外側(cè)擴(kuò)大入路治療脛骨平臺(tái)骨折

67歲男性交通事故傷根據(jù)X線片分型SchatzkerⅥ型；AO41-C3.1本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分CT分型特點(diǎn)水平位CT：三柱骨折，外側(cè)平臺(tái)粉碎骨折本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分冠狀位CT：后柱明顯塌陷前內(nèi)側(cè)前外側(cè)內(nèi)側(cè)后外側(cè)本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分冠狀位CT：腓骨頭粉碎骨折，上脛腓聯(lián)合分離本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分CT矢狀位：后外側(cè)平臺(tái)明顯塌陷本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分雖然條條大路通羅馬，到底選擇哪條路最為通暢？----手術(shù)切口如何選擇？按照X線分型（SchatzkerⅥ型）處理雙髁骨折？還是按CT分型三柱理論對(duì)骨折復(fù)位固定？----骨折的處理策略？本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分傳統(tǒng)手術(shù)入路有前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后側(cè)及聯(lián)合入路基于傳統(tǒng)手術(shù)入路，我們結(jié)合三柱理論及膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行了外側(cè)擴(kuò)大切口入路的嘗試，臨床實(shí)踐證明，可有效處理復(fù)雜三柱骨折，尤其對(duì)合并后外側(cè)柱、腓骨頭的粉碎骨折及腓總神經(jīng)損傷的處理有較大優(yōu)勢(shì)本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分內(nèi)側(cè)+外側(cè)擴(kuò)大切口聯(lián)合入路切開(kāi)復(fù)位手術(shù)入路的選擇本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分手術(shù)方法

外側(cè)擴(kuò)大切口：自腘窩橫紋內(nèi)側(cè)橫向外側(cè)，再經(jīng)腓骨小頭上方弧形向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，約12～15cm麻醉與體位：腰硬或全麻健側(cè)臥漂浮體位＊《奈特簡(jiǎn)明骨科學(xué)彩色圖譜》，邱貴興主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007年。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分深筋膜下游離皮瓣，顯露腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、小隱靜脈并加以保護(hù)手術(shù)次序：內(nèi)側(cè)平臺(tái)-外側(cè)平臺(tái)-后外側(cè)平臺(tái)-后內(nèi)側(cè)平臺(tái)手術(shù)方法通過(guò)皮下三個(gè)窗口：外側(cè)窗、后外側(cè)窗口、后內(nèi)側(cè)窗本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分在股二頭肌腱內(nèi)側(cè)脂肪組織中探查并分離腓總神經(jīng)，和股二頭肌腱一起向外側(cè)牽拉鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭的外側(cè)緣并向內(nèi)側(cè)牽拉可顯露股骨后外側(cè)髁及脛骨后外側(cè)平臺(tái)打開(kāi)關(guān)節(jié)囊可探查外側(cè)半月板后角及脛骨后外側(cè)平臺(tái)的骨折情況后外側(cè)平臺(tái)顯露＊《奈特簡(jiǎn)明骨科學(xué)彩色圖譜》，邱貴興主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007年。手術(shù)方法本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向外牽開(kāi)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向內(nèi)牽開(kāi)半腱肌腱顯露股骨內(nèi)側(cè)髁后部及脛骨后內(nèi)側(cè)平臺(tái)自關(guān)節(jié)線向下切開(kāi)關(guān)節(jié)事囊，骨膜下剝離即可顯露脛骨后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折情況及內(nèi)側(cè)半月板、后交叉韌帶止點(diǎn)損傷情況

＊《奈特簡(jiǎn)明骨科學(xué)彩色圖譜》，邱貴興主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007年。后內(nèi)側(cè)平臺(tái)顯露手術(shù)方法本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分手術(shù)過(guò)程骨折處理策略：內(nèi)側(cè)平臺(tái)--外側(cè)平臺(tái)---后外側(cè)平臺(tái)---后內(nèi)側(cè)平臺(tái)本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分術(shù)中透視本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分術(shù)后X線：平臺(tái)高度恢復(fù)、關(guān)節(jié)面平整、固定穩(wěn)固本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分術(shù)后2個(gè)月本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分脛骨有0～10°的后傾角，是后側(cè)平臺(tái)發(fā)生損傷的解剖學(xué)因素之一＊脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的骨折線主要位于冠狀面，應(yīng)行CT掃描并三維重建以免遺漏高能量損傷常導(dǎo)致整個(gè)外側(cè)皮質(zhì)的粉碎塌陷，常合并腓骨小頭粉碎骨折，使后外側(cè)柱失去腓骨的支撐后外側(cè)柱不復(fù)位固定，更容易發(fā)生移位、塌陷＊黃文華，姜楠，鐘世鎮(zhèn)，等.脛骨平臺(tái)后傾角的測(cè)量及臨床意義[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007(10):825-828

