醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，各項(xiàng)工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》2、衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則(2012年版)》3、衛(wèi)生部《2008--2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求。二、指導(dǎo)思想 (一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系明。確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落 (二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 (三)強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 (四)質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 (一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、感染管理科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，具體組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)分述如下：1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：成員：熊文斌郭峰歐陽(yáng)立菊張麗陳婕郭林胡忠瓊董偉韋林袁建忠趙俊勇郭力李克謝凱楊曉萍楊美瓊李瓊芬張文明白麗江李晶陳秋宇孫軍澤胡忠明辦公室主任：李晶(兼)⑵、對(duì)全員實(shí)施質(zhì)量、安全教育和培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。⑶、審議、制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理規(guī)章制度和持續(xù)改進(jìn)⑷、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織、指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督科⑸、負(fù)責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的⑹、建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)專家小組，按照專業(yè)分別對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療缺陷進(jìn)行院內(nèi)鑒定。要求。務(wù)科等職能部門職責(zé) (1)醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程 (2)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 (3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員 (4)收集門診和住院病歷質(zhì)督查反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 (5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。3.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)如下： (1)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員 (2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 (3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)：成員：陳婕夏玉姝各科室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：⑸.研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度、實(shí)施質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。室、各部門的質(zhì)量管理工作。⑻.負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)主任：高宇副主任：范云詹世斌成員：熊文斌郭峰歐陽(yáng)立菊胡忠瓊董偉韋林袁建忠趙俊勇郭力李克謝凱楊曉萍楊美瓊李瓊芬張文明白麗江李晶陳秋宇孫軍澤胡忠明辦公室主任：楊美瓊(兼)職責(zé)：共性問(wèn)題提出分析及整改意見。⑶、負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛(事故)責(zé)任的認(rèn)定工作，責(zé)任認(rèn)定包括：發(fā)生重大醫(yī)療糾紛(過(guò)失)行為；對(duì)尸檢結(jié)果回報(bào)的醫(yī)療糾紛；醫(yī)患矛盾激烈、意見分歧較大的醫(yī)療糾紛。⑷、每三個(gè)月至半年召開一次會(huì)議，按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療糾紛(事故)處理暫行規(guī)療糾紛(事故)確定醫(yī)院、科室、個(gè)人承擔(dān)比例及對(duì)責(zé)任者的行政處罰。 (三)醫(yī)務(wù)人員自我管理水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： (1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 (2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 (3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 (4)合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。 (5)具體用藥在病歷中記載。 (7)處方書寫合格。 (8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；②請(qǐng)上級(jí) 院需履行簽字手續(xù)。 (10)按?？剖罩尾∪?。 (11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2．病房住院醫(yī)師 (1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 (2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 (3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。 (4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 (5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片科檢查。 (6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 (7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 (8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。 (9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 (10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī) (11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師 (1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 (2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房 (3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 名。名 (5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 (6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 (7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。 (9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化、及時(shí)處理。 (10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任(副主任)醫(yī)師 (1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 (2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 (3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。 (4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。 (5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。 (6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 (8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 (9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 (一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、一環(huán)。1.制度建設(shè)：建立健全①工作制度、崗位職責(zé)；②診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；③醫(yī)療2．人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)臵科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3.服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、辦公室、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線。4.改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 (二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中可能產(chǎn)生嚴(yán)重1.職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2.抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3．抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 (1)抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。 (2)抓好查對(duì)工作。 (4)抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 (5)抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí) (6)抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗情況。 (7)做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 (8)做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 (9)實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 (12)在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 絕病人往返跑路。 (三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理 (1)確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病作為單病 (2)規(guī)范診療方案。 (3)制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 (4)分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2.質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理,定期分析評(píng)價(jià)(質(zhì)量指標(biāo)詳見附件)。、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) (一)非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(100分)扣分扣分及理由發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作)，該項(xiàng)不得師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，每②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，③對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)查看病歷每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，不足1次扣0.2分疑難、危重病例討論每月至少一次。不討論不得分。搶救過(guò)程有缺陷，缺相關(guān)科室會(huì)診1例扣不符合一項(xiàng)扣0.5分考評(píng)內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。三級(jí)醫(yī)師查房制度。疑難、危重病例討論制度。危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師(至少主治醫(yī)師資質(zhì))主持討論，并記錄于病歷中。會(huì)診制度：普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10項(xiàng)目一、依法行醫(yī)二、醫(yī)療核心制度分值5232322考評(píng)方法得分分鐘，會(huì)診記錄符合要求。交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事三、醫(yī)療質(zhì)量安全15分2282233233332233433件，科外患者、特殊治療(輸血、有創(chuàng)操作)、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級(jí)病歷合格新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度門診處方合格率達(dá)100%門診病歷書寫合格率達(dá)95%法定傳染病報(bào)告率100%危重病人搶救成功率達(dá)90%病案首頁(yè)診斷填與元整，主要診斷填與正確率100%有患者病情評(píng)估?；颊哂性u(píng)價(jià)。兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院者急救設(shè)備(呼吸機(jī)、除顫儀等)是否有專人科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有“危急值”報(bào)告制度。不良事件報(bào)告制度(包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情冋意制度：在醫(yī)療入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療(如化療或輸血)、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情冋意書并在病程記錄中有反映。交班記錄過(guò)簡(jiǎn)單扣0.5分查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核，不合格一人扣0.5分。按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運(yùn)行、出院病歷，每下降1吻口0.2分。查有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?隨機(jī)抽查觀查室和門診病人病歷，每人5每下降1吻口0.2分。每下降1唏口0.2分。查出院病歷，每下降1呀口0.2分。無(wú)評(píng)價(jià)及記錄每例扣0.5分兩項(xiàng)指標(biāo)均完成，完成1例患者加0.2查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5分。醫(yī)醫(yī)帥要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措率。住院抗菌藥物使用率。住院抗菌藥物使用強(qiáng)度。