PID-8版原發(fā)性免疫缺陷病

兒科學22免疫缺陷病

Immunodeficiency需要掌握的內(nèi)容1.掌握小兒免疫系統(tǒng)的特點：特異性細胞免疫特異性體液免疫、非特異性免疫2.掌握原發(fā)性免疫缺陷病共同臨床表現(xiàn)及治療原則3.掌握繼發(fā)性免疫性疾病的原因、治療、和預防34免疫基礎(chǔ)理論小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育和特點原發(fā)性免疫缺陷病(PID)內(nèi)容代號：中文意思：G-CSF：重組人粒細胞刺激因子IL-6：白介素6IFN-γ：干擾素DC：樹突狀細胞TNF：腫瘤壞死因子ADCC：抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用。代號：中文意思CTL：細胞毒性反應PMN：多型核白細胞GVH:移植物抗寄主反應CD：細胞計數(shù)CH：補體TH：輔助細胞HLA：人類白細胞抗原7一、免疫基礎(chǔ)理論(一)免疫的本質(zhì)8免疫基礎(chǔ)理論--抗感染免疫現(xiàn)代免疫學

免疫本質(zhì)：識別自身，排除異己

經(jīng)典免疫學--維持自身穩(wěn)定：清除衰老、損傷和死亡的細胞--免疫監(jiān)護作用：清除突變細胞（腫瘤）9免疫器官和組織免疫細胞免疫活性分子（二）免疫系統(tǒng)的組成10中樞免疫器官：骨髓和胸腺

T、B淋巴細胞分化成熟的場所外周免疫器官：淋巴結(jié)、脾成熟T、B淋巴細胞居、免疫應答的場所免疫器官和組織11SLSCProBCFUM?PMNPletRBCPreBPTTBCD8+PlasmaCD4+TH1TH2IgMBPlasmaIgAIgAIgMBPlasmaIgEIgETHYRUMEpi.細胞因子（IL-1～18，TNF，IFN-r，IGFβ-1）表面標記（CD28-B7，CD40-CD40L，MHCI,Ⅱ，細胞因子受體等）粘附標記（ICAM-1，LFA-1，SELECTIN等）補體各成分BMCD3+TH3TrTH17BPlasmaIgGIgG免疫細胞及發(fā)育12細胞因子（由免疫細胞分泌）膜蛋白分子（在免疫細胞表面）

--粘附分子

--各種受體

--其它表面標記

其它可溶性免疫分子（補體、免疫球蛋白等）免疫活性分子13

免疫反應類型特異性免疫反應：T和B淋巴細胞執(zhí)行T細胞：細胞免疫B細胞：體液免疫非特異性免疫反應：吞噬細胞、中性粒細胞、自然殺傷細胞等執(zhí)行（補體等參與）(三)免疫反應:概念：免疫細胞對抗原分子的識別、活化、發(fā)生效應的過程14免疫基礎(chǔ)理論免疫反應過程：抗原第一階段抗原提呈(APC→TH)第二階段淋巴細胞增殖(T、B)第三階段免疫效應CTL、NK、ADCC、補體、PMN第四階段淋巴細胞凋亡15MHCIICD4TCR

CD3T

細胞Ag抗原提呈巨噬細胞(APC)樹突狀細胞（DC）16IgAIgMIgGIgET

CD40L

TCRCD28

Ag

IL-6

IL-5

IL-4B

CD40MHCB7ReceptorsT、B細胞的相互作用17

免疫反應AgM?TH1CTLNKTH0

IL-12,IL-18IL-1IL-2IFNAgADCCBIL-4，5，6，7，8，9，10，11，13，14，16，17Ab免疫復合物活化補體TH2IL-1IL-10IL-4PMN內(nèi)皮細胞成骨細胞破骨細胞成纖維細胞肥大細胞嗜酸細胞炎癥因子

