急性冠脈綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療

急性冠脈綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日AcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。1、STEMI

急性ST段抬高型心肌梗死2、NSTEMI

急性非ST段抬高型心肌梗死3、UA

不穩(wěn)定型心絞痛OR:1、STE-ACS

2、NSTE-ACS第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療治療目的:

防止死亡減小梗塞面積或發(fā)生危險(xiǎn)預(yù)防再梗和其他并發(fā)癥Timeismuscle

時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命時(shí)間就是患者今后的生活質(zhì)量第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

ACS治療現(xiàn)狀再灌注治療溶栓、PCI、CABG抗凝、抗血小板治療Aspirin、Heparin等解痙治療硝酸酯、鈣離子拮抗劑改善預(yù)后治療β-Block、ACEorARB病因治療 戒煙、降脂、降壓、控制糖尿病等第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日TreatmentGeneraltreat：BP、HR、Spo2monitoring。Rest。Oxygenuptake。Intravenousassess。Asprin300mgClopidogrel300~600mgchewingPainControl：Morphine3mgper5min，15mgtotal。Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。Preventconstipation第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ReperfutionThrombolysisRevascularizationPCICABG第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日Thrombolysis適應(yīng)癥兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/AMI伴新發(fā)左束支阻滯，發(fā)病在12h以內(nèi)，年齡在75歲以下。（1類）；75歲以上（IIa類）。發(fā)病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb類）。血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類）。發(fā)病超過(guò)24h后無(wú)溶栓指征。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日Thrombolysis

禁忌及注意事項(xiàng)：腦三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。出血三：華法令2-3、2-4W活動(dòng)性內(nèi)臟出血、活動(dòng)性潰瘍。創(chuàng)三：2-4W創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇/較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（10M）、3W內(nèi)外科大手術(shù)、2W內(nèi)不能壓迫大血管穿刺史。高、夾、妊、鏈。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日Assess溶栓有效的標(biāo)準(zhǔn)疼痛明顯緩解。抬高的ST段在2小時(shí)之內(nèi)下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌壞死標(biāo)志物高峰前移，出現(xiàn)于16小時(shí)之前。冠脈造影證實(shí)。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDE第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：適應(yīng)癥建議分類證據(jù)級(jí)別即刻行冠脈造影適合直接PCIIA嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克（如果適合血運(yùn)重建）IB中大面積的心肌受累或已證實(shí)的溶栓失敗IB溶栓后3~24小時(shí)冠狀動(dòng)脈造影已證實(shí)溶栓成功的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者IIaA出院前冠狀動(dòng)脈造影穩(wěn)定患者IIbC任意時(shí)間冠狀動(dòng)脈造影血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)高于獲益或患者拒絕有創(chuàng)治療IIIC第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應(yīng)癥建議分類證據(jù)級(jí)別直接PCISTEMI抬高型心肌梗死癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病<12小時(shí)IB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀（和）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀小時(shí)的高?；颊逫IaA對(duì)于無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者直接PCI時(shí)處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈IIIB第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應(yīng)癥建議分類證據(jù)級(jí)別ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞IIaB溶栓后3~24小時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈通暢IIaB無(wú)創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病<24小時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈通暢但是存在影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重狹窄IIbB發(fā)病>24小時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全比賽但是無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者。IIIB第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：I類在UA/USTEMI患者中，無(wú)論開(kāi)始病情穩(wěn)定與否，有以下情況之一，且沒(méi)有嚴(yán)重合并性疾病或手術(shù)禁忌癥，均可應(yīng)用早期有創(chuàng)策略（入院后24小時(shí)內(nèi)）。：1、有頑固性心絞痛；2、有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3、有心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定；4、伴隨臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增高；

第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：首選早期有創(chuàng)策略首選初期保守策略強(qiáng)化藥物治療后仍有低水平活動(dòng)或靜息時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低（例如GRACE或TIMI）心肌損傷標(biāo)志物升高（CTnI或CTnT）不存在高危征象新發(fā)ST段壓低、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高（例如GRACE或TIMI）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥高心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)VT患者不適合行血運(yùn)重建治療（PCI或CABG）

