卵巢過度刺激綜合征24例臨床分析

卵巢過度刺激綜合征24例臨床分析【摘要】目的通過24例卵巢過度刺激綜合征病例分析，總結(jié)其發(fā)生誘因及治療監(jiān)護的體會。方法回顧分析本院發(fā)生的24例輕、中、重度OHSS病例的資料。結(jié)果OHSS大多發(fā)生在應(yīng)用促排卵藥物后3～10天，多囊綜合征應(yīng)用HMG促排卵為發(fā)生OHSS的高危因素，經(jīng)住院監(jiān)護及擴容、利尿、腹腔穿刺引流等治療，效果滿意。結(jié)論在促排卵藥物的應(yīng)用過程中，應(yīng)注意預(yù)防OHSS的發(fā)生，對于中、重度的OHSS患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護治療。

【關(guān)鍵詞】卵巢過度刺激綜合征；不孕；HMG；誘導(dǎo)排卵

Analysisof24caseswithovarianhyperstimulationsyndrome(OHSS)

【Abstract】ObjectiveTosearchforinducedfactorsandtherapyforovarianhyperstimulationsyndrome(OHSS).Methods24caseswithmoderatetoseverOHSSwereretrospectivelyanalyzedinourMostofOHSSoccurredonthethirddaytotenthdayafteradministrationofmedicinetoenhancedovariansyndromeandenhancedovulationbyHMGadministrationwerehigh-riskfactorsforpatientswithOHSSgotcompletelyrecoverythoughintersivecare,maintainingbloodcirculationincreasingvolume,diuretics,abdominocentesisandWehadpayattentiontopreventionOHSSwhenenhancingcareisnecessaryinthetreatmentofmoderateandsevereOHSS.

【Keywords】ovarianhyperstimulationsyndrome;infertility;HMG;enhancingintrcducingovulation

卵巢過度刺激綜合征，是一種以促排卵為目的而用促性腺激素對卵巢超生理反應(yīng)誘發(fā)過程中嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，隨著助孕技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，OHSS發(fā)生率有增高趨勢［1］。我院婦科2001～2005年收治OHSS患者24例，現(xiàn)就其臨床特點及治療作一探討。

1資料與方法

病例選擇無排卵性不孕105例，2001～2002年4月采用CC/HCG方案促排卵31例，2002年4月后采用HMG/HCG方案促排卵74例，輸卵管造影提示輸卵管通暢，男方精液正常，發(fā)生OHSS24例，發(fā)生率%。

年齡及生育史24例OHSS患者，年齡24～35歲，平均歲。24～29歲15例，30～33歲6例，34～36歲3例。原發(fā)不孕15例，繼發(fā)不孕9例，不孕年限～9年，平均年。

OHSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Colan推薦的標(biāo)準(zhǔn)［2］，輕度OHSS：輕度腹脹不適，可伴惡心、嘔吐、腹瀉；卵巢直徑≤5cm。中度OHSS：上述癥狀加重，伴體重增加；超聲檢查可見腹水；卵巢直徑5～10cm。重度OHSS：出現(xiàn)臨床證據(jù)的腹水和胸水或呼吸困難，甚至出現(xiàn)低血容量、血液濃縮、高凝，直到發(fā)生少尿、休克、腎功能障礙；卵巢直徑≥10cm。

促排卵方案CC/HCG方案：月經(jīng)第5天口服枸櫞酸克羅米芬100mg，qd×5天，松奇貼劑10000u，30h左右同房。HMG/HCG方案：月經(jīng)第5天松奇貼劑各一張貼于下腹部兩側(cè)卵巢位置的皮膚上，并肌肉注射人絕經(jīng)期促性腺激素150單位/d，用5～7天不等。用藥次日即開始陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，期間根據(jù)卵泡生長速度、數(shù)目，采用恒定、遞增或遞減方案，最大劑量達到300單位/d，當(dāng)主導(dǎo)卵泡≥18～20mm時，肌肉注射絨毛膜促性腺激素10000u,30h左右同房。

臨床表現(xiàn)臨床癥狀出現(xiàn)時間在應(yīng)用促排卵藥后3～10天，患者出現(xiàn)程度不同的腹脹24例，腹水5例，尿少16例，外陰水腫1例，腹痛14例，惡心嘔吐12例，雙側(cè)卵巢增大24例，直徑≥10cm2例。