炎癥反應IL-1，IL-6，TNFTr1TH318

免疫反應—淋巴細胞凋亡19免疫反應總是伴有炎癥反應治療臨床疾病的目的：

－保證適當?shù)拿庖叻磻?，以清除抗?/p>

－阻止過分的炎癥反應20二、小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育及特點T淋巴細胞及細胞因子B淋巴細胞及免疫球蛋白單核/巨噬細胞，樹突狀細胞(APC)中性粒細胞補體21（一）T淋巴細胞及細胞因子胸腺：是T細胞分化成熟的場所T細胞出生時數(shù)量已達成人水平，也已具有免疫應答能力Th2細胞功能較Th1細胞占優(yōu)勢T細胞暫時性功能下降,與缺乏抗原刺激,記憶T細胞數(shù)量少有關(guān)22（二）B淋巴細胞及免疫球蛋白骨髓B細胞成熟的場所B細胞足月新生兒B細胞數(shù)量略高。有產(chǎn)生IgM的B細胞，產(chǎn)生IgG的B細胞2歲時、產(chǎn)生IgA的B細胞5歲時達成人水平。免疫球蛋白（Ig）分為IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五類23IgG唯一能通過胎盤的Ig來自母親的IgG在6個月時消失，3個月后自身合成的逐漸增多出生后3～4個月最低，8～10歲接近成人水平IgG2在2歲內(nèi)上升慢,易患莢膜細菌感染241412108642g/L

0.60123456789msMaternalIgG

TotalIgG

BabyIgG

生后9月內(nèi)血清IgG動態(tài)變化25IgM個體發(fā)育最早的免疫球蛋白不能通過胎盤,新生兒臍血IgM過高提示宮內(nèi)感染出生后3～4月為成人的50%，1歲時為75%，于6～8歲達成人水平IgM是抗G-桿菌主要抗體，新生兒易G-菌感染26IgA不能通過胎盤個體發(fā)育最遲,12歲達成人水平分泌型IgA具有粘膜局部抗感染作用,新生兒期不能測出IgD、IgE不通過胎盤,含量極低，IgE與Ⅰ型變態(tài)反應有關(guān)27

g/L1412108642

1.8-0.6

4812ms2481012yrsIgGIgMIgA免疫球蛋白的個體發(fā)育28由于缺乏補體、調(diào)理素和趨化因子的輔助，新生兒APC細胞的抗原提呈功能較差（三）單核/巨噬細胞,樹突狀細胞(APC)29數(shù)目正常,但儲存空虛,嚴重感染易發(fā)生中性粒細胞減少功能暫時性低下，易發(fā)生化膿性感染(四)中性粒細胞30（五）補體系統(tǒng)不能通過胎盤，胎兒期已合成新生兒補體經(jīng)典、旁路途徑活性均低于成人31出生時免疫細胞及其生物學功能已發(fā)育成熟，新生兒時期暫時性免疫功能低下主要是由于在宮內(nèi)未接觸抗原之故。小結(jié)32三、免疫缺陷病33定義:

由于免疫細胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷基因突變:

原發(fā)性免疫缺陷病(primaryimmunodeficiency,PID)環(huán)境因素相關(guān):

繼發(fā)性免疫缺陷病（Secondaryimmunodeficiency，SID)或免疫功能低下（immunocompromise）獲得性免疫缺陷綜合征（Acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)三、免疫缺陷病34原發(fā)性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分類PID的共同臨床表現(xiàn)PID的實驗室篩查*和診斷幾種常見的PIDPID的治療及預防原發(fā)性免疫缺陷病35定義：由于先天因素(多為遺傳因素)引起免疫器官、免疫細胞和免疫活性分子等發(fā)生缺陷，致使免疫反應缺如或降低，導致機體抗感染免疫功能低下的一組臨床綜合征。發(fā)病率：已發(fā)現(xiàn)有200+種，150余種已明確致病基因總發(fā)病率不清，估計為1:10000PID概述36原發(fā)性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分類PID的共同臨床表現(xiàn)*PID的實驗室篩查*和診斷幾種常見的PIDPID的治療及預防37PID病因