6月內(nèi)PCI史，CABG史，糖尿病患者想選擇保守治療輕至中度腎功能不全，EF<40%第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：特別強(qiáng)調(diào)的是再灌注治療的進(jìn)步，組織區(qū)域的保健系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運(yùn)法則，以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓藥物治療，二級(jí)預(yù)防，以優(yōu)化病人為中心的護(hù)理，為從業(yè)人員提供更具針對(duì)性的工具，相關(guān)文獻(xiàn)涉及如PCI、CABG、HF、心臟設(shè)備及二級(jí)預(yù)防。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)CLASSI1.所有社區(qū)應(yīng)有一個(gè)STEMI診治的區(qū)域系統(tǒng)，包括EMS和醫(yī)院等，要求該系統(tǒng)要不斷自我評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)。證據(jù)：B2.建議對(duì)癥狀符合STEMI的患者,EMS人員在現(xiàn)場(chǎng)第一次醫(yī)療接觸（FMC）的得到12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：B3.要求對(duì)所有診斷明確、發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者進(jìn)行再灌注治療。證據(jù)：A4.如發(fā)病時(shí)間在12~24小時(shí)間，但患者有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)也應(yīng)進(jìn)行再灌注治療。直接PCI是首選策略。證據(jù)：B5.直接PCI要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、及時(shí)實(shí)施。證據(jù)級(jí)別：A第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)6.對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸?shù)接兄苯覲CI能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想時(shí)限：從FMC~devicetime

≤90分鐘。證據(jù)：B7.對(duì)STEMI患者最初到達(dá)一個(gè)沒(méi)有PCI能力的醫(yī)院，立即轉(zhuǎn)移到有直接PCI能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC~devicetime≤120分鐘。證據(jù)：B8.患者溶栓治療有禁忌癥，應(yīng)給予患者由沒(méi)有PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力醫(yī)院時(shí)，預(yù)期的FMC~devicetime超過(guò)120分鐘，因?yàn)椴豢杀苊獾难舆t。證據(jù)：B9.當(dāng)決定給患者溶栓治療時(shí)，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)開(kāi)始治療。證據(jù)：B第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日有PCI能力醫(yī)院再灌注治療要求1.STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀的持續(xù)時(shí)間少于12小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。證據(jù)：A2.有溶栓治療的禁忌證STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀不到12小時(shí)執(zhí)行，不論從FMC的時(shí)間延遲。證據(jù)：B3.STEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者可以直接PCI，不論MI發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：BCLASSIIa1.STEMI患者臨床和/或心電圖證據(jù)提示持續(xù)缺血癥狀在12至24小時(shí)間，直接PCI是合理的。證據(jù)：B

CLASSIII:2.PCI不應(yīng)該對(duì)梗死動(dòng)脈的直接PCI治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定STEMI患者。證據(jù)：B第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日血栓抽吸CLASSⅡa患者接受急診PCI手動(dòng)血栓抽吸術(shù)是合理的.證據(jù)：B第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日CLASSⅡa1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林維持劑量是合理。證據(jù)：B2.在選定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷預(yù)處理）治療STEMI患者接受普通肝素（UFH）開(kāi)始治療，靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，如阿昔單抗（證據(jù)：A），高負(fù)荷劑量替羅非班（證據(jù)：B），或雙倍依替巴肽，（證據(jù)：B）CLASSIIb1.直接PCI的STEMI患者在導(dǎo)管室前靜脈注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的（例如，救護(hù)車，ED）證據(jù)：B2.直接PCI治療STEMI的患者接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)的阿昔單抗合理。證據(jù)：B3.考慮置入DES患者可延續(xù)超過(guò)1年的P2Y12抑制劑。證據(jù)：CCLASSⅢ1.普拉格雷不應(yīng)該給予有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史患者。證據(jù)：B直接PCI輔助抗栓治療方案第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日直接PCI抗凝治療方案對(duì)接受直接PCI的STEMI患者，抗凝治療建議：

