血酮監(jiān)測專家共識

中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識

（2014年，中華醫(yī)學會內分泌學分會）

麗水市人民醫(yī)院陳日秋主任醫(yī)師本文檔共24頁；當前第1頁；編輯于星期三\17點18分前言糖尿病已成為目前最常見的慢性病之一,糖尿病酮癥或酮癥酸中毒是內分泌代謝?？频淖畛Ｒ娂卑Y,若未能及時合理救治死亡率較高。酮體監(jiān)測是高血糖危象診療的重要一環(huán),隨著診療技術的發(fā)展,目前已有多種酮體監(jiān)測方法,這些方法各有特點或局限性,醫(yī)生需要結合臨床情況更合理地運用酮體監(jiān)測手段。本文檔共24頁；當前第2頁；編輯于星期三\17點18分一、酮體的生成與代謝酮體生成：正常人血液中酮體含量極少,當某種生理狀態(tài)(如饑餓、禁食、嚴重的妊娠反應)導致體內糖供應障礙,或病理狀態(tài)(如糖尿病)胰島素急劇缺乏而使體內糖利用障礙時,脂肪酸就成為主要供能物質,可在肝臟內大量氧化生成大量酮體。酮體在肝內生成后經(jīng)血液轉運至肝外組織(如心、腦、肌肉)利用,而肝細胞因缺乏相關的酶其自身不能利用酮體。（肝內酮體生成＞肝外組織利用→酮血癥和酮尿癥→酮癥酸中毒）

本文檔共24頁；當前第3頁；編輯于星期三\17點18分一般情況下血酮體中β-羥丁酸約占酮體總量的70%，乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而這一比例在疾病的演變過程中有所變化。（臨床上檢測β-羥丁酸水平更為重要）在DKA早期或缺氧嚴重：乙酰乙酸轉化為β-羥丁酸,從而使β-羥丁酸/乙酰乙酸比值從正常的2~3：1提高到16：1。給予補液及小劑量胰島素治療：β-羥丁酸被氧化成乙酰乙酸,β-羥丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮體水平整體下降。本文檔共24頁；當前第4頁；編輯于星期三\17點18分二、酮體檢測的原理尿酮檢測：硝普鹽法,檢測酮體中乙酰乙酸和丙酮的濃度（定性或半定量）。不足：無法檢測酮癥時濃度最高、且與病情平行的β-羥丁酸水平,且結果只能定性或半定量顯示。血酮檢測:β-羥丁酸脫氫酶法,直接針對β-羥丁酸水平進行檢測,反應產(chǎn)物可通過以下方法測定:(1)分光光度法,可進行定量測定,多在檢驗科生化分析儀上使用;(2)電化學法,可進行定量測定,多在床旁檢測技術(POCT)血酮檢測試紙上使用,如血酮試紙。本文檔共24頁；當前第5頁；編輯于星期三\17點18分本文檔共24頁；當前第6頁；編輯于星期三\17點18分三、糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義酮癥診斷：英國成人DKA指南和《中國高血糖危象診斷與治療指南》將血酮體≥3mmol/L或尿酮體陽性(即尿酮體檢測++上)作為DKA診斷的三大重要標準之一,后者還建議隨機血糖反復高于13.9mmol/L的患者進行床旁血酮檢測,以篩查DK及DKA的狀態(tài)。治療監(jiān)測與療效評估:研究顯示在尿酮轉陰13h前,患者的血酮體水平已降至正常,故根據(jù)尿酮轉陰調整胰島素輸注可能會延長患者住院治療時間。（選擇監(jiān)測血酮更為準確）院外預防（血酮試紙或便攜式血酮儀應用：方便，快速，接受度高）本文檔共24頁；當前第7頁；編輯于星期三\17點18分表2治療監(jiān)測指標及治療有效性評估1.若血酮≥3mmol/L,血糖>27mmol/L且下降<3mmol·L-1·h-1,則須每小時監(jiān)測1次血酮及血糖。2.每小時監(jiān)測1次血酮,如血酮下降速度≥0.5mmol·L-1·h-1,監(jiān)測持續(xù)到酸中毒緩解后2d。若血酮下降速度<0.5mmol·L-1·h-1,應增加胰島素的劑量(1U/h)直至血酮降至正常。3.若無法監(jiān)測血酮,則監(jiān)測靜脈HCO-3濃度,血漿HCO-3上升的速度應達到≥3mmol·L-1·h-1,若上升速度小于上述目標值,應增加胰島素劑量(1U/h),直至HCO-3濃度上升速度達到目標值。4.當DKA患者的血糖≤11.1mmol/L,須補5%的葡萄糖并調整胰島素給藥速度以維持血糖值在8.3~11.1mmol/L之間。5.血酮值<0.3mmol/L,靜脈血pH>7.3,同時患者可以進食,則轉為皮下胰島素治療。本文檔共24頁；當前第8頁；編輯于星期三\17點18分四、血酮檢測指標與其他生化指標的關系1.