病因不明，可能是多因素所致

遺傳因素：基因突變或缺失宮內(nèi)因素：感染，如風疹病毒、CMV38PID分類

命名原則：是以細胞、分子遺傳學為基礎(chǔ)來命名

Bruton

病

→X-連鎖無丙種球蛋白血癥

（X-linkedagammaglobulinemia，XLA)

Swiss

型無丙種球蛋白血癥→嚴重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿everecombinedID，SCID)

WAS→濕疹血小板減少伴免疫缺陷392009年WHO及國際免疫協(xié)會分類PID共分八大類：T細胞和B細胞聯(lián)合免疫缺陷以抗體為主的免疫缺陷其他已明確臨床(基因表型)的免疫缺陷綜合征免疫調(diào)節(jié)失衡性疾病先天性吞噬細胞數(shù)量和(或)功能缺陷天然免疫缺陷自身炎癥反應性疾病補體缺陷。

40原發(fā)性免疫缺陷病的相對發(fā)病率:摘自Stiem200441原發(fā)性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分類PID的共同臨床表現(xiàn)PID的實驗室篩查*和診斷幾種常見的PIDPID的治療及預防42PID共同臨床表現(xiàn)反復感染自身免疫疾病易患腫瘤43(一)反復感染-是最常見的表現(xiàn)特點:

反復、嚴重、持久感染的部位：呼吸道、胃腸道、皮膚、全身以呼吸道最常見44

病原體抗體缺陷——G+菌化膿性感染T細胞缺陷——病毒、真菌、結(jié)核和沙門菌屬等細胞內(nèi)病原體感染補體成分缺陷——奈瑟菌屬中性粒細胞功能缺陷——金葡球菌多重、機會感染多45感染的時間：

T細胞缺陷和聯(lián)合免疫缺陷生后不久發(fā)病,

抗體缺陷為主，因存母體抗體，6～12月后發(fā)病感染的治療：抑菌劑無效，需殺菌劑、聯(lián)合、長療程才有效46（二）自身免疫性疾病

溶血性貧血、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、免疫復合物性腎炎、I型糖尿病、免疫性甲狀腺功能低下和關(guān)節(jié)炎等（三）腫瘤淋巴系統(tǒng)腫瘤(尤其B細胞淋巴瘤)最常見47原發(fā)性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分類PID的共同臨床表現(xiàn)*PID的實驗室篩查和診斷幾種常見的PIDPID的治療及預防48病史感染史發(fā)病年齡過去史：疫苗病臍帶脫落延遲

GVH（移植物抗寄主反應）其他臨床特征家族史：家譜調(diào)查體檢和X線皮膚淋巴結(jié)、扁桃體、肝脾毛細血管擴張先天畸形X線：胸腺PID的診斷49原發(fā)性免疫缺陷病的篩查初篩再篩特殊檢查B細胞缺陷血清Ig測定B細胞計數(shù)B細胞標記檢測血型抗體IgG亞類測定淋巴結(jié)活檢ASO血清特異性抗體測定(百白破)體外Ig合成基因分析T細胞缺陷外周血淋巴細胞計數(shù)T細胞及亞群計數(shù)T細胞標記測定及細胞活性測定,IL及受體X線:胸腺影T細胞功能測定:增殖反應活檢遲發(fā)型皮膚超敏反應HLA定型、染色體分析基因突變分析吞噬細胞缺陷WBC計數(shù)：PMNＮＢＴ功能測定：移動或趨化；吞噬或殺菌功能：粘附分子、酶活性測定基因突變分析補體缺陷ＣＨ５０、Ｃ３、Ｃ４其他補體成分測定及其功能補體旁路、功能測定50血清Ig量測定總Ig<4g/L,IgG<2g/L提示缺陷抗體檢測天然抗體：抗A、抗B血型抗體（IgM）ASO、嗜異凝集素:（IgG）抗體反應（白喉/破傷風疫苗）B細胞計數(shù)（CD19、CD20）篩查實驗：1.B細胞檢測51外周血淋巴細胞計數(shù)：<1.5×109/L提示T細胞減少遲發(fā)皮膚超敏反應*代表TH1細胞功能應同時進行5種以上抗原皮試T細胞及其亞群數(shù)量檢測（CD3、CD4、CD8）T細胞功能檢測2.T細胞檢測52外周血中性粒細胞計數(shù)<1.0×109/L,中性粒細胞減少癥硝基四唑氮藍染料(NBT)還原試驗正常人刺激后﹥90%，CGD<1%3.吞噬作用檢測53血清C3含量測定總補體溶血力(CH50)測定原理：血清補體能通過經(jīng)典途徑溶解被抗體結(jié)合的綿羊紅細胞正常值：50～100μ/ml4.補體檢測54慢性肉芽腫病(CYBB)備解素缺陷（PFC）濕疹血小板減少伴免疫缺陷(WASP)X-連鎖無丙種球蛋白血癥（btk）X-連鎖淋巴增生性疾病

