分化型甲狀腺癌-姚-峰-孫圣榮實(shí)習(xí)

分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療

——甲狀腺癌指南解讀

武漢大學(xué)人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科姚峰孫圣榮發(fā)病率不斷上升甲狀腺癌發(fā)病率每年均在上升，2010年為女性惡性腫瘤第五位1973-2002年發(fā)病率增加了2.4倍，主要為乳頭狀癌，其發(fā)病率增加了2.9倍5～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌49%≦1cm，87%≦2cm，這與頸部超聲檢查的廣泛應(yīng)用，獲得早期診治有關(guān)NCCN指南在甲狀腺專業(yè)醫(yī)生的正確治療下大部分病人可以治愈，治療包括手術(shù)、（只要可能均需手術(shù)），然后予以放射碘及TSH抑制治療，外放療和化療作用有限。

ATA指南合適的手術(shù)方案是影響預(yù)后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放療只起輔助作用分化型甲狀腺癌手術(shù)方式甲狀腺手術(shù)方式只有三種甲狀腺手術(shù)方式：患側(cè)腺葉切除、甲狀腺全切或近全切淋巴結(jié)清掃對(duì)于臨床陽性或超聲、FNA提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均需治療性清掃對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性，是否預(yù)防性清掃？大多主張做NCCN指南（甲狀腺全切除術(shù)）甲狀腺全切除適應(yīng)癥乳頭狀癌以下任一條年齡<15或>45

放射線照射史有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移雙側(cè)均有結(jié)節(jié)病灶已浸潤(rùn)甲狀腺外腫瘤>4cm

頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移高侵襲性亞型濾泡狀癌和許特氏細(xì)胞癌所有浸潤(rùn)性癌微小浸潤(rùn)癌也可選擇

ATA指南（甲狀腺全切除術(shù)）Forpatientswiththyroidcancer>1cm,theinitialsurgicalprocedureshouldbeanear-totalortotalthyroidectomyunlesstherearecontraindicationstothissurgery

對(duì)于甲狀腺癌病灶>1cm者，初始手術(shù)治療應(yīng)該選擇近全或全甲狀腺切除術(shù)，除非患者對(duì)該術(shù)式有禁忌NCCN指南（患側(cè)腺葉全切除術(shù)）患側(cè)腺葉全切除適應(yīng)癥乳頭狀癌滿足以下所有年齡15-45

無放射線照射史無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未侵及甲狀腺外腫瘤<4cm

頸部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移非侵襲性亞型濾泡狀癌和許特氏細(xì)胞癌經(jīng)嚴(yán)格病理學(xué)檢查（至少10張組織切片）證實(shí)的微小浸潤(rùn)癌可選擇

ATA指南（患側(cè)腺葉全切除術(shù)）Thyroidlobectomyalonemaybesufficienttreatmentforsmall(<1cm),low-risk,unifocal,intrathyroidalpapillarycarcinomasintheabsenceofpriorheadandneckirradiationorradiologicallyorclinicallyinvolvedcervicalnodalmetastases

甲狀腺腺葉切除術(shù)對(duì)那些病灶?。?lt;1cm），低危、單一病灶、局限于甲狀腺內(nèi)的乳頭狀癌且沒有既往頭頸部放射線照射史、無臨床淋巴結(jié)受累者可能是可行的術(shù)式TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）To

determinewhethertotalthyroidectomyresultedinimproved

recurrenceandlong-termsurvivalratesforpatientswith

PTCTodeterminewhetheraspecifictumorsizethresholdcouldbeidentifiedabovewhichtotalthyroidectomywasassociatedwithadecreasedriskofrecurrenceanddeathBilimoria,KY,etal.AnnalsofSurgery.2007;246:375-384TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）Bilimoria,KY,AnnalsofSurgery.2007;246:375-384Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）RecurrenceratesaftersurgeryforpatientswithPTC(B)byextentofsurgery.Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-3847.7%9.8%P<0.05TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384RelativesurvivalratesaftersurgeryforpatientswithPTC(B)byextentofsurgery.98.4%97.1%P<0.05TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）Bilimoria,KY,etal.AnnalsofSurgery.2007;246:375-384TotalthyroidectomyVSLobectomy（2）1656patientswithAMESlow-riskPTC

Themedianageofthepatientswas43years,witharangeof4to87years.Hay,ID,etal.Surgery.1998;124:958-966TotalthyroidectomyVSLobectomy（2）Hay,ID,etal.Surgery.1998;124:958-966死亡率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有區(qū)別TotalthyroidectomyVSLobectomy（2）Hay,ID,etal.Surgery.1998;124:958-966局部復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有區(qū)別TotalthyroidectomyVSLobectomy（2）Hay,ID,etal.Surgery.1998;124:958-966剔除接受放射碘治療病例，局部復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍有區(qū)別NCCN指南（初次手術(shù)后追加全切術(shù)）非全切術(shù)后確診癌追加全切適應(yīng)癥乳頭狀癌以下任一條腫瘤>4cm