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率》30%規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)認(rèn)定)(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)評(píng)定)，次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。超出單項(xiàng)分值扣總分。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%,扣1超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%,扣1查10份使用抗菌素病歷，每下降1吻口0.2分。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制尤其抗菌藥是否按"非限制使用"“限制使符合因病施治、合理用藥、合理治療。有其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣1分。外出記報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。五、合理用藥15分六、其它522222523 (二)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(100分)扣扣分及理由發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如:非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員獨(dú)立操作)，該項(xiàng)不得分。”，首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，每發(fā)②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，③對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，不足1次扣0.2分疑難、危重病例討論每月至少一次。不討論不得分。搶救過(guò)程有缺陷，缺相關(guān)科室會(huì)診1例扣考評(píng)內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度。疑難、危重病例討論制度。危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師(至少主治醫(yī)項(xiàng)目一、依法行醫(yī)二、核心制度分值522222考評(píng)方法實(shí)得分222262222222222三、醫(yī)療質(zhì)里53帥資質(zhì))人員王持討論，并記錄于病歷會(huì)診制度：普通會(huì)診醫(yī)帥為王治醫(yī)帥以上職稱，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10分鐘，會(huì)診記錄符合要求。交接班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事件，科外患者、特殊治療 (輸血、有創(chuàng)操作)、急救及生命支持術(shù)前討論制度(大、中型手術(shù))。病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級(jí)病歷合格查對(duì)制度新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度門診處方合格率達(dá)100%法定傳染病報(bào)告率100%病歷首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%是否有患者病情評(píng)估對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”原因有評(píng)價(jià)及上報(bào)。患者有評(píng)價(jià)。臨床路徑入組率》50%入組完成率》加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理(替代方案)，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄(或由第一助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名)、術(shù)后及時(shí)查看病人。5分。交班記錄過(guò)簡(jiǎn)單扣0.5分。大、中型手術(shù)尢術(shù)前討論1例扣0.5分。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核，不合格一人扣0.5分。查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術(shù)審木例扣1分療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%扣每下降1吻口0.2分。兩項(xiàng)指標(biāo)均完成，1例患者加0.2分。抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合血同意書。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對(duì)、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)考核要點(diǎn)：1項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分至扣完為止。缺一項(xiàng)，扣0.5分療安全五、合用藥15分六、其222222223422222232急救設(shè)備(呼吸機(jī)、除顫儀等)是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀臨床與病理診斷符合率達(dá)80%危重病人搶救成功率達(dá)80%科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月沽動(dòng)一次，并認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度(包牯輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率手術(shù)部位標(biāo)識(shí)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單及特殊檢查、特殊治療(如化療或輸時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情冋意書并在病程記錄中有反映。熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。門診患者抗菌素使用率。住院藥品比例?？咕幬锸褂寐??？咕幬锸褂脧?qiáng)?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖舅蜋z率》30%I類切口(手術(shù)時(shí)間w2小時(shí))手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例w30%規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。缺一項(xiàng)扣0.2分查全部出院病丿力，每卜降1%口0.2分。查全部出院病歷，每卜降1%口0.2分。查質(zhì)量控制小組沽動(dòng)記錄，缺記錄不得分未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5分，分。未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1例，無(wú)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)扣分發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定)(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)評(píng)定),次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%,扣0.5分，扣完為止。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%,扣1超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%,扣1查10份使用抗菌素病歷，每下降1呀口0.2預(yù)防性抗菌藥使用比例超過(guò)1%扣0.5分，扣完為止。