急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結合2014ESC

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院吳炳祥急性肺栓塞的診治誤區(qū)肺栓塞(PE)

:是指肺動脈分支完全性或部分性堵塞引起肺循環(huán)障礙的一組臨床及病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞(VTE)肺栓塞(PE)深靜脈血栓(DVT)WaltherA,BottigerBW:Lungenembolie.WienMedWochenschr2008;158:610-4概述常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識別相關危險因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識，認為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進行危險分層評估以指導治療流行病學據(jù)國外統(tǒng)計PE發(fā)病率約0.6‰至2.8‰不等美國每年約有60萬人新發(fā)PE美國住院患者中PE患病率為0.4%法國每年發(fā)病率為6.0/10000人我國具體發(fā)病率目前不清并非少見病，需引起重視！急性肺栓塞急性冠脈綜合征主動脈夾層三大致死性心血管疾病特點---“三高一有效”★誤診漏診率高：可達80%以上，僅7%可及時診治★再栓塞發(fā)生率高：約1/3患者可發(fā)生★死亡率高:未治療的死亡率達25%-30%★但治療有效：治療后為2%-8%SteinPD,KayaliF,OlsonRE.Estimatedcasefatalityrateofpulmonaryembollism.AmJCardial2004;93:1197-1199.特點需提高診斷意識！常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識別相關危險因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識，認為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進行危險分層評估以指導治療危險因素抗磷脂抗體綜合征LeidenⅤ因子導致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏血纖維蛋白原異常ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.2008一、遺傳性危險因素危險因素脊髓損傷較大創(chuàng)傷及外科手術髖或膝關節(jié)置換下肢骨折高危低危高齡、肥胖、抽煙臥床>3天或久坐（如乘車或飛機長期旅行）靜脈曲張、腹腔鏡手術中危膝關節(jié)鏡手術起搏器、ICD植入及中心靜脈置管慢性心臟或呼吸衰竭血栓形成傾向惡性腫瘤及化療、激素替代治療妊娠及口服避孕藥VTE病史及家族史二、獲得性危險因素ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.2008肺栓塞呼吸困難胸痛咳嗽,咳痰咯血暈厥癥狀臨床表現(xiàn)癥狀舒張性心衰非勞力性勞力性呼吸困難可平臥不能平臥非器質性器質性瓣膜性LVEF肺源性心源性收縮性心衰≥45%<45%通氣功能不全換氣功能不全彌散功能不全精神心理性復合性癥狀胸痛心絞痛樣疼痛胸膜炎樣痛與呼吸和體位有關心絞痛典型疼痛特點癥狀咯血咳嗽、咳痰暈厥暈厥可為肺栓塞患者的首發(fā)癥狀，應注意與其他引起暈厥的病因進行鑒別咯血應注意鑒別肺梗死，以及其他相關潛在疾病肺栓塞患者多為干咳；出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀的患者應充分評估其潛在心肺疾病，避免肺栓塞的過度診斷心率增加(>100次/分)呼吸加快(>20次/分)發(fā)熱常見體征發(fā)紺右心衰體征VTE體征體征可能性評估因此，針對疑診PE患者的臨床可能性評估必不可少；最常用且被充分驗證的臨床可能性評估工具是Wells評分及Geneva評分；為方便臨床工作證的實際應用，2014ESC指南給出了簡化版的Wells評分和修訂的Geneva評分，且證實具有較高準確性。多中心、前瞻性隊列研究，在荷蘭7家醫(yī)院連續(xù)納入807例可疑急性PE患者，根據(jù)3個月隨訪期間經(jīng)CT確診的PE發(fā)生率，直接比較4種臨床可能性評估方法(Wells評分及其簡化版，修訂Geneva評分及其簡化版)及聯(lián)合D-二聚體檢測排除PE的可行性DoumaRA,etal.AnnInternMed2011;154(11):709-718.