(XLP）X-連鎖高IgM血癥（CD40L）22.322.221.12111.411.311.211.2121321

22232425262728pq基因診斷嚴重聯(lián)合免疫缺陷?。↖L-2RG）55原發(fā)性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分類PID的共同臨床表現(xiàn)幾種常見的PIDPID的實驗室篩查和診斷PID的治療及預防56X連鎖無丙種球蛋白血癥(XLA)X-連鎖高免疫球蛋白M血癥

（XHIM）濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征(WAS)X連鎖慢性肉芽腫病(XCGD)X連鎖嚴重聯(lián)合免疫缺陷病(XSCID)國內(nèi)幾種常見的免疫缺陷病57以抗體缺陷為主的免疫缺陷最早發(fā)現(xiàn)的PID，XLXq21.3～22,Btk基因突變Btk：Bruton酪氨酸激酶前B細胞不能發(fā)育為成熟B細胞1.X連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA，Bruton?。?8臨床特點：男孩發(fā)病生后4～12個月開始出現(xiàn)反復、嚴重的細菌感染口服脊灰活疫苗可引起癱瘓易發(fā)生過敏性和自身免疫性疾病扁桃體小或缺如，淺表淋巴結(jié)和脾不能觸及外周血成熟

B細胞（CD19、CD20）缺如血清總Ig<2g/L，IgM、IgG、IgA和IgE極低同族血凝素缺如不能產(chǎn)生特異性抗體59

2.X-連鎖高免疫球蛋白M血癥（XHIM）

男孩發(fā)病，循環(huán)T細胞正常，IgM和IgDB細胞存在、其他B細胞缺乏。臨床主要表現(xiàn)為中性粒細胞和血小板減少，溶血性貧血，可伴膽管和肝臟疾病、機會感染以反復感染為特征，伴血清IgG、IgA、IgE水平降低而IgM正常或升高。60發(fā)病于嬰幼兒期臨床表現(xiàn)為濕疹，反復感染和血小板減少血小板體積小，血小板和白細胞膜表面唾液糖蛋白、CD43和gpIb不穩(wěn)定掃描電鏡示淋巴細胞呈“光禿”狀T細胞和血小板細胞骨架異常，肌動蛋白成束障礙3.濕疹血小板減少伴免疫缺陷

（Wiskott-Aldrichsyndrome,WAS）：61免疫功能呈進行性降低：IgM下降，多糖抗原特異性抗體反應差，外周血淋巴細胞減少和細胞免疫功能障礙。淋巴瘤和自身免疫性血管炎發(fā)生率高。位于X染色體短臂的WAS蛋白（WASP）基因突變是本病的病因。3.濕疹血小板減少伴免疫缺陷