POCT血酮與血漿或血清血酮的關系:生化儀測得的血漿β-羥丁酸與血酮儀測得的毛細血管血β-羥丁酸有高度相關性,二者平均差值約為0.49mmol/L。2.血酮與尿酮的關系：尿酮與血酮有一定相關性,但并不呈線性關系。（尿酮有滯后性）本文檔共24頁；當前第9頁；編輯于星期三\17點18分五、血酮監(jiān)測的臨床適應證糖尿病患者存在以下情況時應檢測酮體:1.胰島素治療不當:未經(jīng)治療、中斷胰島素治療或胰島素用量不足的1型糖尿病;2.血糖控制不佳:隨機血糖≥13.0mmol/L;3.重癥感染4.嚴重應激5.藥物:如糖皮質激素、苯乙雙胍等;本文檔共24頁；當前第10頁；編輯于星期三\17點18分血酮監(jiān)測的臨床適應證6.特殊疾病:某些內分泌疾病,如庫欣病、肢端肥大癥及胰升糖素瘤等;7.妊娠期間:尤其在妊娠后半階段常規(guī)檢測;8.饑餓:長期饑餓,出現(xiàn)低血糖時;9.大量攝入葡萄糖:口服或靜脈輸入大量葡萄糖后;10.特殊體征:(1)多尿、口干、多飲加劇,尤其伴疲勞、食欲不振、視力模糊等不適時;(2)發(fā)熱、四肢無力等全身不適癥狀時;(3)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時;(4)深大呼吸,伴爛蘋果氣味等癥狀時;(5)注意力不集中、精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚,甚至譫妄、嗜睡或昏迷等。本文檔共24頁；當前第11頁；編輯于星期三\17點18分

六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程診斷思路：對已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征(明顯脫水、酸中毒和意識障礙),診斷并不困難;經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。對于未提供糖尿病病史,或癥狀不典型(如腹痛),臨床上易于疏忽,應警惕本病的可能性,及時作血糖、血酮體及尿酮體檢查。

本文檔共24頁；當前第12頁；編輯于星期三\17點18分診斷DKA時應采用血酮檢測，若無血酮檢測方法可用時，尿酮作為備用方法。此外，對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測（如便攜式血酮儀）作為治療監(jiān)測的手段。當血酮≥3mmol/L或尿酮體陽性，血糖>13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO3->18mmol/L和/或動脈血PH>7.3時可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO3-<18mmol/L和/或動脈血pH<7.3即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。

（2012，中國高血糖危象診斷與治療指南）本文檔共24頁；當前第13頁；編輯于星期三\17點18分六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程

（一）1.評估病情,建立通道。（完善血酮、迅速評估脫水狀態(tài),建立靜脈通道。同時采血測血糖、血酮、電解質、血氣分析等指標）2.補充液體（血糖≤11.1mmol/L時,須補5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療,直至血酮、血糖均得到控制）3.胰島素治療：本文檔共24頁；當前第14頁；編輯于星期三\17點18分(1)首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負荷劑量,繼以0.1U·kg-1·h-1速度持續(xù)靜脈滴注。若第1h內血糖下降不到10%,則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注,以后根據(jù)血糖下降程度調整,每小時血糖下降4.2~5.6mmol/L較理想。

(2)床旁監(jiān)測患者血糖及血酮,DKA患者血酮值的降低速度<0.5mmol·L-1·h-1時,則增加胰島素的劑量1U/h。

(3)DKA患者血糖達到11.1mmol/L,可減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg-1·h-1,此時靜脈補液中應加入葡萄糖。此后需調整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3~11.1mmol/L之間,血酮<0.3mmol/L。

(4)血酮穩(wěn)定轉陰,患者恢復進食后,可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射。本文檔共24頁；當前第15頁；編輯于星期三\17點18分六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程

（二）4.糾正水電解質平衡和酸中毒:(1)積極補鉀:補鉀治療應和補液治療同時進行,血鉀<5.5mmol/L時,并在尿量>40ml/h的前提下,應開始靜脈補鉀（2012，中國高血糖危象診斷與治療指南建議血鉀＜5.2mmol/L開始靜脈補鉀）;血鉀<3.3mmol/L,應優(yōu)先進行補鉀治療。(2)糾正酸堿失衡:原則上不積極補堿,避免過量補堿,僅血pH<6.9進行補堿治療,可考慮適當補充等滲碳酸氫鈉液,直到pH>7.0。靜脈pH應每2h測定一次,維持pH在7.0以上。（靜脈血pH值僅比動脈pH低0.02-0.03個單位，可用靜脈血pH評估治療效果，可避免反復動脈穿刺帶來的痛苦及潛在的并發(fā)癥）5.嚴密監(jiān)測:密切觀察生命體征,記24h出入量,補液后保持尿量>2ml/min為宜。在起初6h內每1h檢測血酮、血糖,每2h檢測血電解質。目標24h內糾正酸中毒和酮癥6.誘因和并發(fā)癥治療:積極尋找誘發(fā)因素并予以相應治療,感染是最常見的誘因,應及早使用敏感抗生素(詳細診治流程見附1)。本文檔共24頁；當前第16頁；編輯于星期三\17點18分七、酮癥急診處理糖尿病患者在患急性疾病、血糖持續(xù)>16.7mmol/L、懷孕或有任何酮癥癥狀等情況下應檢測酮體。DKA治療原則:盡快補液以恢復血容量,糾正失水狀態(tài),降低血糖,糾正電解質及酸堿平衡紊亂,同時尋找和去除誘因,防治并發(fā)癥。（診治流程同前）本文檔共24頁；當前第17頁；編輯于星期三\17點18分八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理

