功血的診斷和處理病例討論

（優(yōu)選）功血的診斷和處理病例討論本文檔共106頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期五\23點58分下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？本文檔共106頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期五\23點58分正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落上述任何一個部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)本文檔共106頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期五\23點58分正常月經(jīng)

周期28±3天經(jīng)量20-50ml上限為80ml

經(jīng)期2-8天（平均5天）流血量為第2-3天多，以后減少本文檔共106頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期五\23點58分正常月經(jīng)的自控機(jī)制

E增生期內(nèi)膜重建：高度從0.5mm生長腺體：腺體增生腺體：間質(zhì)=1：1間質(zhì)細(xì)胞:合成酸性粘多糖(AMPS)濃縮并聚合成膜內(nèi)支架血管:螺旋A屬于終支A，無分支，供應(yīng)的內(nèi)膜區(qū)域狹窄4-9mm,各支間無聯(lián)系作用下螺旋向上皮生長,較直亞細(xì)胞結(jié)構(gòu):溶酶體增加本文檔共106頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期五\23點58分

E+P分泌期

內(nèi)膜：總高度基本維持在排卵前高度，組織各種成分

的生長受到結(jié)構(gòu)的限制

腺體：腺體分泌反應(yīng)，腺體彎曲。

間質(zhì)：AMPS降解，組織疏松，水腫

#蛻膜樣變化磚砌狀形成表面

間質(zhì)細(xì)胞分化致密層

內(nèi)膜顆粒細(xì)胞含大量松弛素

血管：螺旋動脈繼續(xù)生長，高度螺旋卷曲

亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)：溶酶體增大，活性,總活動較增生期65-

105%

本文檔共106頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期五\23點58分

纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物抑制溶纖#蛻膜細(xì)胞含有組織因子(TF)TF+血漿Ⅶ因子使Ⅹ轉(zhuǎn)化為Ⅹa

啟動血凝

E+P月經(jīng)前期及月經(jīng)期

啟動內(nèi)膜三種活動：血管舒縮反應(yīng)組織脫落月經(jīng)（出血）本文檔共106頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期五\23點58分(1)血管舒縮反映及調(diào)節(jié)

溶酶體膜通透性PG釋放血管舒縮反應(yīng)性激素下降

組織退縮螺旋動脈血流組織缺血孕激素作用，釋放PGF2,其特點a.螺旋A強(qiáng)烈收縮，發(fā)生在經(jīng)前數(shù)小時，貫穿整個月經(jīng)過程，呈節(jié)律性加強(qiáng)。b.螺旋A的收縮變化為全內(nèi)膜的，以子宮肌、內(nèi)膜交接處及子宮肌層最明顯。c.血管收縮與舒張交替本文檔共106頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期五\23點58分（2）內(nèi)膜脫落

脫落全面迅速，修復(fù)快溶酶體釋放水解酶細(xì)胞組織間結(jié)合力內(nèi)膜顆粒細(xì)胞釋放松弛素海綿層崩潰

（AMPS降解狀態(tài)，結(jié)構(gòu)松弛）脫落(第1-2天）修復(fù)（月經(jīng)第48小時開始）本文檔共106頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期五\23點58分（3）月經(jīng)經(jīng)血主要來自海棉層螺旋A破口及內(nèi)膜脫落過程的血管開放性殘端經(jīng)血來源 止血因素 出血因素海棉層螺旋A破螺旋A卷曲停滯有利內(nèi)膜纖溶性對抗口 于血血小螺旋A節(jié)律性收縮栓形PGI2,肝素板凝 成集

內(nèi)膜剝離面血管螺旋血管基底部收縮組織脫落，血管殘端殘端內(nèi)膜修復(fù)暴露

本文檔共106頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期五\23點58分功血概述功血的診斷和治療功能失調(diào)性子宮出血的診治本文檔共106頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期五\23點58分功血概述本文檔共106頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期五\23點58分功血概述功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類本文檔共106頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期五\23點58分加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（SOGC）

AUB：月經(jīng)周期、持續(xù)時間以及出血量的改變DUB沒有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB，屬于排除性診斷特征為出血過多，時間延長，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或無排卵月經(jīng)過多生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多MBL>80ml作為月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)本文檔共106頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期五\23點58分美國功血＝?jīng)]有器質(zhì)性病變的無排卵性出血

