從指南變遷看臨床實(shí)踐中的血脂管理

從指南變遷

看臨床實(shí)踐中的血脂管理作者醫(yī)院本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。2011ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分新指南，新改變高危/極高危，特別是冠心病人群?jiǎn)?dòng)他汀治療逐漸脫離基線LDL-C水平限制改變一：本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818患者類型LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/LCHD人群生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療證據(jù)等級(jí)Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，無(wú)論基線LDL-C水平，均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療2011ESC/EAS指南：

大多冠心病患者需要立即啟動(dòng)他汀治療本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分指南啟動(dòng)值2004NCEPATPⅢ更新LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國(guó)指南LDL-C≥80mg/dl2011ESC/EAS指南立即啟動(dòng)ACS指南啟動(dòng)值2004NCEPATPⅢ更新LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國(guó)指南LDL-C≥100mg/dl2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療穩(wěn)定性冠心病指南變遷：

冠心病他汀治療逐漸脫離基線LDL-C限制3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分新指南，新改變需要強(qiáng)化他汀治療的極高危人群更寬泛改變二：本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分指南變遷：

需要強(qiáng)化他汀治療的極高危人群更寬泛中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）2011ESC/EAS指南極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病極高危:1)CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病（PAD）2)T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)3)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)4)SCORE評(píng)分>10%高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%高危:1)單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)2)5%≤SCORE評(píng)分<10%本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分2011ESC/EAS指南：首次在血脂指南中

專門針對(duì)CKD患者提出明確管理建議EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標(biāo)Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病Ⅱa/C鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，對(duì)2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他?、騛/B對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分新指南，新改變強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)值更低改變?nèi)罕疚臋n共38頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004NCEPATPⅢ更新極高危<100mg/dL(可選70mg/dL)2007中國(guó)指南極高危<80mg/dL2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL和/或下降>50%3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南變遷：

ACS人群的LDL-C目標(biāo)值越來(lái)越低本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004NCEPATPⅢ更新高危<100mg/dL2007中國(guó)指南高危<100mg/dL2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL和/或下降>50%3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南變遷：穩(wěn)定性冠心病人群

的LDL-C越來(lái)越低，與ACS人群一致本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分小結(jié)2011ESC/EAS血脂指南再次強(qiáng)調(diào)：極高危/高危人群要盡早啟動(dòng)更加強(qiáng)化的他汀治療本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分回歸臨床實(shí)踐，如何實(shí)施膽固醇管理?

—從中國(guó)血脂指南尋找答案參照國(guó)際上血脂防治研究的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)實(shí)情，制定中國(guó)血脂指南以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)達(dá)成的共識(shí)，指導(dǎo)中國(guó)血脂異常防治工作本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分如何運(yùn)用中國(guó)血脂指南？以道御術(shù)指南精髓紛繁的臨床問(wèn)題危險(xiǎn)評(píng)估因人而異高危人群強(qiáng)化治療血脂達(dá)標(biāo)貴在堅(jiān)持本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分危險(xiǎn)評(píng)估因人而異本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分患心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目。是危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來(lái)決定干預(yù)的強(qiáng)度，是國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則。因此，全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。指南指出：

危險(xiǎn)評(píng)估是膽固醇管理的必要前提本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分基于危險(xiǎn)評(píng)估，