變量Wells評分修訂的Geneva評分原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）PE可能性低的患者比例72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE發(fā)生率PE可能性低15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-45)PE可能性低、D-二聚體正常0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)Wells評分KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]Wells評分原始版簡化版PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.514周內制動或手術1.51咯血11活動性癌癥11DVT的癥狀與體征31肺栓塞較其他的診斷更可能31臨床可能性三級評分低0-1N/A中2-6N/A高≥7N/A兩級評分PE可能性低0-40-1PE可能性高≥5≥2新增Geneva評分KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]修訂的Geneva評分原始版簡化版DVT或PE病史31心率75-94次/分≥95次/分35121個月內手術或骨折21咯血21活動性癌癥21單側下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛及單側下肢水腫41年齡>65歲11臨床可能性三級評分低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩級評分PE可能性低0-50-2PE可能性高≥6≥3新增常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識別相關危險因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識，認為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進行危險分層評估以指導治療輔助檢查胸片心電圖血氣分析D-二聚體CTPA超聲心動圖肺動脈造影肺通氣灌注掃描PEACS心電圖心電圖心電圖動態(tài)改變心電圖肺性P波電軸右偏S1Q3T3順鐘向轉位右束支傳導阻滯結合臨床雙刃劍胸片肺血管減少，肺血分布不均肺動脈高壓，右室功能不全征象對全面評價心肺狀況和鑒別診斷有重要價值超聲直接征象：肺動脈或右室內存在血栓間接征象：右心增大、右室壁局部運動減低、三尖瓣返流增快、室間隔運動異常。高危PE患者,對除外其他心血管疾?。毙孕陌钊?、急性瓣膜機能障礙、急性心肌梗死等）有重要價值。胸片/超聲評價右室功能：RV/LV>0.9或右室收縮功能（TAPSE,RMPI,FAC）2010ASE指南D-二聚體全血凝集法（SimpliRED檢測法）定量酶聯(lián)免疫吸附法（VidasD-二聚體測定）中度敏感測定法高度敏感測定法D-二聚體測定方法定量乳膠凝集法（Tinaquant檢測法）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolis.EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315.D-二聚體高度敏感法★敏感性>95%★特異性約40%★可排除低度中度PE診斷中度敏感法★靈敏度85%-90%★低度患病概率可排除★對Wells二分法不太可能者可做排除診斷D-二聚體(ELISA法)中低度可疑PE患者陰性（<500ug/L）具有排除意義高度可疑或高?；颊卟恢鲝堊龃藱z查，結果如何均無排除意義假陰性：血栓負荷少、形成時間長及CTEPH等假陽性：高齡，腫瘤，感染，炎癥，組織壞死等D-二聚體D-二聚體2014ESC指南提出依據(jù)年齡修訂D-二聚體的診斷界值（年齡x10ug/L），以提高其對老年患者（>50歲）的診斷特異性KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]D-二聚體診斷可疑PE的特異度隨著年齡增加，而逐漸下降，在>80歲的患者中下降至10%左右。近期證據(jù)表明在老年人群中采用年齡調整的界值，可改善D-二聚體診斷的準確性。SchoutenHJ,etal.BMJ.2013;346:f2492.匯總特異度(%)P=0.005P<0.001P<0.001P<0.001對于非臨床高可能性、年齡>50歲的患者隨著年齡的增加，常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)的特異度逐漸下降在不同年齡范圍，年齡調整的D-二聚體界值均較常規(guī)界值顯著增加特異度D-二聚體特征臥位、停氧、首次動脈血氣低氧血癥、低碳酸血癥、呼堿。