出血來源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變本文檔共106頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期五\23點58分歐洲當(dāng)過多的子宮出血（包括經(jīng)量過大、經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短）不是由于可證實的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時，即可以診斷為功血月經(jīng)過多：為一癥狀，主訴連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的BML過多，各觀測量>80ml生殖器官器質(zhì)性病變３０％血液?。?lt;５％全身內(nèi)分泌疾?。?lt;5%本文檔共106頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期五\23點58分英國英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence[NICE])月經(jīng)過多的定義為：當(dāng)月經(jīng)期出血量影響婦女的身體、情緒、社會和物質(zhì)生活質(zhì)量，無輪單獨發(fā)生還是與其它癥狀伴發(fā)，就可診斷月經(jīng)過多英國本文檔共106頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期五\23點58分

中國臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）功血：指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血強(qiáng)調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血，才能診斷為功血

婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂杰，第6版人民衛(wèi)生出版社教材）功血：是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血分為無排卵性和有排卵性兩類本文檔共106頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期五\23點58分

中國中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長（menorrhagia）、和間隔時間時長時短，不可預(yù)計、或出血量不多但淋漓不止強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常

本文檔共106頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期五\23點58分功血概述功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類本文檔共106頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期五\23點58分功血的流行病學(xué)功能失調(diào)性子宮出血目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外資料多為月經(jīng)過多方面WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因為功血美國10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB加拿大SOGC的資料顯示9～30％的育齡婦女出現(xiàn)月經(jīng)過多，隨年齡增長呈上升趨勢，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期RCOG提示英國30～49歲婦女中，因月經(jīng)過多就診的比例是5％本文檔共106頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期五\23點58分功血的流行病學(xué)國內(nèi)報告整群分層隨機(jī)抽樣在香港，有1/20婦女一生中曾發(fā)生過月經(jīng)過多在15個省市的100個社區(qū)，對9951名女性進(jìn)行婦科常見病調(diào)查，月經(jīng)紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％。北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主訴月經(jīng)過多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）無器質(zhì)性疾病。由于相關(guān)資料尚不多，建議加強(qiáng)臨床觀察，收集主訴月經(jīng)量多、功能性有排卵性月經(jīng)過多的患病率。本文檔共106頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期五\23點58分國內(nèi)各類功血的比例功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類：無排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期（20％）*絕經(jīng)過渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過多本文檔共106頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期五\23點58分功血概述功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類本文檔共106頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期五\23點58分異常子宮出血的分類異常子宮出血器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起全身系統(tǒng)性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過多經(jīng)間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經(jīng)過渡期無排卵性功血本文檔共106頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期五\23點58分功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血本文檔共106頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期五\23點58分功血的診斷和治療本文檔共106頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期五\23點58分功血的診斷和治療功血的診斷功血的治療本文檔共106頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期五\23點58分功血的診斷總論診斷依據(jù)診斷流程各論各類型功血的診斷無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血月經(jīng)過多經(jīng)間出血本文檔共106頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期五\23點58分功血的診斷－總論診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程本文檔共106頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期五\23點58分診斷和鑒別診斷

功血的診斷主要靠排除器質(zhì)性病變和了解卵巢的排卵功能情況，還需要注意鑒別妊娠并發(fā)癥、全身疾病導(dǎo)致月經(jīng)過多，特別是血液病決不能忽略。本文檔共106頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期五\23點58分診斷:臨床表現(xiàn)： 病史、體格檢查、婦科檢查輔助檢查：- 卵巢功能檢查（細(xì)胞學(xué)、宮頸粘液、BBT,血內(nèi)分泌檢查）- 尿hCG測定- B超鑒別診斷:病理妊娠生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥外傷腫瘤避孕藥具全身性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病本文檔共106頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期五\23點58分功血的診斷流程診斷依據(jù)診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因本文檔共106頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期五\23點58分診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過渡期按周期及經(jīng)期分有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長）排卵期按出血量分月經(jīng)出血過多異常子宮出血月經(jīng)有無規(guī)律無排卵型功血有排卵型功血月經(jīng)量>80ml月經(jīng)過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對癥治療是是否否無有且BBT雙相本文檔共106頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期五\23點58分功血的診斷－各論無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多本文檔共106頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期五\23點58分無排卵功血特點:常見,占功血80%，多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月繼之大量出血月經(jīng)無周期，無規(guī)律BBT單相本文檔共106頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期五\23點58分無排卵功血比較類型時間病因卵泡青春期初潮后生殖軸反饋調(diào)節(jié)有生長