實驗室檢查血清雌二醇濃度4000pg/ml者7例，1000～4000pg/ml者11例，1000pg/ml者6例，血紅細(xì)胞壓積≥%者8例，%～%者16例，尿比重者15例，～者9例，肝酶升高2例，低蛋白血癥6例，尿糖、尿蛋白正常，凝血功能檢查無異常，B超檢查24例患者雙側(cè)卵巢均增大≥10cm2例。

治療治療原則：維持有效的血循環(huán)量，改善血液濃度，使微血管滲透壓正?；M量保守治療，有呼吸困難者可行胸腹腔穿刺放液，卵巢破裂出血或蒂扭轉(zhuǎn)者開腹手術(shù)。一般治療：每日稱體重、測腹圍，記錄生命體征，記24h出入量。檢查尿比重、血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、PT、APTT、肝功及生化檢查，重復(fù)的腹部B超以了解腹水情況等。藥物及液體治療，給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血液，并補足液體量，維持水電平衡，多巴胺20～40mg加入生理鹽水靜滴，改善微循環(huán)。尿少時可用速尿或甘露醇，但須在補足血容量的基礎(chǔ)上方可用。對于嚴(yán)重腹水并發(fā)胸水患者出現(xiàn)壓迫、呼吸困難等癥狀，經(jīng)藥物治療效果不佳者，行腹腔穿刺放腹水以緩解癥狀。

2結(jié)果

OHSS發(fā)生情況

CC/HCG和HMG/HCG方案治療后發(fā)生OHSS的情況見表1。表1CC/HCG和HMG/HCG方案治療后發(fā)生OHSS的情況計學(xué)分析：HMG/HCG方案促排卵較CC/HCG方案發(fā)生OHSS的幾率顯著增高。

促排卵治療后各類疾病發(fā)生OHSS的情況見表2。表2促排卵治療后各類疾病發(fā)生OHSS的情況

治療后結(jié)果24例患者住院治療8～73天，平均21天，癥狀好轉(zhuǎn)。5例不同程度腹水的患者，3例在病情緩解、尿量正常以后，腹水自行消退，未行引流術(shù)。2例出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，給予腹腔穿刺放腹水治療，緩慢放腹水量1500～3000ml，腹穿3～5次，癥狀明顯緩解。1例外陰水腫者予以50%硫酸鎂局部濕熱敷，1～3天后明顯好轉(zhuǎn)。實驗室檢查均恢復(fù)正常，臨床治愈。其中妊娠11例，雙胎6例，單胎5例，未孕13例。妊娠與OHSS關(guān)系見表3。表3妊娠與OHSS關(guān)系

3討論

發(fā)生率卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，與病人所用促排卵藥物的種類、劑量、治療方案、療程長短及病人的內(nèi)分泌狀況有關(guān)。1978年Schenker和Weintein報道［3］輕、中、重度OHSS的發(fā)生率分別為8%～23%、%～7%、%～10%；國內(nèi)報道，OHSS的發(fā)生率輕度為22%，中度12%，重度%～%［4］。本資料統(tǒng)計OHSS的發(fā)生率為%，符合此報道。藥物中的人絕經(jīng)期促性腺激素最易導(dǎo)致OHSS；枸櫞酸克羅米芬的危險性最小，即使發(fā)生也多為輕度。OHSS的發(fā)生也與妊娠有關(guān)。在受孕周期中，OHSS發(fā)生率大約4倍于非孕周期，OHSS病人中妊娠率也顯著增高，較非OHSS病人大約增高2～3倍。本文24例OHSS患者中，妊娠11例，妊娠率高達%。

發(fā)病機制OHSS的主要病理變化表現(xiàn)為：卵巢增大，表現(xiàn)為多發(fā)性濾泡囊腫及黃體囊腫形成，間質(zhì)水腫；毛細(xì)血管通透性增加，引起急性血液外移，胸腹水甚至全身水腫，后者是發(fā)病與死亡的主要原因。OHSS的發(fā)病機制尚不清楚，但目前認(rèn)為，前列腺素及卵巢腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是兩個與OHSS發(fā)病有關(guān)的主要的因素。

前列腺素：HCG可活化花生四烯酸轉(zhuǎn)換成前列腺素所需的環(huán)氧酶，且病人體內(nèi)較高的雌激素水平，二者共同促進前列腺素的分泌，前列腺素使組織胺產(chǎn)生增加，從而增加毛細(xì)血管的通透性。一方面漏出液潴留在卵泡腔內(nèi)形成囊狀卵泡；另一方面使血液外移，從而產(chǎn)生胸腹水甚至全身水腫等癥狀。