20%患者血氣可正常

血氣分析20世紀70年代初認為PE肯定有低氧血癥，PaO2正?？梢耘懦齈EHoellerich研究10％~26％的PEPaO2正常，因此PaO2正常不能除外PECvitanic等:低氧血癥敏感性76％，加低碳酸血癥則敏感性為93％P(A-a)O2增加敏感性為95％，加上低碳酸血癥則敏感性為98％Stein等認為，當單項或聯(lián)合檢測動脈血氣分析指標正常，都不能除外PE影響因素血栓大小梗阻程度及時間潛在心肺疾病認識過程核素掃描/CT/肺動脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描陰性結果具有排除意義對段以下血栓診斷有意義CTA目前無創(chuàng)診斷PE的首選方法肺動脈內部分或完全充盈缺損。中心肺動脈擴張，遠端血管減少或消失。中低度懷疑PE患者陰性可作為排除標準對段以下血栓診斷意義差肺動脈造影術診斷PE金標準(敏感性98%、特異性95%)其他檢查難以確診PE時，及時行肺動脈造影術獲得血流動力學資料可同時行局部溶栓治療常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識別相關危險因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識，認為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進行危險分層評估以指導治療可疑急性PE休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：收縮壓<90mmHg或15分鐘內血壓下降≥40mmHg(如非因新發(fā)心律不齊、低容量血癥或敗血癥所致)可疑急性PE患者中占5%*基于評估的PE相關院內或30天內死亡率KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]診療流程診療流程高危患者診療流程非高?；颊咴\治策略危險分層2008ESCGuidelines根據(jù)既往指南，休克和低血壓作為判斷患者是否高危（基于死亡率）的標準，并以此決定患者的治療策略。但對于中?；颊呤欠裥枰芩?，或是否存在部分中?；颊卟扇∪芩ㄖ委熆色@得更佳預后并未給出建議。最新2014ESC指南對此則進行細化，以便更好選擇治療方案。肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)和簡化的PESI(sPESI)參數(shù)PESI(分)sPESI(分)年齡分/歲1(若年齡>80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸>30次/min20-體溫<36℃20-精神狀態(tài)改變60-動脈血氧飽和度<90%201危險分層Ⅰ級：≤65分30天死亡風險極低(0-1.6%)Ⅱ級：66-85分低死亡風險(1.7%-3.5%)Ⅲ級：86-105分中等死亡風險(3.2%-7.1%)Ⅳ級：106-125分高死亡風險(4.0%-11.4%)Ⅴ級：>125分極高死亡風險(10%-24.5%)0分：30天死亡風險1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡風險10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]新增PESI和sPESI均可有效預測PE患者預后對西班牙門診患者的衍生隊列進行回顧性分析，評估PESI和sPESI對30天死亡率的預測價值。結果顯示，PESI和sPESI的敏感度分別為88.5%和96.1%，特異度38.4%和32.9%，陽性預測值10.9%和10.9%，陰性預測值97.5%和99.0%30天死亡率(%)30天死亡率(%)PESI衍生隊列(n=10354)sPESI衍生隊列(n=995)JiménezD,etal.ArchInternMed.2010;170(15):1383-9.聯(lián)合sPESI和生物學檢查更有效預測PE患者預后LankeitM,etal.Circulation2011;124(24):2716–2724.在歐洲3個國家12個研究中心，前瞻性連續(xù)納入526例血壓正常的急性PE患者，評估高敏肌鈣蛋白T(hsTnT)和sPESI對PE患者不良預后的預測價值。主要終點為30天不良事件，包括全因死亡或至少以下一種并發(fā)癥：(1)需靜脈注射兒茶酚胺(除外多巴胺輸注≤5ug/kg/min)以維持充分的組織灌注，并預防或治療心源性休克；(2)氣管內插管；(3)心肺復蘇。結果顯示：“hsTnT≥14pg/ml和sPESI≥1分”敏感度100%，特異度26%，陽性預測值8%，陰性預測值100%聯(lián)合影像學檢查和生物學檢查預測PE患者預后*P=0.107；☆P=0.055；＃P=0.004；※主要終點為死亡或至少有以下一項：a.后續(xù)(急診)溶栓治療；b.需兒茶酚胺支持血壓(除外多巴胺輸注≤5ug/kg/min)以維持充分的組織灌注，并預防或治療心源性休克；c.氣管內插管；或d.心肺復蘇超聲(-)或(+)：分別表示不存在或存在右心室功能障礙；TnT(-)或(+)分別表示肌鈣蛋白T<0.04或≥0.04ng/ml連續(xù)入選124例確診PE患者，評估肌鈣蛋白T及超聲心動圖對PE患者院內并發(fā)癥(主要終點)的影響主要終點※OR(95%CI)BinderL,etal.Circulation.2005;112(11):1573-9.聯(lián)合影像學檢查和生物學檢查預測PE患者預后意大利肺栓塞注冊研究是一項前瞻性的研究，納入1515例血流動力學穩(wěn)定的PE患者，其中869例同時進行超聲心動圖和肌鈣蛋白檢測，評估兩種檢查對患者預后的影響B(tài)ecattiniC,etal.Chest2013;144(5):1539-1545.院內死亡或血液動力學臨床惡化發(fā)生率(%)HR=7.995%CI1.1-59.9p<0.05右心室功能障礙(+)或肌鈣蛋白(+)右心室功能障礙(-)同時肌鈣蛋白(-)右心室功能障礙(+)合并肌鈣蛋白(+)HR=14.295%CI1.9-104.2p<0.01診治策略危險分層2014ESCGuidelines早期死亡風險危險參數(shù)和評分休克或低血壓PESIⅢ-Ⅴ級或sPESI>1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實驗室生物學檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個陽性或均陰性e低危--選擇性評估；如評估，均陰性ePESI=肺栓塞嚴重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡化的肺栓塞嚴重指數(shù)aPESIⅢ-Ⅴ級提示30天死亡風險中等至極高；sPESI>1分提示30天死亡風險高b右心室功能障礙的超聲心動圖標準包括右心室擴張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中報告的界值為0.9或1.0)；右心室壁運動功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導致的心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時，無需考慮計算PESI(或sPESI)或實驗室檢查ePESIⅠ-Ⅱ級或sPESI0分的患者，如存在心臟生物學指標升高或影像學檢查顯示右心室功能障礙，應歸為中-低風險。這適用于雖未計算臨床嚴重指數(shù)但已經(jīng)有影像學或生物學結果的情況PEITHO研究：

