妊娠及麻醉神經(jīng)并發(fā)癥

前言概述1產(chǎn)科神經(jīng)損傷2椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷3椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的應(yīng)對措施45總結(jié)本文檔共36頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\12點40分

分娩后神經(jīng)并發(fā)癥可能與椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛相關(guān)，也可能是分娩本身造成的。而分娩本身所致的分娩后神經(jīng)功能紊亂較麻醉引起的風(fēng)險更高且臨床癥狀大多與椎管內(nèi)麻醉相似。輔助檢查如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查和影像學(xué)檢查，可以定位損傷部位，并鑒別診斷是產(chǎn)科原因還是麻醉原因?qū)е碌膿p傷。

前言單一神經(jīng)損傷通常是產(chǎn)科原因，而神經(jīng)根損傷通常是椎管內(nèi)阻滯原因。本文檔共36頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\12點40分分娩后神經(jīng)功能紊亂椎管內(nèi)麻醉&鎮(zhèn)痛概述較麻醉引起的風(fēng)險更高立即出現(xiàn)滯后出現(xiàn)（后遺癥）本文檔共36頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\12點40分一項前瞻性研究納入一年內(nèi)在芝加哥分娩的6,057例產(chǎn)婦，下肢神經(jīng)損傷的概率大約為1%風(fēng)險因素包括初產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長，不包括椎管內(nèi)麻醉法國一項歷時10月的全國性前瞻調(diào)查，納入5,640例脊麻和29,732例硬膜外麻醉的產(chǎn)婦，只發(fā)現(xiàn)2(千分之0.0565)例所謂的外周神經(jīng)病變，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥Moen等報道的1990-1999年瑞典全國回顧性調(diào)查，估計200,000硬膜外和50,000脊麻產(chǎn)婦中，9(千分之0.036)例發(fā)生嚴(yán)重后遺癥產(chǎn)后神經(jīng)損傷—國際調(diào)查本文檔共36頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\12點40分廣西2008年到2012年對64家醫(yī)院，502，717例椎管內(nèi)阻滯的病人

①椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.0408%

②短暫神經(jīng)綜合征（TNS）發(fā)生率為0.0340%

③脊神經(jīng)損傷，發(fā)生率為0.0050%

④相對三種麻醉方式硬膜外麻醉出現(xiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥最少，但嚴(yán)重程度大于腰麻。產(chǎn)后神經(jīng)損傷—國內(nèi)調(diào)查本文檔共36頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\12點40分前言概述1產(chǎn)科神經(jīng)損傷2椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷3椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的應(yīng)對措施45總結(jié)本文檔共36頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\12點40分原因：胎頭通過骨盆時壓迫或在更遠(yuǎn)端壓迫體征：

類似椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥危險因素：

陰式分娩頭盆不稱的巨大兒、先露異常、持續(xù)枕后位、巨大兒、第二產(chǎn)程延長、困難器械助產(chǎn)、長時間截石位。

產(chǎn)科因素神經(jīng)損傷---外周神經(jīng)麻痹本文檔共36頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\12點40分

常見的產(chǎn)科因素神經(jīng)損傷L2S3股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹：L2-L3股神經(jīng)麻痹：L2-L4腰骶干損傷：L4-L5閉孔神經(jīng)麻痹：L2-L4坐骨神經(jīng)損傷：L4-S3腓總神經(jīng)損傷：L4-S3本文檔共36頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\12點40分

1、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹股外側(cè)皮神經(jīng)（L2-L3）①分娩中最常見的神經(jīng)病變，出現(xiàn)在孕30周左右，可出現(xiàn)在產(chǎn)時，與腹內(nèi)壓升高有相關(guān)②原因：腹內(nèi)巨大占位、手術(shù)使用牽開器極易受損③治療：癥狀可望在產(chǎn)后自然消退，暫時性疼痛可通過局部浸潤麻醉緩解本文檔共36頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\12點40分

2、股神經(jīng)麻痹股神經(jīng)（L2-L4）①損傷原因：髖關(guān)節(jié)過度屈曲、外展或外旋過度截石位②表現(xiàn)：可以在平坦地面走路但不能爬樓梯，膝跳反射減弱或消失③預(yù)防：第二產(chǎn)程中，不應(yīng)將髖關(guān)節(jié)長時間置于屈曲狀態(tài)

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3、腰骶干損傷腰骶干（L4-L5）①原因:產(chǎn)程延長和困難陰式分娩。胎頭、前額通過骨盆邊緣時，壓迫腰骶干。②表現(xiàn)：主要影響踝關(guān)節(jié)背屈（足下垂）是產(chǎn)后足下垂的主要原因③感覺障礙主要是L5支配的皮區(qū)

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4、閉孔神經(jīng)麻痹閉孔神經(jīng)（L2-L4）①原因：經(jīng)過骨盆邊緣或者在閉孔內(nèi)受壓②表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋無力，及大腿內(nèi)上側(cè)感覺障礙

