MODS病例分析解讀

MODS患者病例分析病例患者王某，男，58歲。入院時(shí)間：2015年3月26日。車(chē)禍致多發(fā)傷、心肺復(fù)蘇術(shù)后3天，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1天。

現(xiàn)病史：緣于3天前被貨車(chē)撞倒在地，傷后意識(shí)清楚，被當(dāng)?shù)亍?20”送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，收入骨科，予以急診清創(chuàng)，止痛、促進(jìn)傷口愈合等治療，于當(dāng)天行左髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)時(shí)突發(fā)呼吸困難、心音消失，予以行心肺復(fù)蘇、氣管插管、補(bǔ)液等（具體治療不詳），并轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，診斷為“創(chuàng)傷失血性休克左髖關(guān)節(jié)脫位右膝關(guān)節(jié)脫位左鎖骨骨折右股骨內(nèi)側(cè)踝骨骨折右膝關(guān)節(jié)皮膚剝脫傷、部分壞死右腓神經(jīng)損傷左足跟、右足皮裂傷右髖部軟組織挫傷”，復(fù)蘇成功后患者神志清楚，1天前發(fā)現(xiàn)血肌酐進(jìn)行性升高，具體尿量不詳，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院，急診科以“嚴(yán)重多發(fā)傷”收入重癥醫(yī)學(xué)科。自發(fā)病以來(lái)曾出現(xiàn)心臟驟停，復(fù)蘇后意識(shí)清楚，精神差，未進(jìn)食水，無(wú)大小便失禁。

體格檢查

T：36.7℃P：97次/分

R：18次/分BP：150/95mmHg化驗(yàn)結(jié)果

Hb：69g/L

WBC：5.318x109/LPLT：14X109/L

血肌酐：471.9umol/L尿素氮：27.68umol/L

UA：443.7umol/LALT：1776U/L

AST：2268U/LCK-MB：351U/L

CK：25097U/L

MB：296.6ug/L肌鈣蛋白I：1.30ug/L

凝血功能

PT：14.7s

APTT：58.3s診斷1.嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克急性腎衰竭急性肝損傷右下肢脫套傷伴部分皮膚壞死左髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)后右側(cè)內(nèi)踝骨折左側(cè)鎖骨骨折右側(cè)腓總神經(jīng)損傷左足跟、右足皮裂傷右髖部軟組織損傷右股骨內(nèi)髁骨折2.心肺復(fù)蘇術(shù)后由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴(yán)重病損打擊所誘發(fā)，機(jī)體出現(xiàn)與原發(fā)病損無(wú)直接關(guān)系的序貫或同時(shí)發(fā)生的多個(gè)器官功能障礙稱(chēng)多臟器功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。分速發(fā)型和遲發(fā)型。可以理解MODS，即不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。定義強(qiáng)調(diào)原發(fā)致病因素是急性的。強(qiáng)調(diào)器官功能障礙的進(jìn)行性和可逆性，一經(jīng)治愈不留器官永久損害。強(qiáng)調(diào)是一種綜合征。強(qiáng)調(diào)診斷的時(shí)間是發(fā)病或傷后24小時(shí)以上。原發(fā)致病因素是急性的。對(duì)MODS概念的理解（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷（二）休克（三）嚴(yán)重感染病因第一、第二次世界大戰(zhàn)中傷員死因多為休克復(fù)蘇后出現(xiàn)的急性腎功能衰竭，越南戰(zhàn)爭(zhēng)中美軍的主要死因?yàn)榧毙院粑δ芩ソ呒醇毙院粑狡染C合癥（ARDS），而大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)也常見(jiàn)病人出現(xiàn)多臟器功能衰竭。（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷

各種臟器常因有效循環(huán)灌注不足發(fā)生缺血缺氧、代謝產(chǎn)物蓄積，從而影響、損害各器官的功能。而在休克復(fù)蘇以后，還會(huì)由于血流的再灌注，產(chǎn)生大量的氧自由基，也會(huì)導(dǎo)致MODS的發(fā)生。（二）休克