評估溶栓治療在中高危PE患者中的療效和安全性MeyerG,etal.NEnglJMed.2014;370(15):1402-11.PEITHOsteeringcomittee.AmHeartJ.2012;163(1):33-38.PEITHO研究是一項國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，在13個國家76個中心納入1005例中高危PE患者，其中506例患者接受替奈普酶+普通肝素治療，499例患者接受安慰劑+普通肝素治療，所有患者均隨訪30天。主要療效終點：7天內全因死亡或血液動力學失代償；次要終點：7天內死亡、7天內血液動力學失代償、7天內復發(fā)性癥狀性PE、30天內死亡和30天內主要不良事件；安全性終點：7天內缺血性或出血性卒中、7天內顱外大出血、30天內嚴重不良事件。確診癥狀性PE無血液動力學異常確診左心室功能障礙+心肌損傷雙盲替奈普酶安慰劑UFH推注UFH輸注UFH輸注UFH、LMWH或磺達肝癸鈉UFH、LMWH或磺達肝癸鈉第2天第7天第30天主要終點、次要終點次要終點、嚴重不良事件結論1：對于中高危PE患者，溶栓治療顯著降低全因死亡或血液動力學失代償復合終點。MeyerG,etal.NEnglJMed.2014;370(15):1402-11.結論2：對于中高危PE患者，溶栓治療顯著增加出血和卒中風險。因此，對于血液動力學穩(wěn)定、合并右心室功能障礙和心臟肌鈣蛋白陽性的中高危PE患者，可考慮溶栓治療，但應格外慎重。2014年ESCPE指南：合并血液動力學失代償指征的中高危PE患者應考慮溶栓治療(Ⅱa,B)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推薦類別證據(jù)級別無休克或低血糖的PE(中或低危)再灌注治療中高危PE患者推薦密切監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學失代償，及時起始“挽救性”再灌注治療ⅠB對于合并血液動力學失代償臨床指征的中高危PE患者，應考慮溶栓治療ⅡaB中高?；颊呷珙A期溶栓治療出血風險高，可考慮肺動脈血栓摘除術*ⅡbC中高?；颊呷珙A期溶栓治療出血風險高，可考慮經(jīng)皮導管接觸性溶栓*ⅡbB急性期治療推薦*如本院有合適的專業(yè)團隊及資源KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]急性PE風險調整的管理策略診療流程常見診治誤區(qū)不能正確理解各檢查手段臨床意義未能識別相關危險因素/臨床表現(xiàn)缺乏診斷意識，認為PE是少見病不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果沒有進行危險分層評估以指導治療抗凝策略抗凝不充分INR調節(jié)不合理抗凝時限不足抗凝誤區(qū)個體化評估出血風險2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑達比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究名稱RECOVERRECOVERIIEINSTEINDVTEINSTEINPEAMPLIFYHOKUSAIVTE入選人數(shù)254425683449483353958230給藥方案肝素橋接單藥單藥肝素橋接長期治療用藥方案一日兩次一日一次一日兩次一日一次(一次服用兩片）EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed.2013;369(9):799-808.TheHokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.2013Aug31.[Epubaheadofprint]SchulmanS,etal.NEnglJMed.2009Dec10;361(24):2342-52.FiessingerJN,etal.JAMA.2005;293(6):681-9.2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑SchulmanS,etal.NEnglJMed.2009;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;2011.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed2012;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.2013;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.2013;369(15):1406-15達比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究主要療效終點(vs

