常見危重癥的識別與處理技巧

常見危重癥

的識別與處理技巧病情判斷

在醫(yī)學(xué)教育中只講診斷與治療，不講病情判斷，需要臨床積累的

病情判斷是醫(yī)生的基本技能、首要的臨床工作、一切臨床工作的核心第一瞬間把病人分為輕、中、危重

早重視

早搶救提高存活率早告知減少糾紛主要內(nèi)容概述

1危重癥的識別2危重癥監(jiān)測3危重癥處理4一、概述危重癥通常指病人的臟器功能衰竭衰竭的臟器數(shù)目越多，病情越危重最危重的情況：心跳驟停什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人病情判斷的方法目前還沒有統(tǒng)一的、適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn)對危重癥的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷（臨床經(jīng)驗）對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對病人病情發(fā)展趨勢的預(yù)測16個常見癥狀---胸痛，呼吸困難，腹痛，嘔血，咯血，意識障礙，抽搐病情判斷-方法一Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級

Ⅳ級生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測者。指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進(jìn)行監(jiān)測加強(qiáng)護(hù)理者。病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行有針對性的或較復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療這種方法沒有客觀量化指標(biāo)，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗、技術(shù)能力和各方面條件進(jìn)行判斷，直接影響分級的準(zhǔn)確性，無法推廣國內(nèi)一種簡易病情評估法--方法二A類D類B類C類極危重生命體征三項異常如顱內(nèi)高壓危重生命體征二項異常如高血壓急癥潛危生命體征一項異常如房顫普通生命體征正常的病人如頸椎病意識血壓呼吸脈搏常見危重癥--方法三呼吸衰竭腦功能衰竭各種休克腎功能衰竭心力衰竭重要臟器功能衰竭腦功能衰竭：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等各種休克/循環(huán)功能衰竭：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。重要臟器功能衰竭呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。內(nèi)科系統(tǒng)1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴(yán)重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內(nèi)分泌危象7.嚴(yán)重凝血障礙：DIC外科系統(tǒng)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷3.嚴(yán)重?zé)齻?.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術(shù)后

國際上公認(rèn)通用的評分法—方法四急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ這是目前比較廣泛使用的評估方法。由12項生理指標(biāo)評分+年齡評分+慢性健康評分組成。每項分值取自住院第一個24小時測定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。A、急性生理功能評分（APS）1、體溫(℃)7、血漿鈉(mmol/L)2、平均動脈壓(mmHg)8、血漿鉀(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、白細(xì)胞(千/mm3)6、動脈pH12、Glasgow評分（GCS）

=15-實測GCS值B、年齡評分

年齡（歲）評分值<44045~54255~64365~745≥756C、慢性健康狀況評分器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分：

a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分

b、擇期手術(shù)者：2分

c、不需要做手術(shù)者：０分主要內(nèi)容概述1危重癥的識別2危重癥監(jiān)測3危重癥處理4通過對生命“八征”的重點體格檢查，結(jié)合重要的實驗室檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S

急危重癥的快速識別要點

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse皮膚粘膜skin&membrane尿量Uurine生命八征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

5

6

7

8體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，多見于感染。低于35℃稱為低體溫，可見于全身衰竭。低熱：體溫為37.3℃～38℃中度發(fā)熱：體溫為38.1℃～39℃高熱：體溫為39.1℃～41℃超高熱：體溫為41℃以上

脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全呼吸（R）：正常14~20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。呼吸異常1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸異常呼吸頻率可初步判斷病情<20

正常20-25

輕癥25-30

重癥30-40

危癥>40

瀕死危重指征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語不成句不能說話輔助肌參與頸靜脈怒張奇脈四凹征危重病人單個最重要的征象是呼吸急促喉頭水腫氣道異物舌根后墜心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水肺損傷抵抗力差，易并發(fā)多種病呼吸肌無力胸廓異常疼痛氣道阻塞心肺病變肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困難血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（MVP＝舒張壓＋1/3脈壓）

原有高血壓，下降30%一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性目前分四類：低容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克神志（C）：正常神志清楚、對答如流，如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。病情危重焦慮，躁動不安，譫妄：病情危重尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物

老年人居多，應(yīng)排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意識變化發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病腦血管病非腦血管病昏迷或意識障礙焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成尿量（U）：少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/H，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等成人0.5ml/kg.h小兒

1-2ml/kg.h皮膚黏膜（S）：紫紺，花斑表示嚴(yán)重缺氧休克皮膚四肢濕冷提示休克蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均為重癥皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC重要的檢查和監(jiān)測指標(biāo)高血鉀，低血鉀低血糖PH，CO2CP，BE，乳酸肌鈣蛋白PaCO2，PaO2SPO2EKG：ST段氧分壓～氧飽和度關(guān)系PaO2正常值

：100－0.33×年齡±5低氧血癥：

血氧分壓

血氧飽和度

接近6090%<5080%<4070%1.識別高危患者-患者極少會出現(xiàn)突然惡化存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DIC…2、判斷危重癥檢查結(jié)果監(jiān)測數(shù)據(jù)神志血壓尿量體溫瞳孔呼吸皮膚脈搏TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035測不出20×109/L50ml

pneumonia嚴(yán)重嗎？

危險嗎？這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？3、危重程度的判斷1即死／非即死的：下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大2致死／非致死的：大面積AMI／胸膜炎3器質(zhì)性的／功能性的更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾??！即死的指征

脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測不到不規(guī)則Ⅳ級喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180雙吸氣長吸氣點頭樣紫紺極煩躁生命征異常致命性指征

脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%有生命危險的急危重癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa

昏迷DDying正在發(fā)生的死亡與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象組合

早期征象

晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓80-100mmHg，或脈搏40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓<80mmHg或脈搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2<90%,呼吸頻率<5或>40次/分，或氣道完全梗阻/喉鳴音意識水平意識障礙，GCS9-11分或降到>2分GCS≤8或?qū)φZ言無反應(yīng)尿量尿量減少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或無尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2堿缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmHg高血壓收縮壓181-240mmHg收縮壓>240mmHg4、危重判定遵循原則判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律ABCDAairwayBbreathCcirculationDdisabilityABC三個步驟循環(huán)衰竭原因

呼吸是否急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，酸中毒，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，主要內(nèi)容概述1危重癥的識別2危重癥監(jiān)測3危重癥處理4危重病的監(jiān)測循環(huán)功能檢測呼吸功能檢測腎功能檢測危重癥監(jiān)測重點中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測

有創(chuàng)監(jiān)測尿量和體溫監(jiān)測1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量無創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)性監(jiān)測免疫功能紊亂期肺動脈插管

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓1.臨床癥狀體征2.影像學(xué)表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.呼吸基本參數(shù)5.肺功能檢測2、呼吸功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功3、腎功能監(jiān)測1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr4、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測腦功能嚴(yán)重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查GalsgowComaScale（GCS）格拉斯哥昏迷評分（GCS）睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應(yīng)never1GCS=睜眼+最佳語言反應(yīng)+活動反應(yīng)最佳語言反應(yīng)評分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應(yīng)1最佳活動反應(yīng)評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過伸（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)15、其他器官系統(tǒng)其他器官系統(tǒng)胃腸道凝血水電解質(zhì)、酸堿度肝臟主要內(nèi)容概述1危重癥的識別2危重癥監(jiān)測3危重癥處理4急危重癥的處理技巧1、最重要的專業(yè)思路與對策2、最基本的五項急救首要措施3、廣義的ABCD“萬用”急救流程4、狹義的ABCD急救流程5、各種支持療法與高級手段1、最重要的專業(yè)思路與對策判

斷

但暫不診斷對

癥救

命但暫不對因

但暫不治病

對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！2、最基本的五項急救首要措施

體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩3、廣義的ABCD“萬用”急救流程

A

BC

D判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

呼吸：給氧+人工呼吸循環(huán)：心臟+血管+血液評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征電擊除顫+復(fù)蘇藥物

胸外心臟按壓徒手開放氣道口對口人工呼吸

A判斷+氣道

C

循環(huán)

B呼吸

D除顫CompanyLOGO4、狹義的ABCD急救流程5、各種支持療法與高級手段呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克，IABP腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物支持療法病情觀察一般護(hù)理護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理

保持呼吸道通暢確保患者安全補(bǔ)充營養(yǎng)及水分排便排尿的護(hù)理

心理護(hù)理常見急危重病-心肺腦復(fù)蘇

心臟驟停

心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動。心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活?；旧С郑╞asiclifesupport，BLS）A(airway)開放氣道

B(breathing)人工呼吸

C(circulation)胸外按壓

D(defibrillation)電除顫DABC高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）

A(airway)人工氣道B(breathing)機(jī)械通氣C(circulation)建立液體通道，血管加壓藥物及抗心律失常藥D(differentialdiagnosis)：尋找心臟驟停原因腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護(hù)神經(jīng)功能為目標(biāo)的救治措施。腦復(fù)蘇亞低溫治療高壓氧治療

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程常見急危重病--休克休克分類休克

病因分類血流動力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

休克監(jiān)測

－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增進(jìn)心臟功能恢復(fù)正常代謝休克治療－治療原則常見急危重病—MODS多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙。膿毒癥

膿毒癥性休克

多器官功能障礙綜合征Infection

OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSIS膿毒癥

膿毒癥性休克MODS膿毒癥

膿毒癥性休克MODS黃金1小時！白金6小時！及時的識別和診斷及時的評估和轉(zhuǎn)運(yùn)及時的監(jiān)測和治療

小結(jié)檢查結(jié)果監(jiān)測數(shù)據(jù)神志血壓尿量體溫瞳孔呼吸皮膚脈搏冠脈搭橋術(shù)后注意事項

2017.01.08

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化，造成血管壁增厚，官腔狹窄或阻塞造成心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡稱“冠心病”。

一、發(fā)生因素:

1.血脂異常:

總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。2.高血壓:患此病的機(jī)率增高2-6倍，患此病者60%-70%有高血壓。3.吸煙4.糖尿病5.肥胖6.其他:缺少活動，家族史，A型性格等。二、臨床表現(xiàn):

1.心絞痛

2.心肌梗塞

3.缺血性心臟病

三、治療方法:

1.藥物治療:

擴(kuò)冠，抗凝，控制血壓，血糖，強(qiáng)心利尿

2.再灌注治療:

溶栓治療，介入療法，冠狀動脈搭橋術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù):

是讓心臟搏出的血升主動脈經(jīng)過所架的血管橋，流向冠狀動脈狹窄病變的遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)缺血心肌的正常供血，這種心肌血運(yùn)的重建術(shù)，叫做冠狀動脈搭橋術(shù)。冠狀動脈搭橋術(shù)是取患者其他部位的動脈或靜脈做橋血管，時血液繞過狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端繼續(xù)為心臟供血。一、日常生活:患者出院后生活應(yīng)規(guī)律，保證充足的睡眠。修養(yǎng)環(huán)境應(yīng)舒適安靜，室內(nèi)保持適宜的溫濕度及空氣新鮮，并根據(jù)氣候及時增減衣服。保持心情愉快，避免引起心絞痛的誘發(fā)因素，如過度疲勞，心情激動，飲食過飽，受涼等。特別需要保持大便通暢，每天保證一到二次大便，必要時