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)《處方管理辦法》檢查臨床用藥，尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事發(fā)發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊3 (三)急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(100分)項(xiàng)目一、依法行醫(yī)二、核心制度三、醫(yī)療質(zhì)量分值52323222327244554考評(píng)內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求主治醫(yī)師查24小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師查房48小時(shí)內(nèi)完成。疑難、危重病例討論制度。危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶查對(duì)制度死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師(至少主治醫(yī)師資質(zhì))人員主持討論，并記錄于病歷中會(huì)診制度：急會(huì)診時(shí)間為10分鐘。會(huì)診記錄符合要求交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，手術(shù)患者，有危機(jī)值者，病歷書寫規(guī)范與管理制度：留觀病歷合格率>90%新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度。門診處方合格率達(dá)100%法定傳染病報(bào)率100%門診病歷書寫合格率達(dá)100%科室急救藥品、物品(除顫器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管)完好率100%考評(píng)方法發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作)，診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專0.5分。③對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，不足疑難、危重病例討論每月至少一次。不討論不得分。搶救過(guò)程有缺陷，缺相關(guān)科室會(huì)診1記查看手術(shù)安全核查表，未做1例扣交班記錄過(guò)簡(jiǎn)單扣0.5分查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核，不合格一人扣查運(yùn)行、出院留觀病歷，每下降1%開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏剑肯?呀口0.2分。每超標(biāo)1%扣0.2分。隨機(jī)抽查觀查室和急診病人，每位醫(yī)師病歷5份，合格率每降低1%查當(dāng)月全部輸血病歷，按《輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核，不和合格一人扣扣分及理由實(shí)得分四、醫(yī)療安全五、合理用藥六、其它44323科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，開有書認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度(包牯輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5分未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估34235523醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療 (如化療或輸血)、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。藥品比例(科至責(zé)任目標(biāo))抗菌藥物使用強(qiáng)度(科至責(zé)任目標(biāo))抗菌藥物使用率(科室責(zé)任目標(biāo))規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定)(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)評(píng)定)，超過(guò)規(guī)定指標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理超過(guò)規(guī)定指標(biāo)1%扣1分，扣完為止。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)1%扣1分，扣完為止。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥，尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。理治療。有無(wú)開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣1分。外出未報(bào)告，一次扣0.1分;期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。 (四)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(100分)考考評(píng)內(nèi)容扣分及理由得分考評(píng)方法分值項(xiàng)目項(xiàng)目分考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法一、依法行醫(yī)二、醫(yī)療核心制度三、醫(yī)療質(zhì)量與安全安全15分55232222822332343333343認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)走，依度。疑難、危重病例討論制度。厄重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)參與主管科室進(jìn)行討論，并記錄于病歷會(huì)診制度：普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10分鐘。會(huì)診記錄符合要求。重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不創(chuàng)操作)、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。管理制度。病歷書寫規(guī)范與管理制度：病歷合格率%新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度門診處方合格率達(dá)100%門診病歷書寫合格率達(dá)95%法定傳染病報(bào)告率100%危重病人搶救成功率達(dá)80%有患者病情評(píng)估，對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，轉(zhuǎn)出有標(biāo)準(zhǔn)。與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論，應(yīng)住院超過(guò)30天患者有管評(píng)價(jià)急救設(shè)備(呼吸機(jī)、除顫儀等)是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀態(tài)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，開“危急值”報(bào)告制度。不良事件報(bào)告制度(包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作)，該項(xiàng)不得分。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，不足1次扣對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。搶救過(guò)程有缺陷，缺相關(guān)科室會(huì)診1例扣0.5分、缺病危通知、無(wú)病程記錄1例各扣不符合一項(xiàng)扣0.5分交班記錄過(guò)簡(jiǎn)單扣0.5分查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核，不合格一人扣0.5分。辦法》，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科病歷部分考核，每下1呀口0.2分。查有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失誤開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%隨機(jī)抽查觀查室和門診病人病歷，每人5每下降1%扣0.2分。每下降1%扣0.2分。