VKA)研究主要療效終點(vsLMWH/VKA)研究主要療效終點(vsLMWH/VKA)研究主要療效終點(vs

VKA)III期RE-COVER非劣效P<0.001EINSTEINDVT非劣效P<0.001AMPLIFY非劣效P<0.001HOKUSAI-VTE非劣效P<0.001RE-COVERⅡ非劣效P<0.0001EINSTEINPE非劣效P=0.003EINSTEINDVT/PE匯總分析非劣效P<0.0001新型口服抗凝藥物療效不劣于傳統(tǒng)治療2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑SchulmanS,etal.NEnglJMed.2009;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;2011.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed2012;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.2013;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.2013;369(15):1406-15達比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究大出血(vs

VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vs

VKA)III期RE-COVER相當HR=0.82(0.45,1.48)EINSTEINDVT相當HR=0.65(0.33,1.30)AMPLIFY顯著降低HR=0.31(0.17,0.55)HOKUSAI-VTE相當HR=0.84(0.59,1.21)RE-COVERⅡ相當HR=0.69(0.36,1.32)EINSTEINPE顯著降低HR=0.49(0.31,0.79)EINSTEINDVT/PE匯總分析顯著降低HR=0.54(0.37,0.79)NOACs:新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥物出血風險與傳統(tǒng)治療相當或顯著降低2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑薈萃分析：新型口服抗凝藥物

療效與傳統(tǒng)治療相似，顯著降低大出血風險薈萃分析：納入5項新型口服抗凝藥物治療急性PE的Ⅲ期研究，包括AMPLIFY、EINSTEINPE、HOKUSAI、RECOVERⅠ&II研究，共11539例患者。主要療效終點為致死或非致死復發(fā)性VTE，主要安全性終點為臨床相關出血(大出血或臨床相關非大出血)新型口服抗凝藥物%(n/N)傳統(tǒng)治療%(n/N)OR(95%CI)VTE復發(fā)2.4%(136/5764)2.6%(153/5775)0.89(0.70-1.12)臨床相關出血*10.2%(415/4062)11.3(461/4064)0.89(0.77-1.03)大出血**0.9%(30/3340)2.3%(77/3307)0.30(0.10-0.95)*包括EINSTEINPE和HOKUSAI研究；**包括EINSTEINPE和AMPLIFY研究2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑延長治療：新型口服抗凝藥物

均較安慰劑顯著降低VTE復發(fā)風險>80%藥物研究VTE復發(fā)率(%)HR(95%CI)研究藥物安慰劑華法林(目標INR2.5)ACCP9薈萃分析3.6%17%0.12(0.09-0.38)利伐沙班(20mg

qd)EINSTEIN-EXT1.3%7.1%0.18(0.09-0.39)阿哌沙班(5mgbid)AMPLIFY-EXT1.7%8.8%0.20(0.11-0.34)達比加群(150mgbid)RE-SONATE0.4%5.6%0.08(0.02-0.25)KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;368:699-708.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑延長治療：新型口服抗凝藥物

