穿刺活檢與腹水細(xì)胞學(xué)檢查用于晚期卵巢癌新輔助化療前診斷的中國(guó)專家共識(shí)

2022穿刺活檢與腹水細(xì)胞學(xué)檢查用于晚期卵巢癌新輔助化療前診斷的中國(guó)專家共識(shí)(全文)約75%的卵巢上皮性癌(卵巢癌)患者在就診時(shí)已是臨床晚期［國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)III~IV期］。目前，晚期卵巢癌［包括輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌(以下簡(jiǎn)稱為卵巢癌)］的初始治療方式有兩種［1-4］：(1)首選初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(primarydebulkingsurgery,PDS)。(2)當(dāng)評(píng)估PDS不能達(dá)到滿意腫瘤減滅水平和(或)患者有圍術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy，NACT)+間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(intervaldebulkingsurgeryIDS)是替代選擇。術(shù)后均須輔以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療以及適當(dāng)方案的維持治療，如聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑制劑等［5-6］，并強(qiáng)調(diào)卵巢癌全程管理模式的重要性。NACT+IDS雖是PDS的替代選擇，但多個(gè)臨床研究結(jié)果表明，NACT+IDS在無(wú)進(jìn)展生存期(progressionfreesurviva,lPFS)或總生存期(overallsurvivalOS)方面不遜于PDS，且圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均更低。目前，NACT在臨床上的應(yīng)用已比較普遍，也是現(xiàn)階段晚期卵巢癌治療中不可缺少的一種治療選擇。在我國(guó)，晚期卵巢癌中NACT+IDS的占比約為45%~65%［7］，在美國(guó)約為20%~60%［8-9］。在實(shí)施NACT之前，一個(gè)必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是必須先明確診斷，即進(jìn)行病理學(xué)檢查(確診金標(biāo)準(zhǔn)），并根據(jù)腫瘤的原發(fā)部位、組織病理學(xué)類型、病變累及范圍和程度（分期），制定最佳治療方案［3］。需要強(qiáng)調(diào)的是，在獲得明確的病理診斷前不能實(shí)施NACT。然而，目前臨床還存在以下問(wèn)題，須引起重視：（1）確診依據(jù)不足，無(wú)病理診斷，如僅憑超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹水和（或）附件包塊、血清癌抗原125（cancerantigen125，CA125）升高就診斷卵巢癌并給予NACT。（2）診斷及治療前評(píng)估不足或不規(guī)范，如對(duì)未經(jīng)婦科腫瘤學(xué)專家評(píng)估的早期卵巢癌患者實(shí)施穿刺活檢，甚至NACT。（3）診斷方法的選擇和特異性存在一定爭(zhēng)議，特別是腹水細(xì)胞學(xué)檢查+血清CA125與癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）比值（CA125/CEA）>25就診斷卵巢癌，須慎重選擇，指南中也僅將其作為特殊情況下的診斷方法的替代選擇，而不是首選或常規(guī)選擇。診斷是卵巢癌全程管理體系的源頭問(wèn)題，也是目前亟待解決的臨床問(wèn)題，決定著患者的后續(xù)全部治療方案及患者預(yù)后。因此，有必要組織國(guó)內(nèi)婦科腫瘤學(xué)、病理學(xué)及超聲醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家就此問(wèn)題進(jìn)行討論，形成專家共識(shí)，對(duì)規(guī)范卵巢癌的臨床診療工作具有重要的指導(dǎo)意義，以幫助臨床醫(yī)師基于準(zhǔn)確、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)及便捷的原則，做出診斷方法的合理選擇。1、本共識(shí)總體原則適用人群本共識(shí)是針對(duì)經(jīng)婦科腫瘤學(xué)專家或其多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，臨床擬診為FIGOIIIC~IV期卵巢癌且因預(yù)估PDS難以達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)水平和（或）有圍術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法耐受PDS（基于影像學(xué)的Suidan評(píng)分［10］、或腹腔鏡手術(shù)Fagotti評(píng)分［11］、或Mayo醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)［12］等）而擬行NACT的患者，即具備NACT適應(yīng)證的患者，在實(shí)施NACT前必須先明確病理學(xué)診斷。