對(duì)轉(zhuǎn)入患者未頭仃疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，1例例扣0.5分。病程缺1例多學(xué)科會(huì)診扣0.5分。無(wú)評(píng)價(jià)扣0.5分查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分。分。分發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)出單項(xiàng)分值扣總分。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))按醫(yī)院相關(guān)超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%,扣1超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%,扣1查10份使用抗菌素病歷，每下降1涪口0.2抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按"非限制使用"“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反外出記報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情冋意制度：在醫(yī)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單及特殊檢查、特殊治療(如化療或輸血)、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情冋意書并在病程記錄中有反映。醫(yī)帥要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故規(guī)，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施。住院藥品比例?？咕幬锸褂寐?。抗菌藥物使用強(qiáng)度。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。齊全。五、合理用藥15分六、其它352222723 (五)麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(100分)考考評(píng)內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。疑難、危重病例討論，評(píng)估患者麻醉的風(fēng)會(huì)診制度，急會(huì)診時(shí)間為10分鐘。會(huì)診記錄符合要求。交班制度，交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：是否有危機(jī)值，是否有不良事件。危重患者搶救制度，危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶三級(jí)醫(yī)師查房制度，各級(jí)醫(yī)師術(shù)中應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間，遇到特殊情況及時(shí)處理。評(píng)分方法發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如:非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作)，該項(xiàng)不得檢查疑難、危重病例討論記錄本、每月至少一次；無(wú)記錄不得分。不符合一項(xiàng)扣0.5分交班記錄過(guò)簡(jiǎn)單扣0.5分。診1例扣未核查1例扣1分。術(shù)中有上級(jí)醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間，發(fā)項(xiàng)目一、依法行醫(yī)二、核心制度分值5433334扣分及理由實(shí)得分三、醫(yī)療質(zhì)里療安全五、其它3438666666623夕匕亡病例討論制度，應(yīng)仕患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師(至少主治醫(yī)師資質(zhì))人員主持討論，并記錄于科室死亡論登記本中。新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度擇期手術(shù)病人術(shù)前麻醉醫(yī)師有探視，了解病人的情況，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，初步制定麻醉方案(要求病程上有術(shù)前麻醉記錄和/或醫(yī)囑)；簽訂麻醉同意書；麻醉記錄程，轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評(píng)分)，評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷手術(shù)室急救藥品完好率100%科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度(包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))。手術(shù)安全核查與手術(shù)(麻醉)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情冋意制度：擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核，不合格一人扣0.5分。值扣總分。隨機(jī)抽查各科擇期手術(shù)術(shù)后病歷，術(shù)前麻錄單不合格者每份扣1分；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)1分。查每間手術(shù)至急救藥品專柜，缺(或過(guò)期)一種藥品扣1分。查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5分。分未行手術(shù)安全核查與手術(shù)(風(fēng)險(xiǎn))評(píng)估1未在術(shù)前天完成與患者談話并簽字，扣發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定),次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。 (六)血液透析質(zhì)量控制檢查評(píng)分表考評(píng)內(nèi)容考評(píng)內(nèi)容 (1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊(cè)范圍包括：腎臟病專業(yè)和血液透析診療項(xiàng)目備注。 (2)醫(yī)護(hù)人員必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或是執(zhí)業(yè)護(hù)士 (3)血透室至少配備2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中1名具備腎臟病專業(yè)中級(jí)以上職稱。 (4)透析機(jī)數(shù)量，二級(jí)醫(yī)院仝5臺(tái). (5)每臺(tái)透析機(jī)至少配備0.4名執(zhí)業(yè)護(hù)士n評(píng)分方法符合要求責(zé)令停業(yè)，并責(zé)請(qǐng)其主管部門根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)處罰期整改，超過(guò)整改期限仍不符合要求，停業(yè)整頓項(xiàng)目透析工作必備條件扣分及理由實(shí)得分分值條件3、血液透析室布局和管理4、醫(yī)院感染控制及管理22222225111111:121123(6)丄程帥配備：透析機(jī)仝20臺(tái)配備專職丄程師，20臺(tái)以下配專職或兼職(工程師必須通過(guò)專業(yè)培訓(xùn))(7)布局有隔離透析(室)區(qū)和相應(yīng)的治療室:(8)有傳染病患者透析的單位，必須設(shè)立相應(yīng)的專用隔離透析(室)區(qū)和相應(yīng)的治療室。