急性胰腺炎診斷及嚴重程度評估

急性胰腺炎診斷及嚴重程度評估第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日背景對胰腺炎的探索——最早可追溯到14世紀科學和系統(tǒng)的認識——100多年系統(tǒng)和全面描述急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、病理特征和治療方法Fitz(1888)胰酶激活和胰腺自身消化理論Chiari(1892)提出共同通道學說Opie(1901)對胰腺炎嚴重程度和預后的評估研究20世紀60年代始第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日背景上醫(yī)治未病中醫(yī)治病初下醫(yī)治病重第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日背景胰腺炎起病急、病情兇險、死亡率高（15-20%）正確診斷早期識別病情輕重準確判斷疾病預后有效治療第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日基本概念AP胰腺的急性炎癥過程，在不同病理階段，可不同程度的波及鄰近組織和其他臟器系統(tǒng)SAP伴有臟器功能障礙；或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；或兩者兼有SAP分I型和II型急性胰腺炎的診斷及分級標準（1996年第二次方案）中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日SAP-腹腔內(nèi)可怕的災難第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日全身器官功能損害重第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日急性胰腺炎的臨床診斷就目前的診斷技術(shù)來講，依然缺乏快速診斷的有效手段，臨床較難得到快速診斷誤診、漏診

有報告約20-30%的致死性胰腺炎尸檢時才得到正確診斷

Bockus等作的一組研究表明：最初診斷正確率僅57%。漏診的病人常誤診為急性膽道疾病、空腔臟器穿孔、腸梗阻等檢索1989-2003年中文期刊全文數(shù)據(jù)庫報道有關(guān)急性胰腺炎誤診誤治為其他疾病的文獻，共46篇，646例。因誤診而急診手術(shù)247例，總死亡率9.29%，手術(shù)病死率22.27%第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日1989-2003中文期刊全文數(shù)據(jù)庫報道急性胰腺炎誤診誤治文獻分析

誤診疾病病例數(shù)胃腸疾?。?32例）急性胃腸炎105

消化性潰瘍穿孔64

腸梗阻51

腸絞窄25

其他87肝膽疾?。?17例）膽囊結(jié)石伴感染136

膽囊炎47

化膿性膽管炎13

其他21心血管（41例）心絞痛18

休克10

其他13婦產(chǎn)科（24例）臨產(chǎn)宮縮21

其他3呼吸系統(tǒng)疾病（9例）胸膜炎7

肺炎2

泌尿系疾病

14腫瘤（9例）第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日臨床診斷思路

臨床表現(xiàn)癥狀特點體征特點明確診斷嚴重程度評估有診斷意義的實驗室檢查影像學檢查多因素評估系統(tǒng)單一危險因素第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日診斷要點——癥狀特點急性腹痛腹脹嘔吐全身癥狀第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日診斷要點——體征特點以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腰肋部壓痛和腫脹腸鳴減弱Turner征和Cullen征腹部以外的病變第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日診斷要點——實驗室檢查血漿淀粉酶常用、簡便易行用于AP診斷時敏感性為70-95%特異性較差2-12h24-48h5-7d開始升高高峰恢復正常第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日血漿淀粉酶假陽性/假陰性不能作為診斷胰腺炎的唯一標準

淀粉酶的高低與病情的嚴重程度無明顯關(guān)系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日診斷要點——實驗室檢查脂肪酶特異性更高，持續(xù)時間更長，后期診斷價值第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日紅細胞比積（%）>=453123<456977白細胞總數(shù)（細胞數(shù)/mm3）>=120004153<120005947診斷要點——實驗室檢查白細胞和紅細胞比積

沒有診斷意義

白細胞升高提示炎癥反應及感染

紅細胞比積升高提示血紅蛋白濃度增加，血液濃縮，間接反映了體液向第三間隙轉(zhuǎn)移的程度

100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學）

（非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日診斷要點——實驗室檢查檢查項目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（mg/dl）>=30070200-29997<2008493100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學）

（非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）高血糖

特異性高>300mg/dl特異性100%

>200mg/dl特異性93%

敏感性低

無一般診斷價值，但對確診有重要意義；也提示病情嚴重

第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日診斷要點——實驗室檢查檢查項目急性胰腺炎非急性胰腺炎血鈣（mg/dl）>=976678~8.91531<892低鈣血癥