NACT前的確診組織病理學(xué)診斷（首選）對(duì)臨床診斷為晚期卵巢癌擬行NACT者，首選腫瘤病灶活體組織檢查（活檢）以獲得組織病理學(xué)確診。獲取活檢標(biāo)本的途徑有腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（core-needlebiopsy,CNB）等［13-14］。腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)系直視下獲取組織標(biāo)本，準(zhǔn)確度和可靠性高，標(biāo)本量足夠保證診斷所需，并且具有手術(shù)確定分期和評(píng)估能否達(dá)到滿意減瘤術(shù)水平的作用，不足之處在于需要全身麻醉，且創(chuàng)傷大，尤其是開(kāi)腹手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)雖相對(duì)微創(chuàng)，但有穿刺孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，且后續(xù)處理棘手。超聲引導(dǎo)下的CNB是目前臨床應(yīng)用最為普及與實(shí)用的組織取材方法，雖準(zhǔn)確率不及手術(shù)直視下取材，且存在可能需多次穿刺取材和發(fā)生穿刺針道腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，但因其可及性與可操作性好、風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷小、對(duì)患者的一般情況要求相對(duì)低，臨床應(yīng)用日漸廣泛，故本共識(shí)將針對(duì)此方法進(jìn)行闡述。細(xì)胞病理學(xué)診斷（特殊情況下）對(duì)于有大量腹水的患者，臨床常進(jìn)行腹水細(xì)胞學(xué)檢查，如腹水細(xì)胞塊（asciticfluidcellblcACB），必要時(shí)結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)（immunocytochemistry，ICC）染色，但可能因標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量少而影響診斷的準(zhǔn)確性［15］。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(AmericanSocietyofClinicalOncologyASCO)以及美國(guó)婦科腫瘤協(xié)會(huì)(SocietyofGynecologicOncology,SGO)聯(lián)合發(fā)布的初治卵巢癌行NACT的臨床實(shí)踐指南［3］和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南［16］推薦，在特殊情況下(如無(wú)法進(jìn)行活檢時(shí))，需抽取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，如果在腹水中查到形態(tài)學(xué)特點(diǎn)明確符合的腺癌細(xì)胞，并結(jié)合CA125/CEA比值＞25,基于獲益大于傷害的原則，可用于NACT前的卵巢癌診斷。多個(gè)具有代表性的比較PDS與NACT療效的III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrialRCT)也將其作為晚期卵巢癌的入組診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［17-19］。但腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合CA125/CEA比值＞25診斷卵巢癌仍存在爭(zhēng)議，有專家學(xué)者對(duì)其診斷特異性提出質(zhì)疑，故指南中僅將其作為特殊情況下診斷的替代選擇。然而，指南的推薦是基于多年前的研究結(jié)果，經(jīng)過(guò)近十余年的快速發(fā)展，CNB技術(shù)、細(xì)胞學(xué)技術(shù)和病理學(xué)診斷水平均有了顯著提高。因此，基于臨床實(shí)踐的需求，目前的CNB或腹水細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性和特異性能否滿足NACT前明確卵巢癌病理診斷的需要，是現(xiàn)階段有必要明確的問(wèn)題。2、超聲引導(dǎo)下盆腹腔病灶穿刺活檢的應(yīng)用相較于常規(guī)手術(shù)活檢(包括腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù))，超聲引導(dǎo)下的CNB更微創(chuàng)，可經(jīng)皮盆腹腔穿刺或經(jīng)陰道后穹隆穿刺完成，患者接受度高。