兒童糖尿病酮癥1.DKA在兒科患者中的發(fā)病特征和嚴重性：DKA是兒童青少年1型糖尿病常見的急性重癥并發(fā)癥,可危及生命,2.糖尿病兒童毛細血管血的血酮值大于0.5mmol/L預示著代謝失代償狀態(tài),因此血酮體測定對于早期發(fā)現(xiàn)DKA有積極意義。建議如下處理:(1)血糖>13.9mmol/L,酮體>0.5mmol/L但<3.0mmol/L,采取調整胰島素用量、用法等干預措施,1h后復測血糖、血酮,如果必要,每1h測定直至正常。(2)如果血糖>13.9mmol/L,酮體≥3.0mmol/L,DKA急診處理,每1~2h測定血酮體,直至血pH>7.3,HCO-3>15mmol/L。本文檔共24頁；當前第18頁；編輯于星期三\17點18分八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理

妊娠糖尿病酮癥妊娠糖尿病的治療主要以醫(yī)學營養(yǎng)治療為主要手段,若熱卡攝入限制過度可能會導致饑餓性酮癥,目前,尚缺乏妊娠期酮體的生理正常值,多以非孕婦正常值作為參考范圍。危害:孕婦DK及DKA時,血中酮體成份尤其是β-羥丁酸可以通過胎盤從母血進入胎兒體內,積聚在大腦基底核,導致將來神經(jīng)功能障礙甚至威脅生命。早孕時發(fā)生的酮癥可能引起胎兒畸形,中晚孕期發(fā)生的酮癥可能引起智力低下及其它神經(jīng)功能障礙甚至胎兒宮內缺氧死亡。輕微而短暫的酮癥若及時采取有效措施對孕婦本身沒有太大的危害,若發(fā)展到DKA的程度則可危及孕婦的身體健康甚至生命。本文檔共24頁；當前第19頁；編輯于星期三\17點18分血酮監(jiān)測原則:(1)A1級妊娠糖尿病(只需單純醫(yī)學營養(yǎng)治療):飲食治療最初1周每天同時監(jiān)測血糖/血酮,合并明顯饑餓感時增加監(jiān)測頻率;于每次調整熱卡攝入量時測血酮;盂血糖>13.9mmol/L時測血酮1次,了解有無合并酮癥,若血酮增高同時測定動脈血氣分析。(2)A2級妊娠糖尿病(需用胰島素治療):血糖未達標時,7點法測血糖的同時,酌情增加血酮監(jiān)測;血糖波動較大、血糖>13.9mmol/L時測血酮,若血酮增高同時測定動脈血氣分析。處理:因饑餓導致的DK,主要是要保證每天攝取足夠的熱卡,需達到2100kcal,熱卡滿足機體需求后DK會自然緩解。因胰島素劑量不夠導致的代謝性DK多合并有血糖偏高,主要通過合理調整胰島素用量即可緩解。DKA時按普通人群DKA的處理原則執(zhí)行。本文檔共24頁；當前第20頁；編輯于星期三\17點18分八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理

老年糖尿病酮癥老年的DKA往往存在誘因,其中感染最為常見。老年患者由于年齡大、患病時間長,機體對血容量減少的反應較差,癥狀也往往不夠典型，接診原因不明的胸悶、氣促、腹痛、昏迷、少尿癥狀的老年患者,無論是否有糖尿病,都應該常規(guī)檢測血糖和血酮。

處理原則:(1)與成人大致相同,糾正脫水依然是搶救的重要措施。(2)由于老年人普遍存在多器官功能的下降,糾正脫水首選等滲液或胃腸道補液,需密切觀察病情隨時調整補液量。(3)密切關注血糖下降速度,以免血糖速度下降過快引起低血糖、腦水腫甚至腦疝,危及生命。(4)調節(jié)電解質水平,防止血鉀波動過大。血鉀的過低或過高可誘使老年患者發(fā)生各種心律失常、心臟事件及心源性猝死風險。(5)老年患者出現(xiàn)DK往往合并感染,并容易合并或者并發(fā)其它多種臟器疾病,治療過程中全面關注