抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥

抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥2020/12/1122020/12/1132020/12/1142020/12/115藥物治療心絞痛的目的：1．控制癥狀，↓心肌損害2．預(yù)防發(fā)作2020/12/116心舒張期長(zhǎng)短供O2需O2冠狀A(yù)灌注壓*心肌收縮力冠A口徑心率

心室內(nèi)壓心室壁張力心室容積側(cè)枝循環(huán)每分鐘射血時(shí)間血管外壓力2020/12/117缺血性心臟?。汗㎡2↓/需O2↑供O2↓

需O2↑冠A粥樣硬化心力↑冠A痙攣心率↑冠A血栓形成（運(yùn)動(dòng)、情緒改變）臨床上以“三項(xiàng)乘積”或“二項(xiàng)乘積”評(píng)估心肌耗氧量2020/12/1182020/12/1192020/12/11102020/12/11112020/12/11122020/12/1113劑量（μg/kgmin-1）舒張（血管）0.5V與大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管低劑量則顯著抑制血小板的聚集

2020/12/1114CGMP↑松弛血管機(jī)制：Nitroglycerin↓SHNO或SNO（亞硝巰基）↓+鳥苷酸環(huán)化酶↓+

抑血小板

Ca2+內(nèi)流↓

Ca2+外流↑

激活蛋白激酶

血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+↓

血管舒張

2020/12/1115抗心絞痛機(jī)制：

1．↓心肌耗O2：（1）舒張V→回心血量↓→心室舒張末期壓力↓心室心室容積↓壁張力（2）擴(kuò)張動(dòng)脈→心室射血阻力↓2020/12/11162．改善缺血區(qū)心肌供血（1）↓心前負(fù)荷→↓心室舒張末期壓力→利于血從心外膜下區(qū)流向心內(nèi)膜下區(qū)（2）選擇性舒張冠A輸送血管，并舒張狹窄血管，利于血液流入狹窄遠(yuǎn)心端;舒張非缺血區(qū)輸送血管→利于血經(jīng)側(cè)枝分流向缺血區(qū);（3）剌激側(cè)枝血管的生成，舒張側(cè)枝血管;注意：血管舒張→BP↓→反射性興奮心臟→心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用.2020/12/11172020/12/1118體內(nèi)過(guò)程：口服具有明顯的首過(guò)效應(yīng),其生物利用度僅8%∴不宜口服給藥；舌下含服起效快(1-2min)，但作用持續(xù)短(30min),常作急救用2020/12/1119Clinicaluses

1．各型心絞痛：速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、能迅速控制發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善缺血心電圖，↓運(yùn)動(dòng)時(shí)心律失常的發(fā)生.一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg，必要時(shí)５min再給一次.預(yù)防：貼膜片劑或其他長(zhǎng)效硝酸酯類與β受體阻斷藥合用可提高療效2020/12/11202020/12/11214.臨床應(yīng)用時(shí)注意的問(wèn)題：

(1)置密閉棕色瓶，保存有效期6個(gè)月(2)失效：a.無(wú)療效b.無(wú)頭脹感

c.舌下無(wú)麻剌感或燒灼感(3)發(fā)作前數(shù)min用藥效果最好(4)患者取半臥位效果更佳，但可能頭暈(5)出現(xiàn)誘因應(yīng)預(yù)防給藥2020/12/1122局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥眼內(nèi)壓↑（？）Adversereactions長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥2020/12/1123快速耐藥性：

持續(xù)給藥24~48h即可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù)

短效制劑一般少出現(xiàn)耐藥性，如舌下給藥2~3次/天×2周，療效不↓Contraindications腦顱外傷、腦出血、嚴(yán)重貧血、低BP、低血容量、過(guò)敏（禁）；眼內(nèi)壓↑（慎）

2020/12/1124硝酸異山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特點(diǎn)：起效較慢，較弱，較持久

5-單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）療效與硝酸異山梨醇酯相似2020/12/11252020/12/11262020/12/11272020/12/11282020/12/11292020/12/11302020/12/11312020/12/11322020/12/11332020/12/11342020/12/11352020/12/11362020/12/1137