R-A-A系統(tǒng)：今年來研究認(rèn)為，卵巢存在R-A-A系統(tǒng)。OHSS病人血漿腎素活性增高與其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。外源性或內(nèi)源性HCG均可使血液及卵

泡液中的腎素增加，從而使其間腎素的轉(zhuǎn)化增加，激活R-A-A系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要是通過最終活性產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ，影響血管生成及毛細(xì)血管的通透性而起作用。

高危因素年輕患者，體質(zhì)瘦弱，具有多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)或激素水平，血清E2＞4000pg/ml，卵泡數(shù)≥35個，卵巢的“項鏈征”，妊娠周期、黃體期補充HCG及GnRH-a刺激周期等。本文24例病例平均年齡歲，多囊卵巢綜合征6例，占%。

預(yù)防由于OHSS的發(fā)病機制未完全闡明，因此缺乏明確有效的治療，基本上是對癥治療，所以預(yù)防遠較治療有效。對可能發(fā)生OHSS高危因素，可采取以下措施。

低劑量方案：HMG從每月75單位開始，并縮短用藥刺激時間。

B超監(jiān)測卵泡的發(fā)育：趙曉利等［5］報道，優(yōu)勢卵泡的多少與OHSS的發(fā)生率無關(guān)，但與HCG注射日中、小卵泡的數(shù)目有關(guān)。故建議當(dāng)HCG注射日卵泡數(shù)目達13個，且主要為中、小卵泡時，應(yīng)停用HCG或減少HCG的用量，推后HCG的使用時間［6］。在助孕治療周期不用HCG作黃體支持，用黃體酮更合適。

有黃體生成素增高及PCOS患者宜使用促性腺激素釋放激素激動劑調(diào)節(jié)，然后使用Gn超排卵。一旦仍有嚴(yán)重的OHSS發(fā)生的可能應(yīng)停用Gn，而繼續(xù)用GnRH-a，以降低體內(nèi)的Gn水平，加速卵泡萎縮。

使用白蛋白，改善低蛋白血癥，阻止血管內(nèi)液體外漏，可以預(yù)防OHSS。

E2水平與卵泡成熟度關(guān)系密切。排卵前E2水平與OHSS的發(fā)生率和程度成正相關(guān)，每月測定E2水平來調(diào)HMG或FSH的劑量，預(yù)測OHSS發(fā)生的可能性及確定是否取消周期。

治療輕度OHSS具有自限性，只需嚴(yán)密觀察，不至于對患者產(chǎn)生嚴(yán)重繼發(fā)損害，如未受孕，多數(shù)1周內(nèi)癥狀消失。中、重度OHSS患者，補充血容量尤為重要，重度OHSS患者蛋白大量丟失，首先應(yīng)該補充膠體溶液［7］。白蛋白可保持血漿膠體滲透壓和血容量，降低血中雌二醇水平，也可靜脈輸入凍干血漿。低分子右旋糖酐可疏通微循環(huán)，預(yù)防血小板凝集，但應(yīng)注意其過敏反應(yīng)，用量以每天不超過500ml為宜，過量可加重腹水程度。由于患者有胸悶、腹脹及胃腸道癥狀，進食進水量少，會進一步加重血液濃縮，故強調(diào)晶體溶液的補充，防止血液濃縮。充分補液后，尿量仍少者，可應(yīng)用氨茶堿，同時應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量以保持體液平衡。血容量補足前不主張用利尿劑。對嚴(yán)重腹水并發(fā)胸水患者出現(xiàn)壓迫、呼吸困難等癥狀，經(jīng)藥物治療效果不佳者，可在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺放腹水以緩解癥狀。本文2例腹水患者，經(jīng)穿刺放腹水治療癥狀改善。

【參考文獻】

1韓獻萍，嚴(yán)萍，邢福祺.卵巢過度刺激征的治療.中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，77：610.

2李育弦，于傳鑫.實用婦產(chǎn)科內(nèi)分泌學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997，220.

3SchenkerJG,Weinstinhyperstimulationsyndrome:AcurrentSteril,1978,3:142.

4莫云.卵巢過度刺激綜合征防治進展.廣西醫(yī)學(xué)，2003，25：7