創(chuàng)傷大量出血患者麻醉管理

創(chuàng)傷大量出血患者麻醉管理大量出血麻醉管理概念麻醉前評(píng)估麻醉方案制定氣道及呼吸管理?yè)p傷控制性復(fù)蘇復(fù)蘇具體措施復(fù)蘇終點(diǎn)一二三四五六七第二頁(yè)，共36頁(yè)。概念創(chuàng)傷：人體受到外界物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和/或功能障礙大出血：24h≥全身血容量3h≥50%全身血容量進(jìn)行性失血速度達(dá)150ml/h持續(xù)失血速度達(dá)1.5ml/kg.min，且≥20min復(fù)合任意一個(gè)條件，即可診斷第三頁(yè)，共36頁(yè)。創(chuàng)傷大出血患者特點(diǎn)緊急傷情復(fù)雜病情嚴(yán)重，生理紊亂重，伴休克，并發(fā)癥多，死亡率高疼痛劇烈飽胃第四頁(yè)，共36頁(yè)。麻醉前評(píng)估第五頁(yè)，共36頁(yè)。病史采集由于大出血患者多為創(chuàng)傷急診盡可能在短時(shí)間內(nèi)了解以下信息：判斷可能的隱匿性損傷，致死性損傷（尤其重要臟器及大血管）盡量了解既往史、過敏史、手術(shù)史和藥物服用史視為飽胃狀態(tài)，盡可能了解進(jìn)食時(shí)間、量和種類有無(wú)酗酒、藥物成癮第六頁(yè)，共36頁(yè)。麻醉前對(duì)患者的評(píng)估全身狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)（GCS）創(chuàng)傷程度評(píng)估（TS）（ISS評(píng)分意義更大）失血量評(píng)估（根據(jù)生命體征）評(píng)估氣管插管的困難程度瞳孔對(duì)光反應(yīng)肢體運(yùn)動(dòng)頸椎骨折？氣胸、心肌挫傷、心包填塞？理化檢查（血?dú)?、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血球壓積、血糖、血肌酐、ECG等）第七頁(yè)，共36頁(yè)。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度TS評(píng)分第八頁(yè)，共36頁(yè)。Glasgowcomscale評(píng)分（GCS）第九頁(yè)，共36頁(yè)。失血量評(píng)估1、根據(jù)生命體征判斷失血量2、根據(jù)血常規(guī)判斷：失血量=(65~70*體重kg)-(初始HB-目前HB）/初始HB第十頁(yè)，共36頁(yè)。

麻醉方案制定全身麻醉是首選第十一頁(yè)，共36頁(yè)。麻醉方案1.藥物選擇，藥物禁忌（避免靜脈誘導(dǎo)誘發(fā)心跳驟停）2.插管時(shí)機(jī)選擇（預(yù)防缺氧飽胃，嚴(yán)防嘔吐，誤吸，窒息意外）3.（困難）氣道處理（喉罩，氣切，纖支鏡）4.盡量保持適度應(yīng)激狀態(tài)（小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌松藥的劑量并不減少）5.呼吸，循環(huán)，內(nèi)環(huán)境等管理（體溫保護(hù)，預(yù)防缺氧，大量輸血，備血準(zhǔn)備手術(shù)，手術(shù)時(shí)間估計(jì)，預(yù)防心臟驟停等意外發(fā)生）

第十二頁(yè)，共36頁(yè)。氣道及呼吸管理第十三頁(yè)，共36頁(yè)。氣道管理原則：確保呼吸道通暢口腔清理，面罩供氧氣管插管/喉罩/通氣道/氣切血?dú)庑兀詈眯行厍婚]式引流后，再行氣道操作藥物誘導(dǎo)的氣管插管可能造成心排量↓，進(jìn)一步血壓下降，缺氧，心臟停跳等以及不必要的時(shí)間損失被廣泛認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)：GCS評(píng)分﹤8分須立即行氣管插管誘導(dǎo)平穩(wěn)插管第十四頁(yè)，共36頁(yè)。呼吸管理PaO2

200~300mmHg（有害）維持氧供的最低FiO2PaCO235~40mmHg

低CO2血癥腦血管收縮→腦血流及腦組織灌注↓；并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷及失血性休克，在短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致腦組織乳酸酸中毒，加重顱腦損傷，死亡率↑第十五頁(yè)，共36頁(yè)。損傷控制性復(fù)蘇第十六頁(yè)，共36頁(yè)。液體復(fù)蘇演變簡(jiǎn)史1960s-Stayandtreat（經(jīng)典復(fù)蘇法）以大量輸液提升血壓至正常范圍為基本復(fù)蘇目標(biāo)。1980s-triad（死亡三聯(lián)癥）酸中毒、凝血功能障礙、低溫1990s-

Scoopandrun（延遲復(fù)蘇或手術(shù)開始時(shí)復(fù)蘇）對(duì)傳統(tǒng)復(fù)蘇觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，容量復(fù)蘇成功并不意味休克復(fù)蘇的終止。（延遲復(fù)蘇僅可用于能夠迅速得到處理的傷員；延遲復(fù)蘇僅可用于非嚴(yán)重出血的傷員）；2002-Treatandrun（限制性液體復(fù)蘇）生存↑8%，術(shù)中失血量，住院時(shí)間，并發(fā)癥均↓，徹底顛覆經(jīng)典2010左右-