本文檔共36頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\12點40分

5、坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)（L4-S3）①原因：神經(jīng)在骨盆邊緣受壓或坐位太久，臀部受壓②表現(xiàn)：大腿以下或膝以下肌肉癱瘓、小腿外側(cè)及足背感覺喪失、步態(tài)異常

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6、腓總神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)（L4-S3）①受損原因：從腓骨頭處及離開骨盆時容易受損。長時間蹲位，過度曲膝，或膝蓋外側(cè)受硬物壓迫，或長時間截石位。②腓神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)處受損，表現(xiàn)為小腿前外側(cè)和足背感覺障礙，深度足下垂、跨越步態(tài)和踝關(guān)節(jié)外翻無力，踝關(guān)節(jié)跖曲和內(nèi)翻不受影響。本文檔共36頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\12點40分①注意可能導(dǎo)致患者神經(jīng)受壓的體位，特別是椎管內(nèi)麻醉后②避免長時間使用截石位，減少髖關(guān)節(jié)屈曲和外展③避免可能導(dǎo)致長時間壓迫坐骨神經(jīng)和腓神經(jīng)受壓的體位④保證分娩鎮(zhèn)痛或手術(shù)需要的前提下，盡可能降低局麻/阿片類藥物濃度⑤鼓勵產(chǎn)婦常規(guī)變換體位⑥確保應(yīng)用低濃度局麻/阿片類藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦都知道麻木或活動減弱⑦特別注意先天性神經(jīng)病變易致壓力性麻痹的患者，即便是短時間的制動或壓迫任何部位都應(yīng)絕對避免，有受壓征兆，應(yīng)立即變換體位

外周神經(jīng)受壓最小化的安保措施本文檔共36頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\12點40分前言概述1產(chǎn)科神經(jīng)損傷2椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷3椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的應(yīng)對措施45總結(jié)本文檔共36頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\12點40分1、機械性損傷（穿刺/置管損傷、壓迫損傷）2、化學(xué)性損傷（消毒劑污染、藥物的添加劑等）3、缺血性損傷4、感染性損傷

椎管內(nèi)阻滯—神經(jīng)損傷原因本文檔共36頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\12點40分①穿刺損傷（包括神經(jīng)根損傷和脊髓損傷）

一般在穿刺時有異感（觸電感或疼痛）。②置管損傷（硬膜外置管和蛛網(wǎng)膜下腔置管）硬膜外導(dǎo)管損傷神經(jīng)根可能是由于管子太硬或置入過長纏繞到了神經(jīng)根?；蛘哂材ね馇坏墓茏涌赡苤萌胱甸g孔或者椎旁間隙。③壓迫損傷

血腫、腫瘤、膿腫等。需外科手術(shù)治療。

血腫形成的必要條件：血管損傷+凝血功能障礙機械性損傷直接損傷間接損傷本文檔共36頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\12點40分機械性損傷機械性損害表現(xiàn)脊髓損傷神經(jīng)根損傷圓錐損傷椎管內(nèi)血腫（間接占位）本文檔共36頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\12點40分風(fēng)險因素：硬膜外穿刺/置管困難、創(chuàng)傷凝血功能障礙或抗凝治療、脊柱畸形高危因素：血管損傷和凝血功能異常是發(fā)生巨大血腫引起產(chǎn)婦神經(jīng)功能障礙的必要條件血管損傷發(fā)生時機：穿刺置管---移除硬膜外導(dǎo)管凝血功能異常（先天性、獲得性或使用抗凝藥物）椎管內(nèi)血腫本文檔共36頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\12點40分脊髓血供來源：椎動脈的脊髓前后動脈頸深動脈、肋間動脈、腰動脈和髂動脈脊髓支高危區(qū)域：T1—4和L1部位的血液供應(yīng)來自不同分布區(qū)域的移行帶部分是危險區(qū)。此區(qū)血管損傷常導(dǎo)致脊髓缺血改變?nèi)毖該p傷本文檔共36頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\12點40分缺血性損害表現(xiàn)---脊髓前動脈綜合征原因：①與麻醉藥中腎上腺素濃度過高，麻醉中長時間低血壓有關(guān)也與手術(shù)操作有關(guān)②注意高濃度長效局麻藥有血管收縮作用③硬膜外腔負(fù)壓試驗使用空氣缺血性損傷本文檔共36頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\12點40分原因：蛛網(wǎng)膜下腔誤加藥物局麻藥使用不當(dāng)（高濃度、長時間）藥物沾染消毒劑藥物制劑和保護(hù)劑表現(xiàn)：短暫神經(jīng)綜合征（TNS）馬尾綜合征（CES）化學(xué)性損傷本文檔共36頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\12點40分①多發(fā)生在腰麻后12－36h，持續(xù)2天到一周，多以臀部為中心放射性向下肢擴散，疼痛多為鈍性或放射痛，疼痛程度中等或劇烈②不遺留感覺和運動障礙③脊髓和神經(jīng)根影像學(xué)及電生理均無變化化學(xué)性損傷--短暫神經(jīng)綜合征（TNS）本文檔共36頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\12點40分馬尾綜合征的表現(xiàn)①是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥②以S2-4損傷引起的臨床表現(xiàn)為主，如不同程度的會陰部感覺缺失、大便失禁，尿道括約肌麻痹，嚴(yán)重者大小便失禁③當(dāng)L5-S1受累時可表現(xiàn)為鞍型感覺障礙，進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致下肢特別是膝以下部位的運動障礙、膝跳反射及足底反射等也可減弱或消失化學(xué)性損傷—馬尾綜合征（CES）本文檔共36頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\12點40分發(fā)生馬尾綜合征的原因：①藥物誤加②穿破硬膜后處理錯誤③蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外導(dǎo)管加入局麻藥行連續(xù)腰麻加藥錯誤。④穿破硬膜后蛛網(wǎng)膜下腔置管行連續(xù)腰麻不是禁忌，但要注意正確的加藥方式⑤消毒劑消毒皮膚沒有擦干、消毒劑污染藥物化學(xué)性損傷—馬尾綜合征（CES）本文檔共36頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\12點40分