特異性高<8mg/dl特異性98%

敏感性低

無一般診斷價值，但對確診有重要意義；提示胰腺周圍有廣泛的脂肪壞死，病情嚴重100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學）

（非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日診斷要點——實驗室檢查其他診斷性實驗室檢查血漿胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A2、正鐵蛋白、羧肽酶等

未證實其診斷價值優(yōu)于血漿淀粉酶和脂肪酶第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日診斷要點-影像學B超簡便易行、價廉可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日診斷要點-影像學CT表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死….早期診斷、準確率高診斷急性壞死性胰腺炎的金標準，其準確率可達95％以上病情程度和預后判斷的重要手段第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日急性胰腺炎診斷的確立以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)1血Amy、LIP升高2影像學：胰腺腫大，胰周炎性滲出3第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估20世紀60年代開始對胰腺炎嚴重程度和預后的評估研究先后出現(xiàn)了多個臨床客觀評估標準和反映胰腺病理形態(tài)學改變的影像學標準。包括多因素的評估系統(tǒng)和單一危險因素的研究APACHE-II評分Ranson評分BathazarCT評分系統(tǒng)第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——Ranson標準1974年提出1979年針對膽石癥進行了修改在美國廣泛應用包括患者入院時及之后48小時的11項臨床及實驗室指標>=3分為重癥第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——Ranson標準

酒精性膽源性入院時年齡>55歲>70歲白細胞總數(shù)>16000/mm3>18000/mm3

血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LLDH>350U/L>400U/LAST>250U/L>250U/L入院48小時紅細胞比積（HCT）下降>10%>10%

血鈣<2mmol/L<2mmol/L

血氧分壓<8kPa(60mmHg)

堿缺失>4mmol/L>5mmol/L

尿素氮增加>1.8mmol/L>0.72mmol/L

體液丟失或隔離>6L>4L體液丟失或隔離=48小時入量-（48小時胃腸減壓引流量+48小時尿量+48小時其他引流量）第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——Ranson標準國外相關(guān)研究報道，評估嚴重程度，敏感性在36-77%國內(nèi)對355例急性胰腺炎患者的研究結(jié)果顯示判斷AP嚴重程度敏感性56%特異性86%

陽性預測值54%陰性預測值87%

周曉平等.3種臨床評分標準對急性胰腺炎預后的評估價值比較〔J〕.中華消化雜志，2007,27（1）：32-35第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——Ranson標準我院對253例SAP的預后評估研究結(jié)果顯示對死亡的預測敏感性93%特異性70%

對發(fā)生MODS的預測敏感性85%特異性83%

對局部并發(fā)癥的預測敏感性89%特異性26%〔1〕我院ICU對134例SAP的預后評估研究結(jié)果顯示

Ranson評分0~8分，平均3.62±1.78分病死率：低分組（≤3分）為10.26%

高分組（>3分）為39.29%（P<0.05）〔2〕〔1〕樊景云，黃宗文，郭佳.4項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預后評估的受試者工作特征曲線分析.中西醫(yī)結(jié)合學報,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲紅,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT評分在重癥急性胰腺炎患者預后評估中的應用價值.中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9):946-948第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——Ranson標準優(yōu)點包括了48小時內(nèi)病情動態(tài)變化的一些指標，對病情嚴重程度和預后的評估有較高的敏感性和特異性評估項目設(shè)計相對簡單，便于臨床應用不足收集全部資料需48小時，不能在第一時間對病情作出準確判斷缺乏影像學指標第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——APACHE-II標準Dr.Kanus于1981年提出的一套重癥病人的病情程度和預后的評估系統(tǒng)APACHE-II標準（1985年修改）APACHE-III標準APACHE-0標準20世紀90年代，開始用于急性胰腺炎嚴重程度的劃分并得到廣泛認同1992年亞特蘭大會議:APACHE-II評分≥8分，提示重癥急性胰腺炎我國外科學會胰腺學組建議急性胰腺炎嚴重程度的分型以APACHE-II為基礎(chǔ)，≥8分為重型，<8分為輕型第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——APACHE-II標準包括三部分急性生理學評分（APSacutephysiologyscore）——由重要器官的生理指標和重要血液生化指標組成年齡評分（Age）慢性健康狀況評分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiology

AgeChronicHealthEvaluation第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日AcutePhysiology(12項)T(℃)、MAP、HR、R氧合作用（FiO2<0.5測PaO2;FiO2>=0.5測A-aDO2）動脈血PH、血Na、血K、血Cr、HCTWBCGlassgow昏迷評分應當選擇入院最初24小時內(nèi)的最差值第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日Age≤44歲45–54歲55–64歲65–74歲≥75歲0分2分3分5分6分第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ChronicHealthEvaluation心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝臟腎臟免疫功能有并采取非手術(shù)或急診手術(shù)者+5分擇期手術(shù)治療者+2分入院前須滿足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——APACHE-II標準第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——APACHE-II標準研究顯示入院時及入院后72小時內(nèi)APACHE-II評分高者死亡率高評分<8時，死亡率<4%

評分>=8時，死亡率11%~18%

〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕

JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕

MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,2005,189:173-227第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——APACHE-II標準我院對253例SAP的預后評估研究結(jié)果顯示對死亡的預測敏感性90%特異性85%

對發(fā)生MODS的預測敏感性82%特異性87%

對局部并發(fā)癥的預測敏感性75%特異性45%我院ICU對134例SAP的預后評估研究結(jié)果顯示

APACHEII評分3~36分，平均16.81±8.52分病死率：低分組（≤20分）11.11%

高分組（>20分）45.45%（P<0.05）〔1〕樊景云，黃宗文，郭佳.4項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預后評估的受試者工作特征曲線分析.中西醫(yī)結(jié)合學報,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲紅,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT評分在重癥急性胰腺炎患者預后評估中的應用價值.中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9):946-948第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——APACHE-II標準優(yōu)點結(jié)果可迅速獲得，可根據(jù)臨床需要重復檢測評分，動態(tài)觀察對評估病情嚴重程度和預后有較高的敏感性和特異性不足側(cè)重于患者的全身生理指標的變化，不能反映胰腺局部病變的嚴重程度操作較為繁瑣，限制了臨床使用第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分級與胰腺壞死程度結(jié)合起來判斷AP的嚴重程度1990年由Balthazar和Ranson提出第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分級GradeA

正常胰腺GradeB

彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴張，腺體內(nèi)小積液灶，不伴有胰周改變GradeC

腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊，條片狀密度等表現(xiàn)的胰周脂肪組織的炎性改變GradeD

單一、界限不明確的積液灶或蜂窩織炎性塊GradeE

胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或兩處以上的境界不清的積液或積氣第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分級A0分

B1分

C2分

D3分

E4分無壞死+0有壞死，壞死區(qū)域占全胰的1/3+2有壞死，壞死區(qū)域占全胰的1/2+4有壞死，壞死區(qū)域大于全胰的1/2+6據(jù)CTSI將AP的嚴重程度分為3個級別：0~3分4~6分7~10分評分越高，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率越高第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)CTSI對胰腺炎嚴重程度的預測研究顯示敏感性84.6%特異性97.6%

陽性預測值91.7%陰性預測值95.4%〔1〕CTSI對預后的預測研究顯示能較好的預測死亡率，并與住院時間和是否手術(shù)切除壞死灶具有較好的相關(guān)性〔2〕〔1〕樂星華，謝會忠.急性胰腺炎評分標準的評價〔J〕?，F(xiàn)代消化及介入治療,2007,12(3):195-199〔2〕SimchukEJ,etal.Computedtomographyseverityindexisapredictorofoutcomsforseverepancreatitis〔J〕。AmJSurg,2000,179:352-355第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)我院對253例SAP的預后評估研究結(jié)果顯示對死亡的預測敏感性70%特異性71%

對發(fā)生MODS的預測敏感性58%特異性76%

對局部并發(fā)癥的預測敏感性53%特異性70%我院ICU對134例SAP的預后評估研究結(jié)果顯示

BalthazaCT分級為A~E級病死率低分組（≤C級57例）14.03%

高分組（>C級77例）28.57%（P<0.0