切緣陽性明顯侵及甲狀腺外肉眼下為多灶性已證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1-4cm或侵襲性亞型也可選擇追加甲狀腺全切除濾泡狀癌和許特氏細(xì)胞癌所有伴有明顯血管浸潤(rùn)的浸潤(rùn)性癌，微小浸潤(rùn)癌也可選擇追加甲狀腺全切除

ATA指南（初次手術(shù)后追加全切術(shù)）Completionthyroidectomyshouldbeofferedtothosepatientsforwhomanear-totalortotalthyroidectomywouldhavebeenrecommendedhadthediagnosisbeenavailablebeforetheinitialsurgery.Thisincludesallpatientswiththyroidcancerexceptthosewithsmall(<1cm),unifocal,intrathyroidal,node-negative,low-risktumors首次手術(shù)前若能確診即需行（而實(shí)際未行）全或近全甲狀腺切除術(shù)的病人應(yīng)行追加的甲狀腺全切除術(shù)。僅腫瘤小(<1cm)、單病灶、病變局限于甲狀腺體內(nèi)、淋巴結(jié)陰性、低危腫瘤者除外ATA指南（初次手術(shù)后追加全切術(shù)）Ablationoftheremaininglobewithradioactiveiodinehasbeenusedasanalternativetocompletionthyroidectomy.Itisunknownwhetherthisapproachresultsinsimilarlong-termoutcomes.Consequently,routineradioactiveiodineablationinlieuofcompletionthyroidectomyisnotrecommended.用放射性碘行殘余腺葉消融治療被作為甲狀腺全切除術(shù)的一種替代選擇，這種方法是否可取得相似的長(zhǎng)期效果尚不清楚。因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用放射性碘消融作為甲狀腺全切除術(shù)的替代Completion

Thyroidectomy（1）KimES,etalClinicalEndocrinology.2004;61:145-1481995-2001年,243例病人因甲狀腺結(jié)節(jié)FNA提示濾泡性腫瘤病變接受手術(shù)，214例接受患側(cè)腺葉及峽葉切除，其中81例術(shù)后診斷為甲狀腺癌而接受追加的全甲狀腺切除術(shù)，平均年齡40.7歲對(duì)側(cè)腺葉存在癌29（36%）濾泡狀癌6許特氏細(xì)胞癌1乳頭狀癌22對(duì)側(cè)癌灶均<1cmCompletion

Thyroidectomy（1）KimES,etalClinicalEndocrinology.2004;61:145-148Characteristicsofpatientsunderwentcompletionthyroidectomy69%的對(duì)側(cè)腺葉中有癌灶者，患側(cè)癌灶為多發(fā)灶，但只有26.9%的對(duì)側(cè)腺葉無癌灶者，患側(cè)為多發(fā)灶Completion

Thyroidectomy（2）ErdemE,etal.EuropeanJournalofSurgicalOncology.2003;29:747-749該研究比較追加甲狀腺全切除術(shù)（141例）與初始行甲狀腺全切除術(shù)（92例）的并發(fā)癥發(fā)生率.Completion

Thyroidectomy（2）ErdemE,etal.EuropeanJournalofSurgicalOncology.2003;29:747-7493.3%4.3%3.5%4.2%NCCN指南（中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃如果淋巴結(jié)可觸及或活檢為陽性，需行治療性清掃乳頭狀癌和許特氏細(xì)胞癌如果淋巴結(jié)陰性，可考慮行預(yù)防性清掃，但濾泡狀癌不考慮

ATA指南（中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃）對(duì)于臨床中央組及頸側(cè)方淋巴結(jié)受累者應(yīng)該行甲狀腺全切除聯(lián)合治療性中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受累的甲狀腺乳頭狀癌患者可行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（同側(cè)或雙側(cè)），特別是對(duì)于T3或T4病例近全或全甲狀腺切除術(shù)（不含預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃），對(duì)于T1或T2病變、非侵襲性、臨床淋巴結(jié)陰性的乳頭狀癌和大多數(shù)濾泡性癌可能是合適的CentralNeckDissection（1）BrianM,etal.Surgery2009；146:696–705Thisstudyisbasedonaretrospectivereviewof310patients

treatedforPTCbetweenJanuary2000andMay2008乳頭狀癌病人中患側(cè)及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率是較高的CentralNeckDissection（1）BrianM,etal.Surgery2009；146:696–705常規(guī)雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并沒用顯著增加喉返神經(jīng)損傷的幾率CentralNeckDissection（2）MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403–408乳頭狀癌病人中患側(cè)及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率是較高的CentralNeckDissection（2）MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403–408當(dāng)腫瘤>1cm，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）均明顯增加CentralNeckDissection（2）MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403–408并發(fā)癥（甲旁腺）CentralNeckDissection（2）MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403–408并發(fā)癥（永久低鈣和喉返損傷）CentralNeckDissection（3）OurstrategywastodoatotalthyroidectomyandacarefulcentralneckdissectionTisellLE,etal.WorldJ.Surg.1996;20:854–859