椎管內(nèi)阻滯—神經(jīng)損傷部位（類型）1、脊髓損傷2、圓錐損傷3、馬尾綜合征4、神經(jīng)根損傷本文檔共36頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\12點40分原因：隱性脊柱裂或脊髓栓系患者施行硬膜外麻醉硬膜外穿刺時持針不穩(wěn)或進(jìn)針過深腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外置管入蛛網(wǎng)膜內(nèi)在損傷脊髓內(nèi)注射藥物表現(xiàn)：①癥狀：劇烈疼痛，可伴有一過性意識喪失，脊髓橫貫性傷害時血壓偏低而不穩(wěn)。②體征：損傷感覺障礙與穿刺點不在一個平面：上胸段低1個節(jié)段，中胸段低2個節(jié)段，下胸段對應(yīng)腰髓。③輔助檢查：MRI顯示進(jìn)針緣邊界模糊，而進(jìn)針對側(cè)清晰。脊髓損傷本文檔共36頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\12點40分表現(xiàn)①主要為根性疼痛，典型的伴發(fā)癥狀是“腦脊液沖擊癥（脊髓震蕩？）”②病程3天內(nèi)最疼，然后逐漸減輕，兩周內(nèi)多數(shù)緩減或消失③由穿刺引起的神經(jīng)根損傷往往表現(xiàn)為1或2根脊神經(jīng)根炎的癥狀，除非有蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般不會出現(xiàn)廣泛性脊神經(jīng)受累

神經(jīng)根損傷本文檔共36頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\12點40分典型的表現(xiàn)①在穿刺針置入后，患者主訴疼痛。腦脊液正常流出，局麻藥容易注入，并且神經(jīng)阻滯正常起效。②恢復(fù)期間，單側(cè)肢體麻木，隨之出現(xiàn)L5至S1支配區(qū)疼痛或者感覺異常、足下垂，有些患者出現(xiàn)尿路癥狀感覺癥狀可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年③輔助檢查：MRI顯示，在穿刺針置入時疼痛及隨后大腿出現(xiàn)癥狀的那側(cè)，在穿刺椎體水平，脊髓圓錐內(nèi)出現(xiàn)空洞或血腫

圓錐損傷本文檔共36頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\12點40分圓錐損傷的原因：常用的確定腰椎間隙的標(biāo)準(zhǔn)方法：從雙側(cè)髂嵴連線的Tuffier氏法這種方法可能不準(zhǔn)確，特別是在肥胖或者妊娠孕婦

圓錐損傷本文檔共36頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\12點40分①相對于脊髓，Tuffier氏連線不是恒定的位置②脊麻穿刺點不應(yīng)有意高于L3棘突③筆尖式脊麻針開口前至少要有1mm盲端④腰穿針進(jìn)針時必須輕柔、穩(wěn)妥⑤如果懷疑針尖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)立即停止進(jìn)針⑥如果患者不合作，應(yīng)該放棄操作減少脊麻損傷圓錐的記憶要點本文檔共36頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\12點40分前言概述1產(chǎn)科神經(jīng)損傷2椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷3椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的應(yīng)對措施45總結(jié)本文檔共36頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\12點40分詳細(xì)詢問病史回顧穿刺過程和分娩過程?？茣\神經(jīng)系統(tǒng)系列檢查：肌電圖、神經(jīng)電生理檢查、影像學(xué)檢查椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的診斷本文檔共36頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\12點40分超急性期：出血數(shù)十分鐘內(nèi)---CT急性期：出血2天內(nèi)---CT亞急性期：3天-3周---MRI慢性期：3