CLASSIa.UFH，額外劑量，需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持治療，要考慮靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療證據(jù)：Cb.比伐盧定與或不與治療前普通肝素合用證據(jù)：BCLASSⅡaa.在行PCI的STEMI高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，比伐盧定單藥治療優(yōu)先于UFH和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑結(jié)合是合理的。證據(jù)：BCLASSⅢ:a.直接PCI磺達(dá)肝癸不應(yīng)該被用來(lái)作為唯一的抗凝血?jiǎng)?，因?yàn)橛袑?dǎo)管血栓形成的危險(xiǎn)性。證據(jù)：B

第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日沒(méi)有直接PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASSI無(wú)禁忌癥，STEMI和發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的缺血癥狀預(yù)計(jì)在FMC120分鐘內(nèi)不能行直接PCI治療的患者,應(yīng)考慮溶栓治療。證據(jù)：A

CLASSⅡa無(wú)禁忌癥和不能行PCI情況下，有持續(xù)缺血的癥狀，發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)內(nèi)，心肌大面積的風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)的臨床和/或心電圖證據(jù)的不穩(wěn)定，溶栓治療的STEMI患者是合理的。證據(jù)：C

CLASSⅢ不應(yīng)該給予溶栓治療ST下移患者，除非被懷疑后壁MI或aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。證據(jù)：B第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日轉(zhuǎn)院方式第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACS的中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)為ACS屬于胸痹心痛、真心痛的范疇。其臨床特點(diǎn)是卒然心大痛，甚則有咬牙口噤，伴見(jiàn)面色蒼白，冷汗出，手足厥冷，脈微欲絕為主要臨床表現(xiàn)。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日歷代中醫(yī)論述《靈樞》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”《金匱要略》中認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”為胸痹心痛的主要病機(jī)，并提出了瓜蔞薤白白酒湯等9首處方，從而奠定了胸痹心痛的辯治基礎(chǔ)。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACS的中醫(yī)急性期治療中醫(yī)認(rèn)為急性心肌梗塞是一本虛標(biāo)實(shí)的病證。心脈瘀阻、心氣衰微為其共同病機(jī)。本虛主要是心氣虛。心氣虛進(jìn)一步發(fā)展可以出現(xiàn)心陽(yáng)虛，更嚴(yán)重的則為陽(yáng)脫或亡陽(yáng)，甚至陰陽(yáng)俱竭。亦有氣陰兩虛的，標(biāo)實(shí)主要是血瘀，可伴有痰濁、氣滯、肝旺等。氣虛血瘀是貫串于本病的全過(guò)程。大致分型：1、心氣虧虛：獨(dú)參湯和血府逐瘀湯加減2、氣陰兩虛：生脈散和血府逐瘀湯加減3、陽(yáng)氣暴脫：參附湯和血府逐瘀湯加減4、陰陽(yáng)俱竭：參附湯、生脈散和血府逐瘀湯加減第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACS的中醫(yī)緩解期治療胸陽(yáng)痹阻型：瓜蔞薤白半夏湯加減。寒凝血瘀型：瓜蔞薤白桂枝湯加味。心脈瘀阻型：桃紅四物湯合丹參飲加減。氣滯血瘀型：血府逐瘀湯加味。氣虛血瘀型：黨參合劑化裁。心腎氣陰兩虛型：生脈散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。陰虛陽(yáng)亢型：天麻鉤藤飲加減。水飲郁肺型：參蘇飲合葶藶大棗瀉肺湯加味。心腎陽(yáng)虛型：炙甘草湯合金匱腎氣丸化裁。陽(yáng)虛欲脫型：參附龍牡湯加減。第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年