1～2年機(jī)制未成熟（正）無排卵生育期短期應(yīng)激干擾長期病理因素圍絕經(jīng)期絕經(jīng)前卵巢功能衰退卵泡發(fā)育

1～2年對中樞反應(yīng)下降夭折本文檔共106頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期五\23點58分子宮內(nèi)膜增生過長比較

類型原稱腺體間質(zhì)腺上皮預(yù)后簡單型輕度密集增生單層1％Ca腺囊型輪廓不規(guī)則假復(fù)層腺腔擴(kuò)大復(fù)雜型腺瘤型高度增生減少復(fù)層3％Ca背靠背假復(fù)層

不典型異型增生核分裂相15％Ca

本文檔共106頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期五\23點58分無排卵功血出血機(jī)理及特點本文檔共106頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期五\23點58分出血特點無規(guī)律性，多少不定，出血多。時間長。自止困難。出血機(jī)理

屬雌激素突破性出血a.雌激素波動

E↓50%，內(nèi)膜脫落出血。脫落量與E波動幅度有關(guān)b.內(nèi)源性雌激素不足以支持內(nèi)膜生長，內(nèi)膜表層缺血壞死脫落

本文檔共106頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期五\23點58分出血多及不易自止的機(jī)理（內(nèi)膜失去流血自控機(jī)制）a.內(nèi)膜血管止血機(jī)制缺陷螺旋動脈缺乏螺旋化與節(jié)律性收縮的止血作用，即內(nèi)膜不能合成足夠的PGF2，血管收縮差，呈多渠道血管開放b.凝血和纖溶活性異常由于缺乏孕酮，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞不能成為蛻膜樣細(xì)胞。該細(xì)胞中含有纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI-1)和組織因子（TF）本文檔共106頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期五\23點58分PAI－1子宮內(nèi)膜血管周圍的基質(zhì)的降解子宮內(nèi)膜血管的穩(wěn)定抑制纖維蛋白溶酶原激活物抑制纖溶TF（組織因子）

因子ⅩTF+Ⅶ

因子Ⅹa→啟動血凝*凝血功能纖溶活性本文檔共106頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期五\23點58分c.子宮產(chǎn)生的前列腺素比例異常

PGF2﹤PGE2,PGI2↑前列腺素對血管及血小板凝集作用種類 合成部位 血管作用血小板凝集PGF2α內(nèi)膜細(xì)胞 收縮 弱PGE2 內(nèi)膜細(xì)胞 舒張 弱PGI2 子宮平滑肌擴(kuò)張 抑制TXA2收縮凝集（凝血惡烷）

本文檔共106頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期五\23點58分d.內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制缺陷

※內(nèi)膜再生的生理反應(yīng)差（對組織丟失的反應(yīng)）

※局灶性的內(nèi)膜脫落組織創(chuàng)傷不足以刺激內(nèi)（非全內(nèi)膜）膜再生的生理反應(yīng)

※內(nèi)源性雌激素不足，內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)困難本文檔共106頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期五\23點58分功血的診斷－各論無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多本文檔共106頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期五\23點58分有排卵型功血－經(jīng)間出血黃體期出血

黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良卵泡期出血

黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長—子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致本文檔共106頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期五\23點58分有排卵型功血－經(jīng)間出血圍排卵期出血：機(jī)理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動或排卵前血E2水平下降過多或內(nèi)膜對E2波動過度敏感本文檔共106頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期五\23點58分有排卵型功血－經(jīng)間出血黃體期出血（經(jīng)前出血）月經(jīng)周期正常經(jīng)期長，先少后多，BBT雙相未降即出血黃體不足或過早退化，不能維持內(nèi)膜完整性本文檔共106頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期五\23點58分有排卵型功血－經(jīng)間出血卵泡期出血（經(jīng)期延長）BBT雙相，月經(jīng)周期正常經(jīng)期長，先多后少新周期卵泡發(fā)育遲緩，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫落不全本文檔共106頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期五\23點58分有排卵性功血－經(jīng)間出血臨床表現(xiàn)圍排卵期出血：經(jīng)期≤7天,血停數(shù)天又出血,量少,持續(xù)1～3天,時有時無經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前即出血,持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng),并按時停止月經(jīng)期長（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天本文檔共106頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期五\23點58分有排卵性功血－經(jīng)間出血黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯月經(jīng)周期縮短—黃體期縮短，不孕或流產(chǎn)BBT雙相，但上升慢，幅度低，時間短卵泡期出血子宮內(nèi)膜不完整脫落月經(jīng)第5天可見分泌期總共內(nèi)膜周期正常，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多BBT雙相，但下降緩慢本文檔共106頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期五\23點58分功血的診斷－各論無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多本文檔共106頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期五\23點58分有排卵型功血－月經(jīng)過多定義：連續(xù)數(shù)個周期經(jīng)期出血量多，月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常，可見于器質(zhì)性和功能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定，每周期失血量>80ml事實上主訴月經(jīng)量多的患者中，僅40%客觀測量符合主觀上講，月經(jīng)過多可定義為患者對連續(xù)幾個月經(jīng)期血量過多的主訴此定義為我國指南中的定義本文檔共106頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期五\23點58分有排卵型功血－月經(jīng)過多約10-15%育齡婦女受到月經(jīng)過多困擾經(jīng)量過多影響女性的身體健康、情緒、社會活動以及生活質(zhì)量，它可單獨出現(xiàn)也可合并其他癥狀一起出現(xiàn)月經(jīng)過多可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀和社會問題，困擾著15%的育齡期婦女是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數(shù)百萬行子宮切除術(shù)的原因1.HallbergL,H?gdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ330938-9,20053.AnderssonK,RyboG.BrJObstetGynecol97:691-694,1990Larssonetal.4.Larssonetal.Contraception199;46:327-334本文檔共106頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期五\23點58分月經(jīng)過多或特發(fā)性月經(jīng)過多的發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2升高，PGI2前列環(huán)素/TXA2血栓素的代謝物PGI2/TXB2升高血管擴(kuò)張，血小板聚集受抑制內(nèi)膜局部纖溶亢進(jìn)其它卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF、NO表達(dá)增加使血流增加，子宮內(nèi)膜ET釋放、bFGF受體減少，內(nèi)膜出血相關(guān)因子基因表達(dá)過強(qiáng)等本文檔共106頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期五\23點58分診斷：特別強(qiáng)調(diào)除外器質(zhì)性疾病,必要時可行宮腔鏡檢查器質(zhì)性疾病

有排卵型功血－月經(jīng)過多的診斷本文檔共106頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期五\23點58分*57無排卵和有排卵功血的區(qū)別本文檔共106頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期五\23點58分功血的診斷和治療功血的診斷功血的治療本文檔共106頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期五\23點58分功血的治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.誘發(fā)自身排卵周期圍絕經(jīng)期婦女1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.(1)減少出血(2)預(yù)防癌變本文檔共106頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期五\23點58分

常用藥物

1.孕酮、孕激素（至少用藥7天）（a）對抗雌激素對內(nèi)膜腺體的有絲分裂和促生長作用,預(yù)防及逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜增生過長病變。

ⅰ促進(jìn)17-羥類固醇脫氫酶和磺基轉(zhuǎn)移酶活性，使E2→Eⅱ抑制雌激素受體（b）對抗雌激素中介的致癌基因的轉(zhuǎn)錄本文檔共106頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期五\23點58分（c）內(nèi)膜轉(zhuǎn)化

ⅰ穩(wěn)定溶酶體膜，阻止蛋白水解酶釋放和組織進(jìn)一步崩解脫落→止血

ⅱ內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期變化，子宮間質(zhì)呈蛻膜樣變化，使內(nèi)膜重新獲得流血自控機(jī)制

①停藥起藥物刮宮作用本文檔共106頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期五\23點58分②出血量取決于用藥前內(nèi)膜的厚度長時間用藥促使內(nèi)膜萎縮2、雌激素