后外側(cè)平臺(tái)向后方延展、傾斜角度大，骨質(zhì)薄弱，容易發(fā)生骨折約74%的脛骨平臺(tái)雙髁骨折涉及后外側(cè)髁一、脛骨平臺(tái)后/外側(cè)髁骨折的損傷特點(diǎn)

討論本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分解剖復(fù)位、充分植骨、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是脛骨平臺(tái)骨折治療的原則對(duì)后側(cè)平臺(tái)骨折認(rèn)識(shí)不足，臨床容易漏診因腘窩解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、顯露困難而不愿采取手術(shù)或復(fù)位固定不盡如意復(fù)位丟失、骨折塌陷、畸形等臨床并發(fā)癥較多二、脛骨平臺(tái)后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問(wèn)題

討論本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分手術(shù)入路選擇是否合理？單枚螺釘固定后柱骨折穩(wěn)固嗎？手術(shù)后四個(gè)月本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分行腓骨小頭截骨的外側(cè)切口入路*腓骨小頭截骨對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響無(wú)法確定,不能對(duì)后內(nèi)側(cè)平臺(tái)進(jìn)行處理*YuB,HanK,ZhanC,etal.Fibularheadosteotomy:anewapproachforthetreatmentoflateralorposterolateraltibialplateaufractures[J].Knee,2010,17(5):313-318.三、脛骨平臺(tái)后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問(wèn)題

本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分后外側(cè)入路*膝關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)得以保護(hù)，但切口位置及固定側(cè)臥位限制了后側(cè)平臺(tái)的暴露*FroschKH,BalcarekP,WaldeT,etal.Anewposterolateralapproachwithoutfibulaosteotomyforthetreatmentoftibialplateaufractures[J].JOrthopTrauma,2010,24(8):515-520.三、脛骨平臺(tái)后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問(wèn)題

本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分*改良后外側(cè)“L”型切口入路對(duì)腘窩血管神經(jīng)束的牽拉有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)

*TaoJ,HangDH,WangQG,etal.Theposterolateralshearingtibialplateaufracture:treatmentandresultsviaamodifiedposterolateralapproach[J].Knee,2008,15(6):473-479.三、脛骨平臺(tái)后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問(wèn)題

本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分*經(jīng)后內(nèi)/后外聯(lián)合入路*CarlsonDA.Posteriorbicondylartibialplateaufractures[J].JOrthopTrauma,2005,19(2):73-78.因兼顧雙切口間皮瓣血運(yùn)，故后外側(cè)切口較偏外側(cè)，處理偏內(nèi)側(cè)的骨折時(shí)較為困難三、脛骨平臺(tái)后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問(wèn)題

本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分膝周?chē)窠?jīng)支配

①

切口經(jīng)過(guò)各皮神經(jīng)交界處，術(shù)后不會(huì)引起切口周?chē)つw感覺(jué)缺失手術(shù)切口外側(cè)擴(kuò)大切口入路的優(yōu)勢(shì)

本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分后內(nèi)側(cè)入路

后外側(cè)入路

②一個(gè)皮膚切口、三個(gè)肌間隙窗完成手術(shù)，不對(duì)腘窩中血管牽拉造成損傷外側(cè)擴(kuò)大切口入路的優(yōu)勢(shì)本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分③手術(shù)體位為健側(cè)臥漂浮體位直視下顯露后內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)可對(duì)腓骨小頭進(jìn)行處理聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口處理內(nèi)側(cè)平臺(tái)外側(cè)擴(kuò)大切口入路的優(yōu)勢(shì)

本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)12點(diǎn)8分④可對(duì)腓總神