多項(xiàng)研究表明，盆腔腫物穿刺活檢幾乎均可獲得足夠的標(biāo)本量供組織病理學(xué)檢查，總體病理診斷準(zhǔn)確率超過(guò)90%［10-11,20-22］o1994年，Volpi等［20］首次報(bào)道在21例盆腔腫物疑為惡性腫瘤的患者中，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道活檢盆腔腫物的病理診斷準(zhǔn)確率為95%。Penna等［13］研究顯示，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺活檢(TVUS-FNAB)診斷盆腔腫物的病理準(zhǔn)確率為92%。與該結(jié)論類似的是，Park等［14］報(bào)道TVUS-FNAB的總體病理診斷準(zhǔn)確率為93%，且安全性高。總的來(lái)說(shuō)，超聲引導(dǎo)下可以對(duì)病灶穿刺活檢的整個(gè)操作過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，使穿刺活檢更安全、更準(zhǔn)確，是獲取組織病理學(xué)診斷安全、可靠的方法。需要指出的是，有研究表明，卵巢癌瘤包膜在手術(shù)前發(fā)生破裂將明顯縮短患者的OS，多因素分析提示：腫瘤包膜破裂是卵巢癌患者預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)于術(shù)前綜合影像評(píng)估無(wú)明確轉(zhuǎn)移的孤立性盆腔腫物，尤其是考慮為早期卵巢癌者，應(yīng)禁用或須非常謹(jǐn)慎選擇穿刺活檢，避免因穿刺導(dǎo)致腫瘤播散轉(zhuǎn)移(醫(yī)源性分期上升)進(jìn)而對(duì)患者生存預(yù)后產(chǎn)生不良影響［23-25］。對(duì)于經(jīng)全面評(píng)估后考慮為晚期卵巢癌且不適合直接手術(shù)的患者，超聲引導(dǎo)下CNB是可行的，經(jīng)組織病理學(xué)確診為卵巢癌并排除化療禁忌后可行NACT。超聲引導(dǎo)下盆腹腔病灶穿刺取材的優(yōu)勢(shì)與要素盆腹腔超聲、CT、MRI等在婦科原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用越來(lái)越多。盡管影像學(xué)診斷方式有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但并不能實(shí)現(xiàn)NACT前卵巢癌的確診。因此，為了減少傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者的打擊，卵巢癌NACT前常常通過(guò)超聲引導(dǎo)下CNB等途徑獲得病理確診。盆腔深部病灶對(duì)穿刺活檢取材是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)榇┐滩僮饔袚p傷病灶周圍器官的風(fēng)險(xiǎn)，如腸道、膀胱等。此外，由于盆腔內(nèi)有豐富的血管、神經(jīng)以及骨結(jié)構(gòu)的遮擋與覆蓋，可行的活檢路線受到一定限制［11L超聲檢查提供了高空間分辨率和“動(dòng)態(tài)”的盆腹腔病灶實(shí)時(shí)評(píng)估，通過(guò)觀察腫物及其周圍解剖關(guān)系，適時(shí)決定取材部位，能增加目標(biāo)取樣的成功率，這是超聲引導(dǎo)下穿刺特有的優(yōu)勢(shì)［10,26］。穿刺路徑可選擇經(jīng)皮或經(jīng)陰道，其中經(jīng)陰道CNB始于20世紀(jì)70年代并逐漸普及，已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于盆腔病變的診斷，其優(yōu)勢(shì)在于［10,26-27］：（1）穿刺路徑安全性高。與傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺活檢相比，該技術(shù)距離穿刺腫物較近，可以提高深部腫物取材的準(zhǔn)確性，有時(shí)更是惟一的安全進(jìn)針途徑，同時(shí)也是一種潛在的更微創(chuàng)和更低風(fēng)險(xiǎn)的方法。（2）避免了其他器官的遮擋與干擾。由于腫物位置深，經(jīng)陰道后穹隆穿刺能有效地避免經(jīng)腹壁穿刺時(shí)腸管及其氣體或其他組織結(jié)構(gòu)的遮擋與干擾。潛在的不足是無(wú)法完全避免陰道細(xì)菌所致的感染及穿刺針道的腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)，但在嚴(yán)格規(guī)范操作的前提下，尤其是嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則及無(wú)菌原則，這些情況都非常罕見(jiàn)［10］。