感染也是MODS常見(jiàn)的一個(gè)誘發(fā)因素。腹腔感染、敗血癥、重癥肺炎等很容易導(dǎo)致MODS的發(fā)生。（三）嚴(yán)重感染

MODS的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌、免疫、營(yíng)養(yǎng)代謝等多方面。目前較為一致的看法是：有創(chuàng)傷、休克、感染等因素導(dǎo)致的失控的免疫炎癥反應(yīng)可能是形成MODS最為重要的原因，全身炎癥反應(yīng)不僅始終伴隨著MODS，而且是MODS的前驅(qū)。MODS發(fā)生的過(guò)程大致如下：1.全身炎癥反應(yīng)啟動(dòng)2.全身炎癥反應(yīng)的失控3.全身炎癥反應(yīng)的失控的原因（三種假說(shuō)）

“兩次打擊”或“雙向預(yù)激”假說(shuō)

腸道細(xì)菌、毒素移位

遺傳因素

發(fā)病機(jī)制促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

MODS發(fā)病假說(shuō)

缺氧、細(xì)菌、內(nèi)毒素、壞死組織、凝血因子、抗原抗體復(fù)合物、補(bǔ)體C3aC5a

炎性細(xì)胞中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子炎性介質(zhì)氧自由基、脂質(zhì)介質(zhì)（花生四烯酸代謝物)、溶酶體、細(xì)胞因子（TNF、ILS）

靶細(xì)胞各系統(tǒng)器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞、血循環(huán)與實(shí)質(zhì)細(xì)胞間的屏障內(nèi)皮細(xì)胞

肺、腎、肝、心、腦、胃腸、血液、免疫

代謝紊亂：臨床癥狀

形態(tài)學(xué)改變：病理改變

刺激物

雙重打擊與預(yù)激學(xué)說(shuō)

炎癥自限能力

機(jī)體預(yù)激狀態(tài)炎性細(xì)胞激活炎癥輕微有限

炎性細(xì)胞反應(yīng)劇烈細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)超量釋放（數(shù)百種）

免疫系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)凝血系統(tǒng)

炎癥失控反應(yīng)不斷發(fā)展MODS形成瀑布樣反應(yīng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)第一次打擊

第二次打擊病情平穩(wěn)炎癥消退組織修復(fù)

SIRS腸道粘膜屏障功能受損細(xì)菌、毒素

淋巴循環(huán)門(mén)脈循環(huán)腸粘膜通透性增強(qiáng)

體循環(huán)

細(xì)菌定植、繁殖、擴(kuò)散

感染、過(guò)度炎癥、激活炎細(xì)胞、誘發(fā)MODS機(jī)體防御系統(tǒng)受損處于預(yù)激狀態(tài)臨床表現(xiàn)MODS可分為兩種類(lèi)型一期速發(fā)型是指原發(fā)的急性疾病24h后發(fā)生兩個(gè)以上系統(tǒng)（和）或器官的功能障礙進(jìn)而衰竭。1、急性心力衰竭：心動(dòng)過(guò)速，心率失常2、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：呼吸加快、窘迫、發(fā)紺3、急性腎衰（ARF）：血容量不足時(shí)出現(xiàn)少尿4、應(yīng)激性潰瘍腸麻痹：進(jìn)展時(shí)嘔吐、便血、腹脹、腸鳴音弱5、急性肝衰竭：進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常6、急性中樞神經(jīng)功能衰竭：意識(shí)障礙，對(duì)語(yǔ)言疼痛刺激等減退7、凝血功能(DIC)：進(jìn)展時(shí)有皮下出血斑，嘔血、咯血等二期遲發(fā)型是指先在一個(gè)系統(tǒng)或器官發(fā)生功能障礙之后，繼發(fā)多個(gè)系統(tǒng)和（或）器官的功能障礙進(jìn)而衰竭。如由于嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，首先發(fā)生呼吸功能衰竭，繼而產(chǎn)生心功能衰竭和腎功能衰竭。發(fā)病器官功能良好，發(fā)病過(guò)程中伴應(yīng)激、SIRS；衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病例變化復(fù)雜，缺乏特異性；MODS起病急，進(jìn)展快，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺癥，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)遺傳因素

