、咳嗽

麻疹黏膜斑：白色斑點(diǎn)(0.5～1mm)，周紅暈(Koplikspots)疹前1-2d→疹后2-3d頰粘膜相對(duì)于下磨牙處本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)--典型麻疹（二）出疹期：3-5天順序：耳后發(fā)際-額面-手腳心(自上而下)時(shí)間：3天出齊疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹間皮膚正常全身癥狀：疹出熱高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；頸淋巴結(jié)腫大，脾輕腫大本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)--典型麻疹（三）恢復(fù)期：出疹3～5天后

按出疹順序消退，糠麩樣脫屑，褐色色素沉著全身情況好轉(zhuǎn)總病程：10-14天本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)--其他類型麻疹（一）輕型：有部分免疫力者前驅(qū)期短、輕，無(wú)麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；無(wú)脫屑及色素沉著;無(wú)并發(fā)癥重型：病毒毒力過(guò)強(qiáng)或病人體弱者中毒癥狀重，持續(xù)高熱神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；心功能不全或循環(huán)衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而驟退或呈出血性皮疹伴消化道出血本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)--其他類型麻疹（二）無(wú)皮疹型：免疫力較強(qiáng)或應(yīng)用免疫抑制劑者僅有麻疹黏膜斑異型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗體）前驅(qū)期短，常無(wú)柯氏斑出疹期長(zhǎng)，逆行出疹、多型皮疹并發(fā)癥多（肺炎、肝炎、胸腔積液）全身中毒癥狀重，高熱恢復(fù)期血凝抑制和補(bǔ)結(jié)抗體滴度顯著升高本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分并發(fā)癥(complications)肺炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細(xì)菌或腺病毒）喉炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細(xì)菌）營(yíng)養(yǎng)障礙：營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫，VitA缺乏結(jié)核病惡化腦炎：病死率10-30%；20-40%后遺癥;病毒直接損傷/免疫性損傷亞急性硬化性全腦炎（subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE）：致死性慢性進(jìn)行性腦退行性病變本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分亞急性硬化性全腦炎（SSPE）發(fā)病率百萬(wàn)分之一5-15歲起病智力和情緒改變，學(xué)習(xí)成績(jī)忽然落后陣攣性肌肉抽搐晚期共濟(jì)失調(diào)、昏迷、去大腦強(qiáng)直多在1-3年內(nèi)死亡機(jī)制：病毒M基因超突變→病毒裝配和釋放障礙→病毒持續(xù)感染本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分診斷(diagnosis)流行病學(xué)資料（接種史；接觸史）各期典型臨床特征前驅(qū)期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹順序及形態(tài)，疹出熱高特點(diǎn)恢復(fù)期：糠麩樣脫屑和色素沉著實(shí)驗(yàn)室檢查：多核巨細(xì)胞、血清抗體（特異性IgM或IgG≥4倍↑）、病毒分離、病毒抗原和基因檢測(cè)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分預(yù)防(prevention)隔離傳染源：三早(早發(fā)現(xiàn)早隔離早治療)隔離至出疹后5天，伴肺炎10天切斷傳播途徑：紫外線、通風(fēng)；曬洗增強(qiáng)免疫：主動(dòng)免疫(麻疹減毒活疫苗)被動(dòng)免疫(丙球3d內(nèi)防病，6d內(nèi)減輕癥狀）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分治療(treatment)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡對(duì)癥處理：切忌退熱過(guò)猛中醫(yī)藥治療并發(fā)癥治療抗病毒治療：利巴韋林體外抗麻疹病毒免疫抑制者可試用本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分風(fēng)疹

(rubella)概要：風(fēng)疹病毒經(jīng)飛沫轉(zhuǎn)播的、或經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)播的傳染病。其臨床特征：全身癥狀輕，持續(xù)3日的斑丘疹、枕后、耳后和頸后淋巴結(jié)腫大及壓痛。妊娠早期的風(fēng)疹可引起先天性風(fēng)疹。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)--后天性風(fēng)疹潛伏期：14-21天前驅(qū)期：短（<1-2天），輕：低熱、不適、輕微上感特異體征：枕后、耳后、頸后淋巴結(jié)腫壓痛，出疹后持續(xù)一周本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)--后天性風(fēng)疹出疹期發(fā)熱第1-2天出疹，1日遍及全身由面至全身、散在斑丘疹或針尖狀或猩紅熱狀皮疹，消退迅速全身癥狀不嚴(yán)重：體溫很少>38.4oC，

時(shí)間≤3天恢復(fù)期脫屑細(xì)小本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)--后天性風(fēng)疹并發(fā)癥關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎：年長(zhǎng)女性多見(jiàn)，多于疹退后一周內(nèi)發(fā)生