適應(yīng)證本共識(shí)推薦的CNB僅適用于臨床擬診為晚期卵巢癌、且通過(guò)婦科腫瘤學(xué)專家或其多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估有NACT指征者。禁忌證（1）未經(jīng)婦科腫瘤學(xué)專家或其多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估的盆腹腔腫物。（2）經(jīng)評(píng)估后無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移征象的盆腹腔腫物（即擬診為早期卵巢癌的患者）。（3）經(jīng)評(píng)估后擬診為晚期卵巢癌，但有PDS手術(shù)指征者。（4）嚴(yán)重凝血功能障礙、有出血傾向者。（5）穿刺路徑無(wú)法避開(kāi)大血管及重要器官者。（6）超聲檢查病灶顯示不清者。（7）穿刺部位或穿刺路徑存在感染者。術(shù)前準(zhǔn)備（1）在穿刺前應(yīng)完善血常規(guī)、凝血功能、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、人類免疫缺陷病毒（HIV）等檢查；并詳細(xì)了解患者既往病史、服藥情況；經(jīng)陰道穿刺路徑者還應(yīng)明確有無(wú)陰道炎（應(yīng)行陰道分泌物檢查）、陰道流血、陰道閉鎖等。（2）以減少貫穿非穿刺器官和通過(guò)最短路徑為基本原則，結(jié)合患者具體情況，選擇適合的路徑，包括經(jīng)腹壁穿刺途徑（患者取平臥位，適當(dāng)充盈膀胱）和經(jīng)陰道穿刺途徑（患者取膀胱截石位，需排空膀胱）。（3）術(shù)前談話及知情同意，包括說(shuō)明有可能出現(xiàn)取材不滿意，導(dǎo)致不能明確診斷，此處還可能出現(xiàn)穿刺針道腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)等，醫(yī)患雙方簽署知情同意書(shū)。操作流程（1）穿刺前，超聲檢查確定病灶的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、毗鄰關(guān)系及彩色多普勒血流情況。建議有條件者應(yīng)結(jié)合超聲造影（contrastenhancedultrasound，CEUS）明確病灶強(qiáng)化區(qū)，即腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍區(qū)，以該部位作為穿刺目標(biāo)可提高病理結(jié)果準(zhǔn)確性。（2）常規(guī)消毒，鋪巾。（3）麻醉。經(jīng)腹壁穿刺途徑采用2%利多卡因逐層局部麻醉；經(jīng)陰道穿刺途徑無(wú)需麻醉。（4）在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)、引導(dǎo)下，使用一次性組織活檢針進(jìn)行穿刺活檢。推薦采用超聲引導(dǎo)穿刺裝置進(jìn)行穿刺。每個(gè)病灶在不同方向獲取組織條（一般為3條）送檢，可同時(shí)行印片細(xì)胞學(xué)檢查，以提高診斷效能。（5）穿刺完成后，經(jīng)腹壁穿刺途徑者予以局部加壓片刻，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)后再加壓包扎止血；經(jīng)陰道穿刺路徑者陰道內(nèi)予以適量碘伏棉紗球按壓止血。（6）囑患者留觀30min后返回病房。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理（1）感染。操作前嚴(yán)格評(píng)估及篩選，操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后一般無(wú)須給予抗生素，但對(duì)于可疑腸管損傷、合并炎性感染者，可預(yù)防性使用抗生素。（2）出血。術(shù)后立即超聲復(fù)查，一旦發(fā)生較明確的出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施，例如消毒紗條填塞陰道壓迫止血、藥物止血等。（3）穿刺針道腫瘤種植。相比手動(dòng)活檢裝置，自動(dòng)活檢裝置通過(guò)快速組織切割獲取活檢材料，并完整地保存在套管內(nèi)，可有效避免腫瘤穿刺針道種植的風(fēng)險(xiǎn)。在滿足病理診斷需求的前提下盡量減少穿刺次數(shù)；盡量采用18G以下（包括18G）活檢針；穿刺中盡量避開(kāi)腫物內(nèi)粗大滋養(yǎng)血管。標(biāo)本質(zhì)量的保障措施活檢針的選擇細(xì)針活檢取樣相對(duì)安全，但獲取的組織較小，有可能需進(jìn)行反復(fù)穿刺取樣；粗針活檢（包括手動(dòng)活檢和自動(dòng)活檢）適用于盆腹腔腫物穿刺且通常可以獲得較好的組織學(xué)診斷結(jié)果，但穿刺針過(guò)粗可能造成病灶區(qū)域的大出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。手動(dòng)活檢裝置對(duì)穿刺路徑上的組織和器官損傷較小，取材范圍及取材過(guò)程可控性較好。