脫機(jī)醫(yī)生護(hù)士的共同努力

概念脫機(jī)——

是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分意義研究表明，脫機(jī)多數(shù)被延遲，從而導(dǎo)致病人不必要的痛苦，并增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

——大約40-50%的機(jī)械通氣時(shí)間被用于脫機(jī)過(guò)程。

——大約6%的病人機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

——機(jī)械通氣期間，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分方法經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)：主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)判斷患者病情穩(wěn)定，具備脫機(jī)條件，并以撤離機(jī)械通氣為目的，按照自己偏好的方式或模式逐漸降低機(jī)械通氣條件或直接撤離機(jī)械通氣。

計(jì)劃性脫機(jī)：臨床醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一制定的脫機(jī)策略中的篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行每日篩查試驗(yàn)（dailyscreeningtest），當(dāng)患者成功通過(guò)篩查試驗(yàn)并進(jìn)行第一次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）時(shí)，即認(rèn)為脫機(jī)開(kāi)始。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分過(guò)程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治療ARF

開(kāi)始MV脫機(jī)判斷脫機(jī)前評(píng)估SBT拔管再插管本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分成功/失敗脫機(jī)成功

——拔管并脫離通氣支持48小時(shí)內(nèi)，不需要再插管。脫機(jī)失敗

——SBT失?。?/p>

——拔管后48小時(shí)內(nèi)，重新插管，或者再次通氣支持，或者病人死亡。脫機(jī)進(jìn)程中

——拔管后通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)繼續(xù)通氣支持。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分脫機(jī)過(guò)程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治療ARF

開(kāi)始MV脫機(jī)判斷脫機(jī)前評(píng)估SBT拔管再插管當(dāng)臨床醫(yī)師開(kāi)始考慮有脫機(jī)的可能。為了證實(shí)判斷，臨床醫(yī)師實(shí)際的開(kāi)始進(jìn)行每日篩查試驗(yàn)，評(píng)估脫機(jī)條件。每日篩查試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了判斷，并有足夠的條件進(jìn)行SBT。進(jìn)行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分脫機(jī)步驟HeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailure–astructuredapproach.CritCare2010;14:245脫機(jī)準(zhǔn)備（參數(shù)篩查）StepOneSBT（開(kāi)始脫機(jī)試驗(yàn)）StepTwo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分脫機(jī)準(zhǔn)備-參數(shù)篩查1.引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制2.氧合狀況穩(wěn)定（PaO2/FiO2≥150mmHg、SaO2>90%，F(xiàn)iO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O）3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR≤140次/分，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥物或小劑量應(yīng)用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量<5ug/Kg/min））4.較強(qiáng)的咳嗽能力5.無(wú)高熱（T<38℃）6.無(wú)明顯呼吸性酸中毒7.血色素水平≥7-9g/dl8.精神狀況良好（覺(jué)醒，GCS≥13，無(wú)持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用）9.代謝狀態(tài)穩(wěn)定本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分3min試驗(yàn)篩查試驗(yàn)評(píng)價(jià)通過(guò)者進(jìn)行同SBT試驗(yàn)方式主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：RR<35次/分、VT≥5ml/Kg3min試驗(yàn)通過(guò)者即可進(jìn)行SBT本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分SBT—自主呼吸試驗(yàn)T-管試驗(yàn)

——間斷SBT，逐漸延長(zhǎng)。低水平PSV——克服人工氣道阻力。低水平CPAP

——小氣道開(kāi)放，維持功能殘氣量。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分T-管試驗(yàn)T管與氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)套管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變?nèi)斯獾涝黾託獾雷枇Γ黾雍粑Τ晒φ叽蠖嘧灾骱粑芰^強(qiáng)試驗(yàn)成功者重插率較低本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分低水平PSV通氣模式：PSV壓力支持水平：5-8cmH2O——決定于人工氣道管徑、及長(zhǎng)度FiO2、PEEP維持不變本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分低水平CPAP通氣模式：CPAP氣道內(nèi)正壓：5cmH2OFiO2維持不變本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分T-管VS.PSV

總?cè)藬?shù)通過(guò)人數(shù)重插人數(shù)T-管24619236PSV23820538P值

---SBT48小時(shí)拔管失敗率成功率

22%63%14%70%0.0010.14

遠(yuǎn)期效果對(duì)比

PSV（n=125）T-管（n=132）P值住ICU時(shí)間（天）11（7,18）12（7,20）0.66住院時(shí)間（天）21（16,34）22（16,34）0.67ICU死亡率(n%)16（13）15（11）0.87住院死亡率（n%）21（17）20（15）0.85EstebanAetal.AmJRespirCritCareMed.1997Aug;156:459-65.Fariasetal.Intensivecaremed.2001,27,1649-1654.本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分SBT的時(shí)間30min2hour？更長(zhǎng)時(shí)間？Esteban,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518

無(wú)明顯差異本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分SBT失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)

主訴呼吸困難臨床主訴癥狀興奮、焦慮、精神障礙輔助呼吸機(jī)參與，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

PaO2≤50-60mmHg，F(xiàn)iO2≥0.5或者SaO2<90%PaCO2>50mmHg或較試驗(yàn)前增加>8mmHgpH<7.32較試驗(yàn)前增加≥0.07客觀測(cè)量指標(biāo)

f/Vt>105bpm/Lf>35次或較試驗(yàn)前增加≥50%HR>140次或較試驗(yàn)前增加≥20%SBP>180mmHg或較試驗(yàn)前增加≥20%SBP<90mmHg

心律失常BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分分類簡(jiǎn)單脫機(jī)

——病人從開(kāi)始嘗試脫機(jī)到成功拔管沒(méi)有困難。困難脫機(jī)

