非醫(yī)保審核鑒定申請書_第1頁
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文檔簡介

非醫(yī)保審核鑒定申請書申請人信息姓名：性別：年齡：身份證號碼：籍貫：現(xiàn)住址：聯(lián)系電話：職業(yè)：家庭成員狀況：鑒定申請事項鑒定對象：鑒定依據(jù)及要求：鑒定目的：相關(guān)資料醫(yī)療歷史資料：檢查、檢驗及影像學(xué)資料：醫(yī)學(xué)處理記錄：醫(yī)學(xué)鑒定報告：醫(yī)療費用清單：其他相關(guān)資料：申請理由申請人在醫(yī)療過程中，因為以下原因，需要對相關(guān)醫(yī)療事項進行鑒定：醫(yī)療糾紛：申請人與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生糾紛，需要進行醫(yī)學(xué)鑒定以解決爭議；患者權(quán)益保護：申請人認(rèn)為在醫(yī)療過程中，自身權(quán)益受到侵犯，需要查明事實以保護自身權(quán)益；保險理賠：申請人因病情需要理賠，需要進行醫(yī)學(xué)鑒定以證明其病情及治療；法律訴訟：申請人與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生之間因醫(yī)療糾紛產(chǎn)生法律糾紛需要調(diào)解，需要進行醫(yī)學(xué)鑒定以判定責(zé)任及賠償金額。鑒定機構(gòu)鑒定機構(gòu)名稱：所在地：聯(lián)系電話：鑒定申請流程完成鑒定申請書；準(zhǔn)備好與鑒定事項相關(guān)的醫(yī)療資料等相關(guān)證明文件；將鑒定申請書和證明文件交到鑒定機構(gòu)，須同時提交資料清單；確認(rèn)鑒定申請和資料審核無誤后，鑒定機構(gòu)將核發(fā)鑒定申請受理憑證；鑒定機構(gòu)組織鑒定專家組對鑒定對象進行鑒定；鑒定機構(gòu)依據(jù)鑒定結(jié)果出具鑒定報告。注意事項鑒定申請人應(yīng)如實提供相關(guān)信息及資料，如發(fā)現(xiàn)提供虛假資料，后果自負(fù)；鑒定機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)鑒定規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進行鑒定，遵守保密義務(wù)；鑒定申請人須繳納鑒定費用，鑒定完成后如需要補充資料或重新鑒定，須重新繳納

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