大出血發(fā)生率均與安慰劑無顯著性差異藥物研究大出血發(fā)生率(%)研究藥物安慰劑結論華法林(目標INR2.5)ACCP9薈萃分析3.6%1.2%顯著增加出血利伐沙班(20mg

qd)EINSTEIN-EXT0.7%0均無統(tǒng)計學差異阿哌沙班(5mgbid)AMPLIFY-EXT0.1%0.5%達比加群(150mgbid)RE-SONATE0.3%0KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;368:699-708.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.2014年ESCPE指南：

新增NOACs用于PE急性期治療的推薦(Ⅰ,B)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推薦類別證據(jù)級別無休克或低血糖的PE(中或低危)抗凝：新型口服抗凝藥物作為注射抗凝與VKA聯(lián)合治療的替代選擇，推薦利伐沙班(前3周15mgbid，3周之后20mgqd)抗凝治療ⅠB作為注射抗凝與VKA聯(lián)合治療的替代選擇，推薦阿哌沙班(前7天10mgbid，7天之后5mgbid)抗凝治療ⅠB作為VKA治療的替代選擇，推薦在急性期注射抗凝之后給予達比加群(150mgbid，或年齡≥80歲或合并維拉帕米治療的患者110mgbid)治療ⅠB作為VKA治療的替代選擇，推薦在急性期注射抗凝之后給予依度沙班*治療ⅠB急性期治療推薦*注意：依度沙班目前正在歐盟提交VTE治療適應癥的審批2014年ESCPE指南：

新增NOACs用于PE延長治療的推薦(Ⅱa,B)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推薦類別證據(jù)級別如需延長抗凝，利伐沙班（20mgqd）、達比加群（150mgbid，或年齡≥80歲或合并維拉帕米治療的患者110mgbid）或阿哌沙班（2.5mgbid）應考慮作為VKA（除外重度腎功能不全的患者）的替代選擇ⅡaBPE延長治療推薦*注意：依度沙班目前正在歐盟提交VTE治療適應癥的審批長期抗凝的指南推薦（1）可逆危險因素的PE患者,VKAs抗凝3個月（IA）（2）無明顯誘因的PE患者，VKAs抗凝至少3個月（IA）（3）無明顯誘因的復發(fā)PE患者，建議長期抗凝（IA）（4）伴腫瘤的PE患者，低分子肝素抗凝3-6個月（IIaB）

建議只要腫瘤仍處于活動期則長期給予低分子量肝素或VKA治療（IIa

C）（5）無明顯誘因的PE伴低出血風險，穩(wěn)定抗凝者，可考慮長期口服抗凝（IIbB）（6）VKAs抗凝使INR維持在2.0-3.0之間（IA）（7）新型口服抗凝劑用于VTE患者的長期抗凝治療有效且較常規(guī)的VKA治療更為安全，可替代華法林用于長期抗凝治療（ⅡaB）抗凝策略評估出血風險，及時抗凝治療個體化制定抗凝方案與療程

靜脈與口服抗凝方案規(guī)范化重疊定期監(jiān)測INR以調整華法林用量可應用新型抗凝藥，以更方便達到抗凝目的小結具備診斷意識，關注相關危險因素線索依據(jù)危險分層，規(guī)范治療策略合理利用輔助檢查手段，理解其排除/診斷價值提高鑒別能力，重視可疑臨床表現(xiàn)加強隨訪，重視預防提高意識規(guī)范診療謝謝急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學物質作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學的特點。中毒患者的體檢要點針對性體檢，明確與中毒相關體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點應高度重視生命特征的變化及時準確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時處理并聯(lián)系相關專科會診，選擇最佳的救治方案交代病情認真、準確，并及時準確記錄。中毒患者病情危重的指標中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴重的心律失常心臟驟停嚴重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導瀉、洗胃4、促進已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張在服毒后6小時之內洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴重中毒，內科保守治療無效，病情進行性惡化重度中毒導致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴重感染嚴重貧血嚴重心功能不全嚴重出血傾向嚴重高血壓有機磷中毒救治的若干問題急性有機磷中毒（AOPP）的救治中熱點：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴重者常需機械通氣治療。目前認為有機磷誘導的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關系尚難以確定。

IMS發(fā)病機制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時足