自動(dòng)活檢裝置快速?gòu)棾霾⑶懈罱M織取材后回彈并將標(biāo)本完整地保存在套管內(nèi)，可有效避免腫瘤穿刺針道種植風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，自動(dòng)活檢技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)89%~92%［28］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，自動(dòng)活檢技術(shù)是盆腔腫物穿刺活檢的首選。臨床推薦選擇18G自動(dòng)活檢針，針長(zhǎng)依據(jù)腫物距離穿刺點(diǎn)距離而定。如果腫物鄰近重要器官、大血管等易損傷部位，則可以考慮使用19~20G穿刺活檢針，缺點(diǎn)是組織條過(guò)細(xì)，組織取材滿意率不及18G活檢針。穿刺路徑的規(guī)劃以腫物與穿刺進(jìn)針點(diǎn)間距離最短、減少貫穿非靶目標(biāo)尤其是粗大血管為穿刺路徑規(guī)劃原則?；顧z前，經(jīng)腹壁及經(jīng)陰道超聲檢查確定靶目標(biāo)，確認(rèn)安全進(jìn)針路徑，避開(kāi)積液區(qū)域、腸道、膀胱、血管等，經(jīng)陰道穿刺最佳路徑是腫物與陰道后穹隆距離＜5cm［10］。一般來(lái)說(shuō)，盆腔內(nèi)腫物尤其是靠近盆腔底部的腫瘤最好選擇經(jīng)陰道路徑穿刺活檢，可最大限度地減少活檢相關(guān)的并發(fā)癥，特別是出血，因?yàn)榻?jīng)陰道入路避免了大部分沿盆壁走行的盆腔大血管［29］。在穿刺時(shí)，探頭適當(dāng)加壓推移腸管，以避免損傷腸管，特別是在存在腸壁水腫、淤血及腸梗阻的情況下。經(jīng)直腸超聲并未普遍用于盆腔腫物的引導(dǎo)穿刺活檢，但是對(duì)于無(wú)性生活史的女性、手術(shù)后或絕經(jīng)后陰道萎縮的女性和子宮后傾的女性，可以作為一種補(bǔ)充替代方式［28,30］。穿刺取材的技巧取材時(shí)把握好穩(wěn)、準(zhǔn)、快的操作原則。首選彩色多普勒超聲引導(dǎo)方式，明確腫物及其比鄰解剖位置，尤其是血管位置。操作過(guò)程中注意避讓血管，應(yīng)迅速進(jìn)針并刺入目標(biāo)組織。對(duì)于囊實(shí)混合性腫物，可通過(guò)彩色多普勒或超聲造影明確實(shí)性部分后取材；若腫瘤中心壞死嚴(yán)重，切勿在液化壞死病灶區(qū)域中央取樣，需在周邊豐富血流區(qū)域取樣。腹水對(duì)穿刺的影響對(duì)于合并大量腹水的患者，穿刺過(guò)程中意外損傷腸管等器官的風(fēng)險(xiǎn)有所增加；且一旦出現(xiàn)穿刺后的腹腔內(nèi)出血，腹水的存在可能會(huì)掩蓋內(nèi)出血的體征；此外，還可能會(huì)影響對(duì)穿刺后出血點(diǎn)的壓迫止血效果。因此，穿刺活檢前建議先行腹腔穿刺引流，盡量排盡腹水（腹水同時(shí)送細(xì)胞學(xué)檢查），但在此過(guò)程中須注意患者生命體征、維持電解質(zhì)平衡、糾正低蛋白血癥等問(wèn)題。推薦意見(jiàn)：對(duì)于經(jīng)婦科腫瘤學(xué)專家或其多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估后臨床擬診為FIGOIIIC~IV期卵巢癌且不適合PDS的患者，可選擇超聲引導(dǎo)下對(duì)盆腔病灶、或腹膜和大網(wǎng)膜病灶、或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（尤其是鎖骨上腫大淋巴結(jié)）進(jìn)行CNB（首選原發(fā)病灶），用于腫瘤組織病理學(xué)確診（包括腫瘤組織學(xué)來(lái)源、腫瘤組織學(xué)分型及分級(jí)等），為制定治療方案提供依據(jù)。經(jīng)陰道CNB取材用于診斷卵巢癌具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確性、安全性及患者的接受度相對(duì)較高，但穿刺操作醫(yī)師須經(jīng)嚴(yán)格的專項(xiàng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資質(zhì)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，重視和遵守?zé)o瘤原則與無(wú)菌原則。不建議將CNB應(yīng)用于臨床擬診為早期卵巢癌的患者。3、腹水細(xì)胞塊檢查（ACB）的應(yīng)用ASCO/SGO臨床實(shí)踐指南、NCCN指南推薦［3,13］：在不能進(jìn)行活檢等特殊情況下，腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)合CA125/CEA比值＞25可用于晚期卵巢癌患者NACT前的診斷。雖然大量臨床實(shí)踐證實(shí)，CNB幾乎不會(huì)導(dǎo)致晚期卵巢癌的腹腔擴(kuò)散與分期改變，但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，有時(shí)會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件和人員情況、穿刺技術(shù)條件和時(shí)機(jī)、患者病情及身體狀況等因素，CNB可能不是最佳選擇［3，31］。