給予足量雌激素,使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長,螺旋小動脈關(guān)閉3、雄激素對抗雌激素，減少出血量。（無止血作用）4、止血劑

本文檔共106頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期五\23點58分復(fù)方口服避孕藥在功血中的治療

最普遍應(yīng)用于功血的口服避孕藥為含雌、孕激素的復(fù)方制劑,

WHO對于低劑量COC中炔雌醇的劑量定義為≤35μg。

WHO關(guān)于低劑量復(fù)方口服避孕藥的使用分級（參照WHO?避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?）本文檔共106頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期五\23點58分WHOI級（使用這種避孕方法沒有任何限制）年齡：自月經(jīng)初潮至40歲肥胖體重指數(shù)<30kg/m2bodymassindex(BMI)婦產(chǎn)科狀況：有先兆子癇病史；宮外孕后；盆腔手術(shù)史；流產(chǎn)后（早期、中期及感染性）；產(chǎn)后＞21天（未授乳）；月經(jīng)不規(guī)則/痛經(jīng)；盆腔炎癥疾患（病史或現(xiàn)患）；良性乳腺疾??；宮頸外翻/糜爛；子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾患；妊娠相關(guān)的糖尿病史慢性病/其他情況：甲狀腺疾患；

癲癇；肝炎（帶病毒者，非活動狀態(tài)）

血吸蟲??；瘧疾；缺鐵性貧血；結(jié)核病性傳播疾病/HIV危險因素（建議使用避孕套）小手術(shù)不制動,靜脈曲張,輕度非偏頭痛性頭痛本文檔共106頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期五\23點58分

WHOII級（使用該方法其優(yōu)點一般超過其理論上或事實上得危險）

年齡＞

40歲,＜35歲的吸煙者體重指數(shù)（bodymassindex，BMI)>30kg/m2重度非偏頭痛性頭痛，<35歲無局灶性神經(jīng)癥狀的偏頭痛婦產(chǎn)科狀況正在哺乳

(產(chǎn)后＞6個月)；乳腺疾?。丛\斷出的腫塊；妊娠相關(guān)的黃疸史；宮頸癌或?qū)m頸癌前病變心血管狀況淺表性增殖性血栓靜脈炎；無并發(fā)癥的瓣膜性心臟?。患易迳畈快o脈栓塞史及肺栓塞史（一級親屬）慢性病/其它情況,地中海盆血；鐮狀細(xì)胞貧血；胰島素依賴性和非胰島素依賴性糖尿?。o并發(fā)癥的）；外科治療后或無癥狀的膽囊疾病大手術(shù)不制動本文檔共106頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期五\23點58分WHOIII級（使用該方法理論上或事實上危險一般超過其優(yōu)點）年齡＞35歲

吸煙者<15支/day婦產(chǎn)科狀況正在授乳（產(chǎn)后6周至6個月）；產(chǎn)后＜21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解釋的陰道出血心血管狀況高血壓史；目前血壓未明；輕度高血壓（血壓<160/100）（如果能定期監(jiān)測血壓，可列入2級）；已知高血脂（在不太嚴(yán)重的情況可列入2級）慢性病/其它情況現(xiàn)患或已經(jīng)藥物治療的膽囊疾患；與復(fù)方口服避孕藥相關(guān)的黃疸病史；使用某些抗生素或抗疾病發(fā)作藥物的治療長期服用肝酶誘導(dǎo)類抗生素或抗抽搐藥本文檔共106頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期五\23點58分WHOIV級（使用該方法可以發(fā)生不能接受的危險情況）

年齡＞35歲的重度吸煙者

（每日＞15支煙）伴有局部神經(jīng)癥狀的偏頭痛或無癥狀>35歲的偏頭痛婦產(chǎn)科狀況已知或可疑妊娠；正在授乳（產(chǎn)后6周）；乳腺癌

（現(xiàn)患）心血管情況中度或嚴(yán)重高血壓（血壓＞160/100）；現(xiàn)患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；現(xiàn)患或有局部缺血性心臟病史；合并肺動脈高壓，心房纖微性顫動風(fēng)險，亞急性型菌性心內(nèi)膜炎史的瓣膜性心臟??；高血壓伴有血管疾病慢性病/其它情況糖尿病伴有某些血管并發(fā)癥（眼底、腎、神經(jīng)病變等）和/或病程超過20年；活動性肝炎或嚴(yán)重肝硬化；肝臟腫瘤（良性或惡性）；大手術(shù)長時間制動已知血栓形成的基因突變：如FactorVLeiden;Prothrombinmutation;ProteinS,ProteinC,andAntithrombindeficiencies本文檔共106頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期五\23點58分