DamagecontrolresusucitationDCR（損傷控制性復(fù)蘇）正式確立地位第十七頁(yè)，共36頁(yè)。第十八頁(yè)，共36頁(yè)。限制性輸液及正常血壓復(fù)蘇對(duì)比第十九頁(yè)，共36頁(yè)。致死三角-惡性循環(huán)三角持續(xù)出血缺氧酸中毒血液稀釋凝血功能障礙凝血病失血，體腔暴露，產(chǎn)熱功能損傷低溫中心溫度34℃→32℃，死亡率40%→100%體溫下降1℃，凝血因子活性下降10-15%酸中毒降低凝血因子活性，抑制血小板聚集第二十頁(yè)，共36頁(yè)。損傷控制性復(fù)蘇的構(gòu)成損傷控制性復(fù)蘇允許低血壓止血性復(fù)蘇損傷控制性手術(shù)第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。損傷控制性復(fù)蘇具體措施體溫保護(hù)室溫≥22℃血液及血液制品輸入加溫體溫毯加溫吸入氣體加溫體腔內(nèi)沖洗液體加溫保證體溫在35℃對(duì)于TBI其他部位出血患者體溫可維持在33~35℃第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。損傷控制性復(fù)蘇具體措施允許性低血壓

血壓目標(biāo)（未并發(fā)顱腦損傷TBI）：

MAP50-60mmHg，SBP80-90mmHg并發(fā)TBI或脊髓損傷，不合適，合適的灌注壓以保障組織氧合尤為關(guān)鍵，MAP≥80mmHg（有的書上說(shuō)是≥90~110）高齡及既往高血壓患者，容許性低血壓也可能是不合適的第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。容許性低血壓可允許維持時(shí)間是多久？時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇難度越大，并發(fā)癥越多維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時(shí)間。目前為止沒有就血壓水平及集體可耐受時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行過深入的研究。動(dòng)物模型致命性低血壓：≈40mmHg，2h以上致命性再出血：MAP達(dá)正常值80%以上第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。損傷控制性復(fù)蘇具體措施液體選擇基礎(chǔ)SBP＞60mmhg時(shí)，液體總量＜1500ml，有更高的生存率第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)限制晶體輸液3L當(dāng)晶體復(fù)蘇無(wú)效時(shí)，膠體選擇，有爭(zhēng)議。必須用，劑量應(yīng)在安全范圍內(nèi)，一般認(rèn)為≤1000ml膠體液并不能降低危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)晶體液以乳酸鈉林格為主，但是目前也開始有更好的新產(chǎn)品進(jìn)行替代TBI和脊髓損傷患者：高張鹽水，不加劇腦水腫，但面臨血鈉升高。絕對(duì)禁忌含糖液體。第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。損傷控制性復(fù)蘇具體措施輸血：RBC∶FFP∶=1:1每6單位RBC補(bǔ)充1單位Plt（舊稱6pack），經(jīng)驗(yàn)性輸注是安全的，短期死亡率↓。目標(biāo)術(shù)中HB維持在70~90g/L，HCT0.18~0.22可耐受。但孕婦、高齡、急性冠脈綜合征和止血后恢復(fù)期需↑止血藥物：抗纖溶藥-氨甲環(huán)酸（4g/1h,然后1g/h，共6h）鈣劑（經(jīng)驗(yàn)性鈣劑輸注，4單位后給予1克鈣靜脈注射）第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。損傷控制性復(fù)蘇具體措施維持凝血功能血漿血小板新鮮全血凝血因子制劑PLT＞50*109/L（持續(xù)性出血或TBI＞50*109/L）INR＜1.25纖維蛋白原＞1g/L第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。損傷控制性復(fù)蘇具體措施糾正酸中毒NaHCO2：多則無(wú)益PH＜7.1適量給予NaHCO2：降低Ca2+濃度，不利于凝血及心臟收縮可以產(chǎn)生CO2，增加呼吸負(fù)荷第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。復(fù)蘇終點(diǎn)第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。復(fù)蘇終點(diǎn)50年前糾生命體征作為終點(diǎn)多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前糾正組織缺氧消除氧債腎衰、出血仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS第三十頁(yè)，共36頁(yè)。氧債補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：CI＞4.5L/min.m2DO2＞600ml/min.m2VO2＞170ml/min.m2有研究表明：達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)存活率為96%未達(dá)到存活率僅為67%發(fā)現(xiàn)輸液后DO2和VO2增加，存活率更高。VO2保持低者較VO2增加預(yù)后更加不良第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。DO2≈CI×1.38×Hb×SaO2VO2≈CI×1.38×Hb×（SaO2-SvO2

）第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。乳酸血清乳酸是組織DO2和VO2失衡的間接反應(yīng)

正常值＜2mmol/L第三十三頁(yè)，共36頁(yè)。總結(jié)麻醉前評(píng)估對(duì)患者生命體征及手術(shù)的重要性誘導(dǎo)和手術(shù)時(shí)我們?cè)撟⒁?/p>