同樣的病情和治療，在不同的個(gè)體，預(yù)后可能完全不同，MODS的病人也常常出現(xiàn)先這種現(xiàn)象，因此，有人提出，遺傳和基因表達(dá)的異?？赡苁菍?dǎo)致部分病人發(fā)生炎癥反應(yīng)失控和MODS的重要原因。但具體的作用機(jī)制目前尚不清楚，有待進(jìn)一步的研究。病例診斷1.嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克

急性腎衰竭急性肝損傷右下肢脫套傷伴部分皮膚壞死左髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)后右側(cè)內(nèi)踝骨折左側(cè)鎖骨骨折右側(cè)腓總神經(jīng)損傷左足跟、右足皮裂傷右髖部軟組織損傷右股骨內(nèi)髁骨折2.心肺復(fù)蘇術(shù)后

急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。急性腎衰竭病因腎前性：任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)顯著降低所致。腎后性：各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭腎性：各種腎實(shí)質(zhì)病變所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時(shí)去除病因、病情進(jìn)一步發(fā)展所致1.腎前性脫水、出血、休克全身性疾病(如肝腎綜合征、嚴(yán)重膿毒血癥)心臟疾患、腎血管病變

心排出量不足各種原因引起血壓下降血容量腎血液灌注不足少尿、無(wú)尿2.腎后性雙側(cè)輸尿管或弧立腎完全性梗阻腎功能少尿或無(wú)尿3.腎性：約3/4腎缺血：大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)等腎中毒：抗菌藥物、生物毒素、有機(jī)溶劑腎缺血、中毒并存：大面積深度燒傷、擠壓綜合征、感染性休克約60%的急性腎衰竭與創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)。發(fā)病機(jī)制循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動(dòng)脈阻力增高再灌注損傷腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎中毒腎小管損傷腎小管堵塞ARF1.腎缺血腎血流量腎灌注壓力腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)

當(dāng)平均動(dòng)脈壓下降至<90mmHg(12kPa)GFR下降，當(dāng)下降至60mmHg(8kPa)，GFR下降一半。2.腎小管上皮細(xì)胞變性壞死

腎毒素物質(zhì)或腎持續(xù)缺血可使腎小管變性壞死，導(dǎo)致腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素。腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流胞漿內(nèi)鈣離子氧化氮合成酶鈣依賴(lài)性細(xì)胞溶解蛋白酶磷酸解脂酶A2(PLA2)激活腎小管低氧性損傷細(xì)胞壞死氧自由基腎小管直接損害3.腎小管機(jī)械性堵塞脫落粘膜細(xì)胞碎片Tamm-Horstall蛋白擠壓傷溶血腎小管堵塞血紅蛋白、肌紅蛋白腎小管堵塞4.缺血－再灌注損傷

腎缺血再灌注將加重器官的損害血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離氮化物質(zhì)和其它有害物質(zhì)的釋放氧自由基的釋放腎實(shí)質(zhì)損害腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化細(xì)胞功能障礙、死亡再灌注損傷血管功能異常5.非少尿型急性腎衰竭ARF的臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾病造成腎損害的情況。分少尿型與非少尿型。少尿型占多數(shù)，非少尿型臨床上較少，表現(xiàn)癥狀不典型，但預(yù)后較好。兩型可互相轉(zhuǎn)化。典型的ARF病程演變一般分為少尿期（或無(wú)尿期）、多尿期、恢復(fù)期3個(gè)階段。急性腎衰的臨床表現(xiàn)1、少尿期或者無(wú)尿期一般為7~14日，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)則預(yù)后差。主要表現(xiàn)有：（1）尿量與質(zhì)的變化尿量突然減少，成人24h尿量少于400ml或者每小時(shí)少于17ml，稱(chēng)為少尿，24h尿量少于100ml,稱(chēng)為無(wú)尿。尿密度相對(duì)低，一般在1.010~1.014，尿中有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和管型出現(xiàn)。（2）水中毒排尿減少，體內(nèi)積水導(dǎo)致水中毒，可繼發(fā)心力衰竭、腦水腫、肺水腫，是造成ARF患者死亡的重要原因之一。