大多數(shù)晚期卵巢癌患者伴有癌性腹水，腹水中常富含脫落的癌細(xì)胞。對(duì)于合并有大量腹水的患者，腹水細(xì)胞學(xué)檢查更具優(yōu)勢(shì)：（1）ACB取材更便于實(shí)施。當(dāng)患者因各種原因而無(wú)法手術(shù)甚至無(wú)法行CNB時(shí)，腹水穿刺對(duì)患者的身體狀況要求更低、創(chuàng)傷更小、適用人群更廣泛，且患者接受度更高，對(duì)老年患者尤其適用［32］。（2）部分晚期患者因大量腹水導(dǎo)致腹脹明顯而影響進(jìn)食及睡眠，需穿刺引流暫時(shí)緩解癥狀，此時(shí)送檢腹水細(xì)胞學(xué)檢查，避免了額外的取材操作、取材費(fèi)用及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。（3）大量腹水是CNB的相對(duì)禁忌證，故CNB前需先行腹水引流。因此，送引流腹水行細(xì)胞學(xué)檢查也是較簡(jiǎn)便、快捷和避免額外創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)的選擇。（4）與CNB相比，ACB操作步驟更為簡(jiǎn)單［12］，且由于腹水引流后可重新聚集，如需多次送檢腹水，通過(guò)留置的引流管取樣可避免反復(fù)穿刺的創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)。腹水細(xì)胞學(xué)檢查的方法及優(yōu)劣常用的腹水細(xì)胞學(xué)檢查方法有:細(xì)胞學(xué)涂片（cytologicalsmear，CS）、液基薄層細(xì)胞學(xué)涂片（liquid-basedcytology，LBC）檢查和ACB技術(shù)。前兩種技術(shù)僅能從細(xì)胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行觀察和判斷細(xì)胞的良惡性，卻難以區(qū)分其內(nèi)混有的“反應(yīng)性間皮細(xì)胞”，且在應(yīng)用ICC上有明顯的不足與局限性［33］。有研究表明，CS可造成20%的診斷假陽(yáng)性率和4.5%的診斷假陰性率［34］。其次，卵巢又是許多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，特別是未查明原發(fā)灶時(shí)，細(xì)胞形態(tài)學(xué)也難以區(qū)分原發(fā)性卵巢癌與轉(zhuǎn)移性卵巢癌［35］。這不僅關(guān)系到疾病本身的定性，而且更直接關(guān)系到治療方案的制定，畢竟原發(fā)性卵巢癌和卵巢轉(zhuǎn)移癌的治療方案截然不同，所以鑒別原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性具有重要的臨床意義，而CS及LBC在鑒別診斷方面具有明顯的、不同程度的局限性［36-37］。這也是指南未將腹水細(xì)胞學(xué)檢查作為首選的重要原因之一。ACB技術(shù)ACB技術(shù)是通過(guò)離心將腹水標(biāo)本中的腫瘤細(xì)胞沉淀聚集，然后將細(xì)胞沉淀物用甲醛固定并石蠟包埋的方法。類似于組織學(xué)標(biāo)本，最終制成病理切片，可行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色、ICC染色、分子檢測(cè)以進(jìn)一步診斷與鑒別診斷［37］。與CS和LBC相比，ACB不僅可以更清楚地觀察到細(xì)胞團(tuán)的微結(jié)構(gòu)，而且還可以結(jié)合相應(yīng)的ICC標(biāo)記以判斷腫瘤的組織來(lái)源，甚至可以進(jìn)行分子生物學(xué)診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，ACB的敏感度（67.14%）優(yōu)于常規(guī)涂片（32.3%），而特異度二者相當(dāng)［38］。在Bhanvadia等［37］的研究中，體液樣本中應(yīng)用細(xì)胞塊后，惡性腫瘤的診斷率比傳統(tǒng)的涂片提高了10%。還有研究為了評(píng)價(jià)腹水細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性，對(duì)551例》51歲且同時(shí)具備腹水細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查結(jié)果的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：在確診為卵巢癌的155例患者中，125例細(xì)胞學(xué)檢查為惡性細(xì)胞（真陽(yáng)性），30例細(xì)胞學(xué)檢查呈陰性（假陰性）;沒(méi)有細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而組織學(xué)陰性的病例，即沒(méi)有細(xì)胞學(xué)假陽(yáng)性病例［32］。