第二節(jié)抗動(dòng)脈粥樣硬化藥

Antiatherosclerosics

Briefdescription

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是動(dòng)脈硬化中常見而重要的類型，為一種進(jìn)展緩慢的慢性動(dòng)脈疾病，是心肌梗死和腦梗死的主要病因才，產(chǎn)生原因與脂質(zhì)代謝紊亂和血脂過(guò)高有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈的一種非炎癥性、退行性和增生性的病變，可引起動(dòng)脈的增厚、變硬、失去彈性，最終可導(dǎo)致管腔狹窄，多見于老年人。大、中、小動(dòng)脈均可受累。動(dòng)粥植根于青少年，發(fā)展在中年，發(fā)生在老年人。2020/12/1138Antiatherosclerosics

★病因

⊙

血脂異常：

1.血脂：以膽固醇（CE）和甘油三酯（TG）為核心，外包膽固醇（CH）和磷脂（PL）構(gòu)成，與載脂蛋白（apo）結(jié)合形成脂蛋白溶于血漿而運(yùn)輸和代謝。2.脂蛋白：

乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）

中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）

高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白a。

血漿中VLDL.IDL.LDL.apoB高于正常值,HDL.apoA低于正常值易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化.2020/12/1139⊙氧自由基（oxygenfreeradicals,OFR）：

OFR是體內(nèi)氧化代謝的異常產(chǎn)物，主要有:超氧陰離子自由基（O*-）、羥自由基(HO*)、過(guò)氧化氫(H2O2)和過(guò)氧化脂質(zhì)(ROOH)等。

OFR的作用：

產(chǎn)生大量脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物（LPO），導(dǎo)致膜的流動(dòng)性和通透性發(fā)生改變。

直接氧化LDL，通過(guò)產(chǎn)生ox-LDL對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷和促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成等一系列病理過(guò)程，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的病變形成。

2020/12/1140⊙其他原因有:

高血壓(冠心病患者中60%～70%有高血壓);

吸煙(吸煙者冠心病發(fā)病率和死亡率較不吸煙者高1.6倍；心肌梗死的發(fā)病率高2.3倍);

糖尿病(冠狀動(dòng)脈硬化被認(rèn)為是胰島素依賴性和非依賴性糖尿病的主要并發(fā)癥);

年齡(老年人易患);

性別(男性為冠心病的易患因素)

2020/12/11412020/12/11422020/12/11432020/12/1144★發(fā)病機(jī)制

☆

脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：血漿中增高的脂質(zhì)即以LDL和VLD經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜表面脂蛋白酶的作用而分解成殘片的形式侵入動(dòng)脈壁,形成粥樣斑塊?！钛ㄐ纬珊脱“寰奂瘜W(xué)說(shuō)：

⊙動(dòng)脈內(nèi)膜表面血栓形成，血栓中的血小板和白細(xì)胞崩解而釋放出脂質(zhì)和其他活性物質(zhì)等，逐漸形成粥樣斑塊。

⊙始于動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，血小板活化因子(PAF)增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓。2020/12/1145☆動(dòng)脈粥樣硬化的消退：

動(dòng)物經(jīng)喂養(yǎng)形成的動(dòng)脈粥樣硬化，停止喂飼高脂、高膽固醇飼料或給予降脂藥物后，粥樣硬化病變可以消退；

對(duì)于病人應(yīng)用降低血膽固醇和低密度脂蛋白的治療措施，處于各種階段的粥樣硬化病變可有不同程度的消退。

2020/12/1146★

臨床表現(xiàn)

1.

一般表現(xiàn)：腦力和體力衰退，體表動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)變寬、變長(zhǎng)、迂曲和變硬

2.

主動(dòng)脈粥樣硬化

3.

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

4.

腦動(dòng)脈粥樣硬化

5.

腎動(dòng)脈粥樣硬化

6.

腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化

7.

四肢動(dòng)脈粥樣硬化

2020/12/1147★預(yù)防和治療

1.

一般防治措施：合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、心態(tài)平衡作為四大健康基石。

2.