CentralNeckDissection（4）PalestiniN,etal.LangenbecksArchSurg2008；393:693–698305例甲狀腺乳頭狀癌病人行甲狀腺全切除術(shù)分為三組groupA(n=64)淋巴結(jié)陽性，行治療性雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃groupB(n=93)淋巴結(jié)陰性，行預(yù)防性患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃groupC(n=148)淋巴結(jié)陰性，不做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃比較三組的手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率CentralNeckDissection（4）PalestiniN,etal.LangenbecksArchSurg2008；393:693–698CentralNeckDissection（4）PalestiniN,etal.LangenbecksArchSurg2008；393:693–698中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不增加永久性喉返神經(jīng)麻痹及甲旁減的發(fā)生幾率，當(dāng)臨床中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性時(shí)，從局部徹底清除病變、避免低估腫瘤分期同時(shí)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮，患側(cè)中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃是最佳選擇NCCN指南（頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃）頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃不推薦預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，如果淋巴結(jié)可觸及或淋巴結(jié)陽性，清掃Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，根據(jù)臨床和超聲檢查來考慮是否清掃Ⅱ、Ⅴ區(qū)

ATA指南（頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃）Therapeuticlateralneckcompartmentallymphnodedissectionshouldbeperformedforpatientswithbiopsyprovenmetastaticlateralcervicallymphadenopathy.活檢證實(shí)為頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)行治療性頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)

LateralNeckDissection(1)術(shù)前超聲檢查頸側(cè)方淋巴結(jié)陽性者無淋巴結(jié)復(fù)發(fā)生存率低于超聲下淋巴結(jié)陰性者ItoY,etal.WorldJ.Surg.2004；28：498–501LateralNeckDissection(1)ItoY,etal.WorldJ.Surg.2004；28：498–501術(shù)前超聲檢查頸側(cè)方淋巴結(jié)陰性者，頸側(cè)清對(duì)無淋巴結(jié)復(fù)發(fā)生存率沒有影響Whilemostnowagreethatprophylacticlymphnodedissections(LND)playnorole,attheUniversityofCalifornia,SanFrancisco(UCSF)welimitLNDselectivelyonalevelbylevelbasis,andresectonlythelevelsthoughttoharbordiseaseortobeatincreasedriskofmetastases.Thisinitial,selectiveLNDusuallyincludeslevelsIIIandIV(duetothewell-documentedincreasedlikelihoodofmetastasestotheselevels)andlevelsI,II,andVareincludedwhenthereisclinicalorradiologicalevidenceofdiseaseorincreasedriskofitLateralNeckDissection(2)CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833–840LateralNeckDissection(2)CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833–840Atotalof140initiallateralLNDwereperformed:104ipsilateraland36contralateral.

levelIipsilateral3.9%contralateral2.9%levelIIipsilateral72.5%contralateral60.0%levelVipsilateral18.6%contralateral37.1%LateralNeckDissection(2)CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833–840LateralNeckDissection(2)CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833–840未來TheChallengeofManagingDifferentiatedThyroidCarcinomaManagingdifferentiated(i.e.,papillary,follicular,andHürthle)thyroidcarcinomacanbeachallenge.Resultsfromongoingrandomizedtrialswillnotbeavailableformanyyears.Ⅳ

謝謝常見即發(fā)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)一輸血不良反應(yīng)的定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見的是輸血免疫反應(yīng)。二輸血不良反應(yīng)的分類1、按發(fā)生的時(shí)間分為:

即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng)各種血液成分的輸血不良反應(yīng)及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應(yīng)率：白細(xì)胞6.49%；濃縮紅細(xì)胞1.06%；洗滌紅細(xì)胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應(yīng)率：發(fā)熱反應(yīng)52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應(yīng)42.6%；溶血反應(yīng)4.5%四常見輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負(fù)荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無機(jī)雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA（人類白細(xì)胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。其他反應(yīng)的早期癥狀。1.發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時(shí)，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達(dá)38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時(shí)，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)（3）診斷輸血開始至2小時(shí)以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)相鑒別。1.發(fā)熱反應(yīng)（4）預(yù)防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護(hù)理：采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。醫(yī)生：反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)患者，最好輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。對(duì)于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應(yīng)及時(shí)停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因?yàn)槿苎脑缙诎Y狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過敏反應(yīng)

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機(jī)體致敏；受血者過敏體質(zhì)；被動(dòng)獲得性抗體。2.過敏反應(yīng)（2）癥狀與體征過敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細(xì)胞增