因此，在該研究中卵巢癌腹水細(xì)胞學(xué)診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80.6%、1%.1%和16.7%。而另一研究對(duì)81例患者進(jìn)行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)，ACB診斷晚期卵巢癌的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為86.5%、93.1%、95.7%和79.4%［12］。上述兩個(gè)研究雖然入排標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，ICC的應(yīng)用也有所不同，但結(jié)果均證明了腹水細(xì)胞學(xué)檢查具有較高的敏感度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但在陰性預(yù)測(cè)值上差異較大，說(shuō)明腹水細(xì)胞學(xué)檢查可能具有較高的假陰性率，故對(duì)于腹水細(xì)胞學(xué)陰性但臨床高度疑為卵巢癌的患者建議行CNB等途徑的組織學(xué)檢查以進(jìn)一步明確診斷。另外，該研究對(duì)79例卵巢癌患者的ACB行ICC，其中75例（94.9%）具有提示卵巢起源的免疫標(biāo)記特征。因此認(rèn)為，＞51歲絕經(jīng)后女性行腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)合ICC對(duì)卵巢癌的診斷準(zhǔn)確率高，可以滿足NACT前的診斷需求。ACB技術(shù)更適合日益增長(zhǎng)的微創(chuàng)診斷程序的需要，已成為一種通用、可靠的方法。送檢的腹水標(biāo)本中幾百個(gè)（約4個(gè)）形態(tài)典型的腫瘤細(xì)胞即可滿足判斷是否為卵巢腺癌的診斷條件。因此，建議即使僅獲得少量腹水，也可嘗試ACB。但為了提高診斷的準(zhǔn)確性，建議盡量增加送檢腹水的量和送檢次數(shù)［12］。Uehara等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在有足量異常細(xì)胞數(shù)量的標(biāo)本中，ACB和CNB的免疫染色結(jié)果幾乎一致，顯示出93.6%的一致性；如果只獲得少量的異常細(xì)胞，免疫染色一致性雖有所下降，但也可達(dá)到84.6%。細(xì)胞數(shù)量低是細(xì)胞塊的主要缺陷，也是產(chǎn)生這種差距的主要原因［39-41］。與高細(xì)胞量的樣本相比，兩者在敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值方面不相上下［12］。總的來(lái)說(shuō)，ACB顯示了較高的診斷特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值［12,40］。所以，作為CNB的補(bǔ)充以及特殊情況下的替代診斷方法，ACB對(duì)于卵巢癌的診斷準(zhǔn)確性不亞于CNB?；谏鲜霭l(fā)現(xiàn)，ACB是診斷合并腹水的晚期卵巢癌的有效且可靠的方法。對(duì)于疑為晚期卵巢癌并經(jīng)評(píng)估后擬行NACT的患者，當(dāng)各種原因?qū)е翪NB困難或因大量腹水導(dǎo)致腹脹明顯而需行腹腔穿刺引流緩解癥狀時(shí)，可送檢腹水行ACB檢查（必要時(shí)行ICC），并結(jié)合CA125/CEA比值及影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，是更微創(chuàng)、更便捷、更快速的方式，以明確診斷后盡早開(kāi)始NACT。對(duì)于擬診合并腹水的晚期卵巢癌患者，建議首選ACB，或考慮ACB同時(shí)進(jìn)行CNB，以作為替代或補(bǔ)充診斷方法。對(duì)于ACB無(wú)法明確或非卵巢癌的病例，應(yīng)積極選擇CNB等途徑以獲取組織病理學(xué)診斷。ACB和CNB可以互為補(bǔ)充。細(xì)胞塊制作質(zhì)量的保障措施標(biāo)本采集腹水可通過(guò)經(jīng)皮腹腔穿刺術(shù)或經(jīng)陰道后穹隆穿刺術(shù)，用注射針頭抽取、引流管引流等方法獲得，建議使用專用無(wú)菌有蓋容器收集，新鮮樣本在1C~4C冰箱中可保留1周。血性腹水樣本可加入抗凝劑（EDTA-K2），但實(shí)際工作中一般血性腹水未見(jiàn)凝血現(xiàn)象，可能是因?yàn)楦骨粌?nèi)微環(huán)境造成的，即使有少量凝血塊也可在細(xì)胞學(xué)制片過(guò)程中做破紅細(xì)胞處理。標(biāo)本量充足的樣本是保證準(zhǔn)確診斷的前提，樣本量根據(jù)樣本內(nèi)懸浮物濃度的不同而不同。若需要加做細(xì)胞蠟塊，明顯渾濁的樣本一般不低于50mL；若樣本清亮，需要盡量多的標(biāo)本（至少2mL以上）。標(biāo)本標(biāo)識(shí)標(biāo)本容器上做惟一標(biāo)識(shí)，與申請(qǐng)單一致，至少包含患者姓名、門(mén)診號(hào)和（或）住院號(hào)，以及標(biāo)本類型。