——病人開(kāi)始的脫機(jī)嘗試就失敗，或者需要至少3次SBT，或者成功脫機(jī)距首次SBT需要7天。延遲脫機(jī)

——至少有3次SBT失敗，或者成功脫機(jī)距首次SBT超過(guò)7天。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分困難脫機(jī)的原因Airway/lung——阻力、順應(yīng)性、氣體交換Brain——譫妄、其他認(rèn)知功能障礙Cardiac——心肌缺血、心力衰竭、肺水腫Diaphragm——神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉力量Endocrine——激素水平和電解質(zhì)、血?dú)狻⒛芰看xHeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailure–astructuredapproach.CritCare2010;14:245本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分SBT結(jié)果處理SBT成功

——立即撤機(jī)、拔管SBT失敗

——充分的呼吸支持，緩解呼吸肌疲勞，避免短時(shí)間（24h）頻繁的SBT——積極尋找失敗原因

——糾正失敗原因后再次SBT，直至成功本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分拔管失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)RR>25次/分，持續(xù)2個(gè)小時(shí)HR>140次/分，持續(xù)的升高或降低>20%有呼吸機(jī)疲勞或者呼吸功增加的臨床表現(xiàn)SaO2<90%；FiO2≥0.50時(shí)，PaO2<80mmHg明確的CO2潴留（PaCO2>45mmHg或較拔管前增加≥20%），pH<7.33HR,cardiacfrequency;SaO2,arterialoxygensaturation;PaO2,arterialoxygentension;FiO2,inspiratoryoxygenfraction;PaCO2,arterialcarbondioxidetension.本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分拔管失敗的原因上呼吸道梗阻

——最常見(jiàn)，拔管前難以判斷氣道保護(hù)能力差

——咳嗽力量弱、氣道分泌物清除能力不足拔管后，機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸腔內(nèi)正壓去除

——左室后負(fù)荷升高，左心衰本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分拔管后的氣道梗阻定義

——拔管后出現(xiàn)高調(diào)的吸氣相哮鳴音，需要機(jī)械通氣糾正，通常伴有呼吸窘迫特點(diǎn)

——發(fā)生率：12%(13/112)——發(fā)生時(shí)間中位數(shù)：3.2±3.3小時(shí)氣囊漏氣試驗(yàn)

——臨界值：130ml或12%——敏感性85%(65–99%)，特異性95%(91–99%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值69%，陰性預(yù)測(cè)值98%JaberS,ChanquesG,MateckiS,etal.Post-extubationstridorinintensivecareunitpatients:riskfactorsevaluationandimportanceofthecuff-leaktest.IntensiveCareMed2003;29:69-74本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分拔管失敗的后果ThilleAW,HarroisA,SchortgenF,etal.Outcomesofextubationfailureinmedicalintensivecareunitpatients.CritCareMed2011本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分1850s，南丁格爾結(jié)合自己的體會(huì)，首先提出術(shù)后病人應(yīng)放在一個(gè)特定的場(chǎng)所進(jìn)行康復(fù)治療，這是最早的關(guān)于ICU的設(shè)想。

1923年Dandy在美國(guó)為腦外科病人開(kāi)辟術(shù)后恢復(fù)室。1930年Kirschner在德國(guó)創(chuàng)建手術(shù)恢復(fù)室與ICU混合型病房。第二次世界大戰(zhàn)期間，逐步建立起創(chuàng)傷單位。1942年開(kāi)辟燒傷病房。1943年建立休克病房。1945年建立產(chǎn)后恢復(fù)室。南丁格爾與ICU本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分

1952年，丹麥哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎大流行本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分一、嚴(yán)格掌握撤機(jī)的條件和標(biāo)準(zhǔn)——在醫(yī)生指導(dǎo)下1.引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制2.氧合狀況穩(wěn)定（PaO2/FiO2≥150mmHg、SaO2>90%，F(xiàn)iO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O）3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR≤140次/分，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥物或小劑量應(yīng)用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量<5ug/Kg/min））4.較強(qiáng)的咳嗽能力5.無(wú)高熱（T<38℃）6.無(wú)明顯呼吸性酸中毒7.血色素水平≥7-9g/dl8.精神狀況良好（覺(jué)醒，GCS≥13，無(wú)持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用）9.代謝狀態(tài)穩(wěn)定脫機(jī)護(hù)理對(duì)策本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分二、呼吸肌的鍛煉

長(zhǎng)時(shí)間依靠呼吸機(jī)呼吸，可致患者呼吸肌功能下降。應(yīng)加強(qiáng)呼吸肌功能的鍛煉，讓患者模仿護(hù)理人員的呼吸如縮唇呼吸方法（無(wú)創(chuàng)）和膈式或腹式呼吸。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分1.縮唇呼吸：

方法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)縮唇（吹口哨樣口形）緩慢呼氣４-６秒鐘，呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，不要過(guò)大或過(guò)小，以呼出氣流能使距口唇１５-２０cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后，導(dǎo)致呼吸困難和呼吸急促時(shí)均應(yīng)該縮唇呼吸。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分2.膈式呼吸又稱腹式呼吸是由膈肌收縮而引起的呼吸。由于表現(xiàn)腹壁的起伏，故稱。由于吸氣時(shí)橫膈膜會(huì)下降，把臟器擠到下方，因此肚子會(huì)膨脹，而非胸部膨脹。因此，吐氣時(shí)橫膈膜將會(huì)比平常上升，因而可以進(jìn)行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\15點(diǎn)57分每天訓(xùn)練3-4次，每次重復(fù)8-10次，但是需每次患者病情平穩(wěn)愿意配合時(shí)進(jìn)行。清醒患者可做上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)，患者無(wú)力時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助，3-4次/min，每次3min?；杳曰颊邞?yīng)注意翻身、拍背、及時(shí)濕化，