關(guān)于膽固醇“正常值”的認(rèn)識(shí)理念發(fā)生轉(zhuǎn)變一刀切依據(jù)血脂化驗(yàn)單箭頭是否升高個(gè)體化診治評(píng)估心血管病綜合危險(xiǎn)，不同人群的“正常值”不盡相同本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分*心血管危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖(BMI≥28kg/m2)、HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史、年齡(男性>45歲，女性>55歲)TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)*<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分冠心病及其等危癥急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病有臨床表現(xiàn)的冠脈以外的動(dòng)脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和TIA糖尿病有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)>20%冠心病等危癥本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分依據(jù)危險(xiǎn)評(píng)估，治療目標(biāo)值不盡相同中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁(yè)危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）LDL-C<160(4.1)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<130(3.4)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<100(2.6)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80(2.1)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分小結(jié)：血脂異常的治療原則心血管危險(xiǎn)因素及伴隨疾病血脂水平危險(xiǎn)評(píng)估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分高危人群強(qiáng)化治療本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分臨床常見(jiàn)的高危/極高?；颊哳愋蜆O高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩(wěn)定型冠心病糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分極高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩(wěn)定型冠心病糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)高危/極高?；颊咝枰獜?qiáng)化他汀治療2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對(duì)照所有研究最新CTT(2010)匯總分析：

強(qiáng)化他汀獲益更多本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分PROVEIT研究：ACS患者中，阿托伐他汀強(qiáng)化治療將LDL-C降至<80mg/dL，心血管獲益更多150103025520時(shí)間(月)039152161218242730死亡或主要心血管事件(%)普伐他汀40mg，將LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg，將LDL-C降至62mg/dLP=0.00516%ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.ACS患者(N=4,126)，基線LDL-C中位值為106mg/dL本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分PROVEIT亞組：

LDL-C降得越低，主要終點(diǎn)事件降低趨勢(shì)更明顯AdaptedfromWiviottSDetal.JAmCollCardiol.2005;46:1411-1416.4個(gè)月時(shí)不同LDL-C水平患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率4個(gè)月時(shí)不同LDL-C水平患者的主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)比>80-100(n=256)>60-80(n=576)>40-60(n=631)40(n=193)治療4個(gè)月時(shí)的LDL-C(mg/dL)26.122.220.420.4治療后LDL-C(mg/dL)低些更好高些更好≤40(n=193)>40–60(n=631)>60–80(n=576)>80–100(n=256)HR參照組，設(shè)為10.80(0.59,1.07)0.67(0.50,0.92)0.61(0.40,0.91)012051015202530患者(%)*主要終點(diǎn)：全因死亡、MI、卒中、因UA再次住院、血運(yùn)重建（30天內(nèi)）本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性腦卒中LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率%時(shí)間(年)阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P=0.0002012345600.020.040.080.100.120.14RR22％0.06TNT研究：阿托伐他汀積極治療將LDL-C

降至77mg/dL，進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件穩(wěn)定性冠心病患者(N=10,001)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352致死或非致死性卒中累積發(fā)生率00.020.01P=0.02阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25％0.030.04時(shí)間(年)0123456TNT研究：阿托伐他汀積極治療將LDL-C

降至77mg/dL，卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分極高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩(wěn)定型冠心病糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)小結(jié)：強(qiáng)化他汀治療，牢記兩個(gè)數(shù)值本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分血脂達(dá)標(biāo)貴在堅(jiān)持本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分LDL-C降低LDL-C達(dá)標(biāo)是前提最終目的：穩(wěn)定斑塊，降低事件充分發(fā)揮他汀的臨床獲益，冠心病患者積極強(qiáng)化他汀治療血脂達(dá)標(biāo)為何要堅(jiān)持？膽固醇合成是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，減量或停藥，膽固醇水平會(huì)反彈本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\9點(diǎn)33分FernieJ.A.etal.EuropeanHeartJournal2006;Deconline真實(shí)高危患者使用人群（N＝12762）：缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、PCI、糖尿病主要終點(diǎn)：因AMI住院、死亡或終止研究注：等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為7。他汀治療時(shí)間和劑量決定了獲益程度治療時(shí)間更長(zhǎng)，獲益更多治療劑量更大，獲益更多有利于短期治療0.51.01.5比值比（95%CI）有利于長(zhǎng)期治療未堅(jiān)持治療治療18個(gè)月治療2年0.51.01.5比值比（95%CI）有利于高劑量未堅(jiān)持治療等效劑量≤