（3）電解質(zhì)紊亂人體90%的鉀離子經(jīng)腎臟排出體外，在ARF少尿或者無(wú)尿期產(chǎn)生高鉀血癥，可表現(xiàn)為心律失常，心電圖變化為QT間期縮短和高尖型T波，血鉀高于7mmol/L時(shí)，QRS間期延長(zhǎng)，P波下降，可產(chǎn)生心跳驟停。高鎂血癥可出現(xiàn)低血壓、肌力下降、呼吸抑制。血磷增高可使血鈣下降，產(chǎn)生手足抽搐，也增加高血鉀對(duì)心肌的毒性。（4）氮質(zhì)血癥和出血傾向體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能從腎臟排出，血中尿素氮和肌酐增高，產(chǎn)生嘔吐、腹瀉、煩躁、頭暈、意識(shí)模糊導(dǎo)致昏迷。毒素使血小板受損，毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致出血傾向，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血，可能導(dǎo)致DIC.2、多尿期

少尿期過(guò)后，當(dāng)每日尿量增加到400ml時(shí)，即為進(jìn)入多尿期。尿量逐漸增加，3~5日后可增加到每日3000ml以上。長(zhǎng)期可能導(dǎo)致脫水、低鉀和低鈉血癥，一般持續(xù)1~2周，轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。3、恢復(fù)期

一般在發(fā)病后5周進(jìn)入恢復(fù)期。此期尿量逐漸轉(zhuǎn)為正常，但腎小管濃縮功能要慢慢恢復(fù)，接近正常需要數(shù)月到一年。1.了解MODS的發(fā)生病因尤其要了解創(chuàng)傷、休克、感染等常見(jiàn)的發(fā)病因素，做到掌握病程發(fā)展的規(guī)律性并有預(yù)見(jiàn)性地護(hù)理。2.了解各系統(tǒng)器官衰竭的典型表現(xiàn)和非典型變化如非少尿性腎衰竭、非心源性肺水腫、非顱腦疾病的意識(shí)障礙、非糖尿病性高血糖等，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。3.加強(qiáng)病情觀察注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等生命體征，以及漂浮導(dǎo)管、心電圖、胃粘膜張力等監(jiān)護(hù)設(shè)備顯示的各項(xiàng)指標(biāo)的變化。護(hù)理重點(diǎn)4.保證營(yíng)養(yǎng)與熱量的攝入

MODS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗很大，病人消瘦、免疫功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂，故設(shè)法保證營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。盡量通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充熱量，維生素及微量元素的補(bǔ)充也應(yīng)予以重視。5.防止感染

MODS時(shí)機(jī)體免疫功能低下，抵抗力差，極易發(fā)生院內(nèi)感染。常見(jiàn)的有呼吸道、泌尿系統(tǒng)、靜脈導(dǎo)管及皮膚的感染，應(yīng)高度警惕，定時(shí)翻身、拍背，加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)的目的

為了使患者得到更好的、專(zhuān)科的治療，早日康復(fù)出院。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1.轉(zhuǎn)運(yùn)前（1）病情評(píng)估：對(duì)病情進(jìn)行正確的評(píng)估是整個(gè)流程的基礎(chǔ)。（2）解釋?zhuān)焊嬷颊?、通知家屬、?lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（3）備齊用物：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動(dòng)靜脈管路。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車(chē)的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車(chē)的前后均需要）一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度2.轉(zhuǎn)運(yùn)中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征（始終站在推床頭側(cè)）。（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護(hù)理。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接（1）確認(rèn)患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確保患者安全轉(zhuǎn)移至病床上。（3）評(píng)估生命體征。（4）交接患者存在的關(guān)鍵問(wèn)題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過(guò)敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

2．醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)：在下列情況發(fā)生時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)在病歷上。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

3．轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好以下準(zhǔn)備：（1）氧氣枕（2）開(kāi)通留置的靜脈通路；對(duì)于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測(cè)儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（5）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號(hào)合適的簡(jiǎn)易人工呼吸器危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

4．轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，應(yīng)通知接收科室，以確保接收科室獲知病情，做好準(zhǔn)備工作。5．如患者有人工氣道且使用呼吸機(jī)