治療方法

1、止血止血應(yīng)在8小時內(nèi)見效，48-72小時血止。

根據(jù)；流血量及止血時間種類與上次出血的關(guān)系選擇藥物的劑量體質(zhì)用藥持續(xù)體內(nèi)雌激素水平的時間*除了青春期患者，在激素治療前需明確診斷——診刮本文檔共106頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期五\23點58分（1）孕激素

適用于體內(nèi)有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者A、藥物性刮宮（內(nèi)膜脫落法）適應(yīng)癥：少量長期子宮出血，Hb>8g，患者一般情況好。方法：黃體酮20mgqd/d×5天安宮黃體酮8mg/d×10天

本文檔共106頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期五\23點58分B、中多量子宮出血的止血法A）、炔諾酮（婦康片）適應(yīng)：大量出血時應(yīng)用,止血效果好副作用:高密度脂蛋白↓體重↑多毛長期大量使用影響肝功能劑量:5mgq8h

嚴(yán)重出血5mgq3-4h

維持量5mgqdB）、甲地孕酮（婦寧片）適應(yīng)：大量出血時應(yīng)用,止血效果較婦康片略差。劑量:8mgq8h

嚴(yán)重出血8mgq3-4h

維持量8mgqd

本文檔共106頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期五\23點58分c）、安宮黃體酮副作用小,不影響肝功能,但止血效果較差劑量:6mgq8h

嚴(yán)重出血10mgq3-4h

維持量4-6mgqd

孕激素止血時，若應(yīng)用少量雌激素，可減少孕激素止血所需劑量及防止孕激素用藥過程的突破性出血，此尤適用于流血時間長（長時間出血，內(nèi)膜脫落多，殘留組織少）本文檔共106頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期五\23點58分（2）、雌激素

貧血（血色素<7g），出血量大，或一般狀況較差者,雌激素水平偏低者

a、苯甲酸雌二醇：6-8mg/d分2-3次肌注維持量1-2mg/db、倍美力（premarin)

具有促進(jìn)內(nèi)膜增生和血管內(nèi)凝血雙重作用

25mgvq4h×3次改口服premarin+

孕激素c、補(bǔ)佳樂:4-6mgq8h/d

維持量1-2mg/d

本文檔共106頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期五\23點58分★雌激素止血后期加孕激素優(yōu)點：撤藥流血一般3-7天盡缺點：內(nèi)膜厚，流血可能很多★有時應(yīng)用雌激素血止后即加孕激素按調(diào)整周期法治療,可限制雌激素的內(nèi)膜生長作用，停藥后月經(jīng)量較少。本文檔共106頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期五\23點58分5.手術(shù)治療