對(duì)于沒(méi)有電子病例共享的醫(yī)院，建議將相關(guān)的臨床病史及重要的檢驗(yàn)檢查結(jié)果寫(xiě)明，以便細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生針對(duì)細(xì)胞塊精準(zhǔn)設(shè)計(jì)免疫指標(biāo)，減少不必要的標(biāo)本和資源浪費(fèi)。標(biāo)本送檢標(biāo)本采集后，2h內(nèi)常溫下送檢，蓋好容器蓋，避免標(biāo)本溢出，注意生物安全防護(hù)。標(biāo)本由病理科接收后，核驗(yàn)信息。標(biāo)本處理（1）液基及涂片。標(biāo)本4C靜置至少半個(gè)小時(shí)，留標(biāo)本瓶下部50~1mL，4g離心5~10min，棄上清，取少量制成細(xì)胞涂片，余倒入液基瓶，按照非婦科液基樣本SOP處理后制成液基細(xì)胞學(xué)涂片。（2）細(xì)胞塊。取細(xì)胞懸液1~2管（50mL離心管），4g離心5~10min后棄上清，選擇4°C冰箱過(guò)夜自然沉淀，棄上清后，再離心沉淀，效果更好。富集細(xì)胞后，對(duì)于黏附性差的細(xì)胞沉渣，可加入瓊脂糖等細(xì)胞塊凝集液，形成細(xì)胞塊后固定、包埋、脫水、切片、染色制片。余樣本1C~4C冰箱留存?zhèn)溆?，一般不超過(guò)72h。3.4常用免疫標(biāo)記應(yīng)用ICC染色法對(duì)腹水細(xì)胞塊進(jìn)行染色，可以更準(zhǔn)確地判斷惡性腫瘤細(xì)胞的來(lái)源［12,32］。（1）細(xì)胞角蛋白7（CK7）和細(xì)胞角蛋白20（CK20）。檢測(cè)CK7和CK20的表達(dá)是評(píng)估腺癌原發(fā)部位的常用和有效的方法。兩者的不同表達(dá)常用于區(qū)分女性最常見(jiàn)的兩種產(chǎn)生腹水的結(jié)直腸癌和卵巢癌，卵巢癌中90%以上的病例顯示CK7陽(yáng)性（+）和CK20陰性（-）,而結(jié)直腸癌則相反。除了卵巢癌，CK7+/CK20-表型中可引起腹水的惡性腫瘤主要還有胃癌、胰膽管癌、乳腺癌和肺腺癌；胃癌還可呈CK7/CK20雙陽(yáng)性，胰腺癌相對(duì)特異的標(biāo)記為CA19-9。肺癌、乳腺癌較特異的標(biāo)記分別為T(mén)TF1、GATA3。（2）CDX2和SATB2。可用于卵巢癌與結(jié)直腸癌的鑒別診斷，卵巢癌常呈陰性（黏液性腺癌除外），而結(jié)直腸癌為陽(yáng)性。（3）惡性間皮瘤也顯示CK7+/CK20-，可通過(guò)一組免疫標(biāo)記，如calretinin（CR，SP13）、MC（HBME-1）、CK5、D2-40染色將其與卵巢癌區(qū)分。（4）米勒（Mullerian管來(lái)源的較特異的標(biāo)記是PAX8，結(jié)合其他免疫標(biāo)記，通?？梢悦鞔_其組織來(lái)源。需要注意的是：（1）卵巢交界性腫瘤也可出現(xiàn)腹腔種植和淋巴結(jié)受累。因此，單純腹水細(xì)胞學(xué)很難鑒別卵巢交界性腫瘤與浸潤(rùn)性腫癌。另外，結(jié)核等病變破壞卵巢輸卵管，也可使反應(yīng)性增生的漿液性上皮細(xì)胞脫落到腹腔，造成假陽(yáng)性的誤診。（2）CA125在卵巢癌上皮呈陽(yáng)性，但其特異性較差，一般不用于鑒別診斷。（3）因免疫染色常存在一定的交叉表達(dá)（限制了抗體的特異性），所以根據(jù)鑒別診斷需要，一般應(yīng)選擇一組免疫標(biāo)志物，綜合判讀染色結(jié)果。在患者初診定性時(shí)，需要結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)判讀和ICC染色結(jié)果，以及影像學(xué)的腫瘤生長(zhǎng)方式、血清腫瘤標(biāo)志物等情況綜合考慮，必要時(shí)還應(yīng)行CNB，為臨床提供更精確和全面的診療依據(jù)。推薦意見(jiàn)：對(duì)于合并腹水的晚期卵巢癌患者，ACB特異度高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，診斷準(zhǔn)確性不亞于CNB，且結(jié)合ICC可有效進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，并可明確腫瘤的組織學(xué)類型、原發(fā)部位，甚至分子分型。對(duì)于疑為晚期卵巢癌并經(jīng)評(píng)估后擬行NACT的患者，在一些特定情況下，如各種原因?qū)е码y以行CNB檢查，或患者因大量腹水導(dǎo)致腹脹明顯而需行腹腔穿刺引流緩解癥狀，建議首選ACB（必要時(shí)行ICC）并結(jié)合CA125/CEA比值＞25及影像學(xué)檢查可替代CNB;當(dāng)ACB無(wú)法明確時(shí)，建議行CNB等途徑以獲取組織病理學(xué)診斷°ACB和CNB可以互為補(bǔ)充。禁忌證同腹腔穿刺引流術(shù)。4、腹水細(xì)胞學(xué)聯(lián)合血清CA125/CEA比值＞25診斷卵巢癌須慎重在評(píng)估NACT+