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征和周圍神經(jīng)炎本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)--先天性風(fēng)疹四種結(jié)局和表現(xiàn)：宮內(nèi)表現(xiàn)：流產(chǎn)、死胎、發(fā)育遲緩、畸形出生時(shí)缺陷：低體重、聽(tīng)力障礙、先天性心臟病、肝脾大、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病、小頭畸形、血小板減少性紫癜、骨發(fā)育不良遲發(fā)性疾?。郝?tīng)力喪失、內(nèi)分泌?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能障礙和生長(zhǎng)激素缺乏）、白內(nèi)障或青光眼、進(jìn)行性全腦炎不顯性感染（正常）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC：Norlow，LC：rise病毒分離：羊水、胎盤(pán)、胎兒/鼻咽、血血清學(xué)：特異性IgM是近期感染的指標(biāo)，胎血（孕20周后）陽(yáng)性——先天感染特異性IgG≥4倍升高（間隔1～2周采血）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分診斷：流行病學(xué)史“三后”淋巴結(jié)腫大皮疹特點(diǎn)全身癥狀輕病原學(xué)診斷：特異性抗體，病毒分離先天性：眼耳心缺陷+實(shí)驗(yàn)室病毒證據(jù)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分預(yù)防隔離傳染源：出疹后5天主動(dòng)免疫：95%有效，保護(hù)期7-10年風(fēng)疹減毒活疫苗（單獨(dú)和風(fēng)疹-麻疹-流行性腮腺炎三聯(lián)疫苗）被動(dòng)免疫：孕早期接觸3天內(nèi)肌注高效價(jià)免疫球蛋白20ml本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分治療對(duì)癥治療支持療法本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分幼兒急疹

(exanthemasubitum)概要：主要由人皰疹病毒6、7型經(jīng)唾液傳播的嬰幼兒出疹性熱病，臨床特征：持續(xù)高熱3-5天，熱退疹出。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：3歲以內(nèi)（6-18月）潛伏期：5～15天，平均10天

發(fā)熱期

突起持續(xù)性高熱3-5天，可伴驚厥全身癥狀輕：精神、食欲好，體征輕：咽/扁桃體輕充血本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床表現(xiàn)出疹期：熱退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于軀干、頸、上肢1-2天消退，無(wú)脫屑及色素沉著不典型者：發(fā)熱無(wú)皮疹或僅有皮疹并發(fā)癥：熱性驚厥，偶見(jiàn)腦炎/腦膜腦炎血小板減少性紫癜本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分實(shí)驗(yàn)室檢查WBC:1stday:WBCrising,Nrising2ndday:WBClow,Lrising病毒分離血清學(xué)檢查：特異性IgG（雙份血清）病毒抗原和基因檢測(cè)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分Diagonosis年齡:<3yrs（6-18m）高熱：3-5days一般情況良好熱退疹出本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分Treatment對(duì)癥治療抗病毒治療：更昔洛韋（HHV-6）

膦甲酸（HHV-6，HHV-7）預(yù)后好本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分水痘

(varicella,chickenpox)

概要：由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster，VZV)經(jīng)空氣傳播、直接接觸及胎盤(pán)傳播初次感染的傳染病。臨床特征是：皮膚黏膜相繼出現(xiàn)斑丘疹、皰疹及結(jié)痂等，而全身癥狀輕微。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分臨床特點(diǎn)及診斷四種皮疹成批出現(xiàn)：斑疹、斑丘疹、水皰疹、痂疹。高峰時(shí)：“四世同堂”向心性分布，四肢末端少，頭皮內(nèi)可有重癥水痘：高熱、離心分布四肢多、有臍眼、出血性先天性水痘：皮膚斑痕、眼、腦畸形新生兒水痘：母產(chǎn)前/后1周內(nèi)患病或水平傳播生后5～10d發(fā)生嚴(yán)重致死性出血性水痘，伴發(fā)熱并常累及肺和肝臟，病死率高達(dá)30%

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分并發(fā)癥（免疫抑制者或新生兒多見(jiàn)）繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染（5%）腦炎：出疹后第2～6天/出疹前或病愈后肺炎：出疹后1～6天

其他：輕度水痘肝炎相當(dāng)常見(jiàn)輕度血小板減少（1%～2%）小腦共濟(jì)失調(diào)、橫貫性脊髓炎、周圍神經(jīng)炎、腎炎、腎病綜合征、溶血-尿毒綜合征、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎和睪丸炎

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分預(yù)防隔離病人至全部皮疹結(jié)痂易感免疫抑制兒童和孕婦避免接觸水痘減毒活疫苗(VZVOka株)

70%～85%預(yù)防水痘，100%預(yù)防嚴(yán)重水痘

VZV免疫球蛋白(VZIG)：接觸后4天內(nèi)用本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分治療對(duì)癥：止癢、退熱等抗病毒：acyclovir30mg/kg/d,q8h,靜滴,；80mg/kg/d,分4次口服(最大800mg/次),5d最好在出疹后48h內(nèi)開(kāi)始用foscarnet適于ACV耐藥者皮疹局部可涂搽3%ACV霜?jiǎng)┗蜍浉?/p>

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)12分