（Wiskott-Aldrichsyndrome,WAS）：62吞噬細胞細胞色素（NADPH氧化酶成分）基因突變，致使不能產(chǎn)生超氧根、單態(tài)氧和H2O2，其殺傷功能減弱。慢性化膿性感染，形成肉芽腫，尤見于淋巴結(jié)、肝、肺和胃腸道。病原菌為葡萄球菌、大腸桿菌、沙雷菌、奴卡菌和曲霉菌。4.慢性肉芽腫病（chronicgrannlomatous,CGD）63可為X-連鎖遺傳：細胞色素CYBB基因突變，該基因編碼的NADPH氧化酶亞基gp91phox蛋白是細胞色素b558復合物組分之一。也可為常染色體隱性遺傳：細胞色素CYBA基因突變，該基因編碼的NADPH氧化酶亞基p22phox蛋白是細胞色素b558復合物組分之一；而NCF1和NCF2基因分別編碼NADPH氧化酶亞基p67phox或p47phox蛋白，該三種蛋白均為電子轉(zhuǎn)運蛋白。4.慢性肉芽腫?。╟hronicgrannlomatous,CGD）64(1)T細胞缺陷，B細胞正常（T-B+SCID）：以X-連鎖遺傳最常見，其病因為IL-2，IL-4，IL-7，IL-9和IL-15的共有受體γ鏈（γс）基因突變所致。生后不久即發(fā)生嚴重細菌或病毒感染，多數(shù)病例于嬰兒期死亡。5.嚴重聯(lián)合免疫缺陷病（severecombinedimmunodeficiency,SCID）：65(2)T和B細胞均缺如（T-B-SCID）：

均為常染色體隱性遺傳。①RAG-1/-2缺陷：RAG-1或RAG-2基因突變，外周血T和B細胞計數(shù)均明顯下降，于嬰兒期發(fā)病。66②腺苷脫氨酶（ADA）缺陷：ADA基因突變使ADA的毒性中間代謝產(chǎn)物累積，抑制T、B細胞增殖和分化。多數(shù)病例早年發(fā)生感染，極少數(shù)輕癥在年長兒或成人發(fā)病。③網(wǎng)狀發(fā)育不良（reticulardysgenesis）：為淋巴干細胞和髓前體細胞發(fā)育成熟障礙，外周血淋巴細胞、中性粒細胞和血小板均嚴重減少，常死于嬰兒期。671.一般治療PID治療預防和治療感染保護性隔離預防用藥用殺菌劑,療程和劑量大心理學支持鼓勵正常的學習和生活嚴重免疫缺陷、細胞免疫缺陷者禁用活疫苗防止GVH（移植物抗抗寄主反應）選擇性IgA缺乏者禁忌輸血和血制品682.替代治療靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：有低IgG血癥高效價免疫血清球蛋白(SIG)：用于嚴重感染及預防血漿輸注白細胞:用于吞噬細胞缺陷伴嚴重感染細胞因子：胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、IFN-γ酶693.免疫重建

胎兒胸腺移植/胸腺上皮移植

骨髓移植

HLA-同型移植

HLA-半合子移植

無關(guān)配型移植

臍血干細胞移植

外周血干細胞移植

胎兒肝臟移植

基因治療(尚處于探索階段)干細胞移植704.遺傳咨詢檢出致病基因攜帶者，給遺傳學指導。5.產(chǎn)前檢查對生育過性聯(lián)遺傳免疫缺陷病患兒再次懷孕者。71免疫缺陷病的最常見的臨床表現(xiàn)是反復慢性感染。確診免疫缺陷病必須進行免疫學檢查。原發(fā)性免疫缺陷病是單基因遺傳病，治療原則是替代、干細胞移植和基因治療。繼發(fā)性免疫缺陷病是最常見的免疫缺陷病,去除病因后免疫功能即可恢復?？偨Y(jié)附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當了解出血性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時，可導致死亡。三、病因與發(fā)病機制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴密監(jiān)測病情變化，患者應臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。應立即配血，有輸血指征時：即脈搏＞110次/min，紅細胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療