a.全子宮切除

b.破壞內(nèi)膜激光，電切，熱凝★殘留內(nèi)膜也會癌變，需長期隨訪本文檔共106頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期五\23點58分有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療本文檔共106頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期五\23點58分月經(jīng)周期間出血的治療建議先對患者進(jìn)行1~2個周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)圍排卵期出血：對癥止血經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。無生育要求者若經(jīng)前少許出血，希望治療者可補(bǔ)充孕激素小劑量HCG注射，月經(jīng)期長：周期第5~7天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落孕激素：MPA：10mg,10-14d黃體功能刺激療法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d本文檔共106頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期五\23點58分有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療本文檔共106頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期五\23點58分月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義*客觀標(biāo)準(zhǔn)：每個周期的MBL≥80ml主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)：在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多MUKESH月經(jīng)過多的定義注意25%月經(jīng)量在正常范圍的女性會自我判斷為月經(jīng)過多40%月經(jīng)量>80ml的女性會認(rèn)為自己月經(jīng)正常目前國際上對月經(jīng)過多的定義并不統(tǒng)一，如前述。本文檔共106頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期五\23點58分月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法無避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）手術(shù)治療本文檔共106頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期五\23點58分月經(jīng)過多的激素治療方案選擇正在使用銅環(huán)或非激素類宮內(nèi)系統(tǒng)者需要避孕的患者合并應(yīng)用氨甲環(huán)酸改用左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)如果出血控制不理想，建議改用其它避孕方法復(fù)方避孕藥左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)長效孕激素3個月后復(fù)查，必要時加氨甲環(huán)酸6個月后復(fù)查，如果出血控制不理想，可再調(diào)整3個月后復(fù)查，如果出血控制不理想，可再調(diào)整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008本文檔共106頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期五\23點58分月經(jīng)過多的非激素治療方案選擇無避孕要求或不愿激素治療者氨甲環(huán)酸1g,Bid使用3個月療效好、無副作用，可繼續(xù)治療療效欠佳、或有不能耐受的副作用，可換用其它藥物OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008本文檔共106頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期五\23點58分月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法止血藥（如妥塞敏）手術(shù)治療本文檔共106頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期五\23點58分子宮內(nèi)膜去除術(shù)有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生本文檔共106頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期五\23點58分全子宮切除術(shù)對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是年齡較大、不易隨訪的患者，以及病理診斷為癌前期病變或癌變者本文檔共106頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期五\23點58分手術(shù)治療特發(fā)性月經(jīng)過多子宮切除術(shù)40%術(shù)后病率手術(shù)死亡率：10/10,000例內(nèi)膜切除術(shù)及剝除術(shù)再次手術(shù)率：11-40%最終實施子宮切除術(shù)：30%子宮動脈栓塞術(shù)：用于子宮動靜脈瘺者Dickeretal.,1982;LilfordR,1997本文檔共106頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期五\23點58分病例討論本文檔共106頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期五\23點58分病例一患者17歲。2002年4月21日因陰道出血1個月，頭暈2周入院。末次月經(jīng)2002年2月24日。2002年3月24日始陰道出血，一周后增多，2周后頭暈惡心既往月經(jīng)7－10/20－40天，量中，無痛經(jīng)。否認(rèn)性生活史。曾因大量陰道出血住院治療。本文檔共106頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期五\23點58分病例一查體：血壓120/70mmHg，脈搏78次/分，營養(yǎng)中等，貧血貌。肛查：子宮前位,正常大小。化驗：Hb5.1g/L，WBC9000/mm，血小板31.5萬/mm。B超：子宮前位6.1*5.4*4.5cm，內(nèi)膜1.4cm，雙附件（-）。本文檔共106頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期五\23點58分病例一－思考診斷？出血原因的鑒別診斷？止血的方法?止血后如何處理？

本文檔共106頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期五\23點58分病例一－討論診斷此病例應(yīng)在排除以下幾種情況后診斷妊娠相關(guān)問題器質(zhì)性病因血液病診斷青春期功血,繼發(fā)重度貧血

本文檔共106頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期五\23點58分病例一討論止血的方法子宮內(nèi)膜修復(fù)（雌激素）、子宮內(nèi)膜脫落法？還是內(nèi)膜萎縮法（孕激素）止血？

大劑量的孕激素可通過抑制垂體分泌促性腺激素從而進(jìn)一步抑制卵巢分泌雌激素。內(nèi)源雌激素的降低使內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止。輸血、止血藥及支持治療止血后如何處理本文檔共106頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期五\23點58分病例二某女，46歲，G3/P1，LMP：2005-3-6，就診日期：2005-5-20，主訴：月經(jīng)淋漓不凈20余天。既往月經(jīng)基本正常，近半年周期縮短，未治療。本次出血20余天不止。測定性激素六項正常,尿hcg(-),血常規(guī)：正常用止血敏、烏雞白鳳丸等無效。盆腔B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚1.2cm，子宮肌瘤2.0cm×2.3cm，雙側(cè)附件未見異常。診刮術(shù)后病理報告為子宮內(nèi)膜單純性增生。本文檔共106頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期五\23點58分

病例二－思考

診斷？出血原因的鑒別診斷？止血的處理：