藥物治療：擴(kuò)張血管藥物（見心絞痛的治療）和調(diào)整血脂藥物

2020/12/1148調(diào)血脂藥

高血脂癥分型

分型脂蛋白變化血脂變化

ⅠCM↑TG↑↑↑TC↑ⅡaLDL↑TC↑↑ⅡbVLDL及LDL↑TG↑↑TC↑↑ⅢIDL↑TG↑↑TC↑↑ⅣVLDL

↑TG↑↑ⅤCM及VLDL↑TG↑↑TC↑2020/12/1149調(diào)脂藥物四類型，降脂貝特與他汀抗氧化劑用維E，多烯脂酸多海生黏多糖與多糖類，天然肝素有前景。2020/12/1150

一、HMG-CoA還原酶抑制藥

（他汀類，statin）

藥物：美伐他?。╩evastatin）

洛伐他汀（lovastatin）

普伐他?。╬ravastatin）

辛伐他?。╯imvastatin）

氟伐他?。╢luvastatin）2020/12/1151

Pharmacologicalactions

1.

抑制HMG-CoA還原酶，阻斷HMG-CoA向甲羥戊酸轉(zhuǎn)化；

2.

抑制肝臟膽固醇的合成，肝臟LDL受體表達(dá)增加，加速LDL和IDL的廓清，使血膽固醇及LDL和ApoB下降；

3.

使三酰甘油和VLDL下降，而HDL和apoA1增高，對(duì)Lp(a)則無(wú)影響。

4.抑制細(xì)胞分裂及免疫抑制作用。2020/12/1152

Clinicaluses

原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、Ⅲ型高脂蛋白血癥、糖尿病性和腎性高脂血癥等均為首選；對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥可降低VLDL。Adversereactions

肌痛、胃腸道癥狀、失眠、皮疹、血轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶增高等。2020/12/1153

二、影響膽固醇吸收藥

（膽汁酸結(jié)合樹脂）

也稱膽酸隔出劑（bileacidsequestrants）

藥物：考來(lái)稀胺（cholestyramine）

考來(lái)替泊（colestipol）2020/12/1154

作用特點(diǎn)：

為陰離子交換樹脂，服后吸附腸內(nèi)膽酸，阻斷膽酸的肝腸循環(huán)，亦加速肝中膽固醇的分解為膽酸，與腸內(nèi)膽酸一起排出體外，血膽固醇因而下降。

用于Ⅱa型高脂血癥及動(dòng)脈粥樣硬化。2020/12/1155Adversereactions

有便秘、反流性食管炎和惡心等，并影響脂溶性維生素、華法林、洋地黃類、噻嗪類利尿藥和β受體阻斷藥的吸收。2020/12/1156三、影響膽固醇和甘油三脂代謝藥

煙酸（nicotinicacid）

為維生素B族中的一種。

1.

大劑量應(yīng)用可抑制肝臟合成和釋放出極低密度脂蛋白；

2.

抑制脂肪細(xì)胞釋出游離脂肪酸，從而降低血三酰甘油、膽固醇和低密度脂蛋白；

3.

增高高密度脂蛋白；

4.

擴(kuò)張血管。2020/12/1157制劑

煙酸

0.1g，3次/d，飯后服；

阿西莫司（acipimox）,0.25g，3次/d；

煙酸肌醇酯（inositalhexanicotinate），0.4~0.6g，3次/d。

Uses

各種高脂血癥,也用于心肌梗死.2020/12/1158苯氧酸類

制劑

非諾貝特（fenofibrate）,3次/d,每次100mg；

苯扎貝特（bezafibrate）,3次/d,每次200mg；

吉非羅齊（gemfibrozil）,2次/d,每次600mg；

環(huán)丙貝特（ciprofibrate）,1次/d,每次50-100mg；

2020/12/1159作用點(diǎn)：

1.

增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性而降低血三酰甘油，也降低游離脂肪酸和膽固醇，并使高密度脂蛋白膽固醇增高。

2.

減少組織膽固醇沉積、降低血小板粘附性、增加纖維蛋白溶解活性和減低纖維蛋白原濃度，從而有抑制血凝的作用。2020/12/1160

Uses

降低TG.VLDL.IDL為主,用于Ⅱb.Ⅲ.Ⅳ型高脂血癥.

Adversereactions

胃腸道癥狀、皮膚發(fā)癢、一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶增高和腎功能改變等。

2020/12/1161抗氧化劑

OFR直接損傷血管內(nèi)皮，還可氧化LDL，通過(guò)產(chǎn)生ox-LDL對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷和促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成等一系列病理過(guò)程，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的病變形成。因此，抗氧化劑如維生素E等