(9)配備電腦及上網(wǎng)、透析病人網(wǎng)上登記符合要求(完成率二98%驗(yàn)科、內(nèi)科、外科等基礎(chǔ)科室支持(2)急救設(shè)施：急救藥品齊全；簡(jiǎn)易呼吸器和氣管插管設(shè)施；心電監(jiān)護(hù)和除顫儀、供氧、負(fù)壓吸引設(shè)施(3)透析室電力配備：雙路供電糸統(tǒng)，若尢雙路供電，每臺(tái)透析機(jī)必須配備UPSfe源設(shè)備(4)水處理設(shè)備：合格的單級(jí)或雙級(jí)反滲透水處系統(tǒng)，環(huán)形、無(wú)死腔供水管路(5)透析準(zhǔn)備室應(yīng)備有魚精蛋白、縫合包、置管及透析相關(guān)物品等(2)工作人員和病人通道分行域(5)每個(gè)治療單兀不少于3、2平方米，(6)水處理布局合理，面積仝設(shè)備占地面積1.5通風(fēng)(7)治療室布局合理，清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)清楚，物品擺放整齊合理(8)治療室與透析室(區(qū))之間不得穿行污染區(qū)域(9)配液室布局合理，有標(biāo)準(zhǔn)的液體配置設(shè)備](10)隔離透析室(區(qū))布局合理，出入隔離透析室(區(qū))不得穿行普通透析(室)區(qū)專用隔離透析室(區(qū))不得穿行普通透析室(區(qū))(12)辦公室位置臨近接診區(qū)和候診區(qū)，非工作人員出入辦公室不得穿行治療區(qū)域(13)污物處理區(qū)不得臨近水處理室、治療室和配來(lái)暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開放置，拖把要求分類懸掛放置(1)首次透析前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相關(guān)病原學(xué)檢查，常規(guī)透析患者至少每半年復(fù)查一次，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果(2)傳染病專用隔離透析(室)區(qū)的用品，女口血壓計(jì)、治療車、聽診器及消毒物品等必須單獨(dú)使用，標(biāo)識(shí)清楚；所用物品不得進(jìn)入普通透析區(qū)和普通治療室■同上----------------------同上同上同上(對(duì)比登記數(shù)據(jù)和實(shí)際病人)每缺少一個(gè)相關(guān)科室減0.5分每缺少一項(xiàng)減0.5分不合格者不得分水處理后開放儲(chǔ)水減2分；供水管有盲端不得分缺少一樣扣0.5分三區(qū)分界不清不得分通道混行不得分每功能區(qū)區(qū)分不清者按缺少處理透析(室)區(qū)未設(shè)工作站不得分不符合標(biāo)準(zhǔn)不得分檢查不及時(shí)不得分不符合要求不得分1411131111(3)護(hù)理人員相對(duì)固定，不得跨越傳染病專用隔離透析室(區(qū))治療操作區(qū)域(透析室、治療室、配液室、水處理室、復(fù)用室、庫(kù)房等)必須符合要求，要求每日有效的空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)v500cfu/cm3;物品表面、醫(yī)務(wù)人員的手細(xì)菌培養(yǎng)v10cfu/cm2具備空氣消毒裝置，空調(diào)等，地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)(5)各治療區(qū)域和辦公區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)備(要求非接觸式水龍頭)消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品和設(shè)備(6)治療操作前、后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，戴手套操作時(shí)應(yīng)適時(shí)更換手套一用一更換(8)治療室物品準(zhǔn)備和配置必須在治療室進(jìn)行，不得在透析室(區(qū))內(nèi)準(zhǔn)備和配置(9)治療車不得同時(shí)混放和運(yùn)送清潔和污染物品(10)每次透析結(jié)束后單兀內(nèi)進(jìn)行有效的消毒處理(11)如果透析室內(nèi)設(shè)置手術(shù)室，必須達(dá)到常規(guī)手術(shù)室的要求標(biāo)準(zhǔn)(12)醫(yī)療垃圾與生活垃圾必須分開存放，單獨(dú)處理；污物處理區(qū)內(nèi)不得長(zhǎng)時(shí)間存放垃圾物品不符合要求不得分不符合要求且整改后仍不達(dá)標(biāo)的區(qū)域，每區(qū)域(次)不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分5、透析用水和透析液質(zhì)量檢測(cè)111111111(2)游離氯測(cè)定每周一次(活性炭罐后米取水標(biāo)本)(3)水硬度測(cè)定每周一次(樹脂罐后米取水標(biāo)本)(4)反滲水電導(dǎo)度每天記錄1次(水處理系統(tǒng)的電導(dǎo)度表)純水的PH值應(yīng)維持在5—7的正常范圍(5)透析用水細(xì)菌培養(yǎng)，每月1次(細(xì)菌數(shù)記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，做好維護(hù)和保養(yǎng)記錄(8)透析用水和透析液內(nèi)毒素檢測(cè)，每三個(gè)月一次(9)濃縮透析液(粉)必須有生產(chǎn)許可證和批準(zhǔn)文號(hào)(10)用透析粉配置濃縮液，必須使用配液設(shè)備配置，并由專人操作，配置后有核對(duì)者雙人簽字容量刻度明顯，每周至少消毒一次。要懸掛“消毒中”警示牌。并確認(rèn)無(wú)殘留，配置桶濾芯每周至少更換一次沒少測(cè)一次減0.1分，減完為止沒少測(cè)一次減0.1分，減完為止記錄不全或設(shè)備功能不正常不得分未按時(shí)測(cè)定不得分未按時(shí)測(cè)定不得分查看記錄本未按時(shí)測(cè)定不得分無(wú)許可證或批文過(guò)期不得分配置過(guò)程采用人工攪拌不得分沒消毒記錄和警示牌、濾芯不得分6、血液透析從業(yè)人員資質(zhì)和能力7、各項(xiàng)規(guī)章制度建立及執(zhí)行情況8、血液透析管理和質(zhì)量9、血液透析器復(fù)用和管理22111111111111112131111111111(1)醫(yī)帥、護(hù)士在具有資質(zhì)的二級(jí)醫(yī)院皿液凈化專業(yè)培訓(xùn)3個(gè)月以上帥應(yīng)相對(duì)固定(半年以上)，至少有一名具備中級(jí)以上任職資格(3)負(fù)責(zé)人資格，三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)J'級(jí)、三級(jí)以卜中級(jí)以上(4)醫(yī)護(hù)人員對(duì)專業(yè)知識(shí)、規(guī)草制度了解及操作能力(5)工程師專業(yè)知識(shí)和對(duì)規(guī)章制度了解情況(6)年度內(nèi)參加血液凈化培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上(1)醫(yī)院感染控制和消毒隔離制度(2)透析室從業(yè)人員職業(yè)安全防護(hù)制度(3)透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度(4)醫(yī)療設(shè)備使用、保養(yǎng)及維修制度(5)醫(yī)療用品使用及管理制度(6)血液透析器復(fù)用管理制度(7)透析病歷及相關(guān)醫(yī)療文檔書寫及管理制度(8)透析病人登記報(bào)告制度種技術(shù)操作規(guī)范(10)各級(jí)工作人員崗位職責(zé)、各種應(yīng)急預(yù)案制度(1)透析病人病歷(紙質(zhì)或電子病歷)(2)血液透析及相關(guān)技術(shù)操作知情冋意書型號(hào)、透析器復(fù)用次數(shù)、透析方式、肝素劑量、血液流量、動(dòng)脈和靜脈以及跨膜壓變化、設(shè)備運(yùn)行指標(biāo)、透析小結(jié)等項(xiàng)目(4)透析病人退出治療記錄(5)水處理系統(tǒng)和透析設(shè)備使用、保養(yǎng)和維修檔案(6)水處理系統(tǒng)、供水管路及濃縮液管路定期消毒處理記錄(7)醫(yī)療垃圾廢物處理記錄(8)是否為密閉式預(yù)沖、密閉式回血下機(jī)方式(9)進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)，每年體檢一次(1)血液透析器復(fù)用操作規(guī)范和復(fù)用操作流程。(2)透析器復(fù)用必須使用全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用設(shè)備復(fù)用的透析必須有國(guó)家頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證，并明確表明為可復(fù)用的血液透析器和濾器(3)清潔劑和消毒劑必須使用衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中所推薦的制劑(4)透析器復(fù)用消毒后儲(chǔ)存時(shí)間必須執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中相應(yīng)消毒劑的儲(chǔ)存時(shí)間發(fā)現(xiàn)未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不滿3個(gè)月，且獨(dú)立頂班操作者不得分尢固定醫(yī)帥或任職資格不符合不得分職稱不符合不得分現(xiàn)場(chǎng)提冋或冋卷考核，觀祭操作現(xiàn)場(chǎng)提冋或冋卷考核核對(duì)年度學(xué)分證明，未參加完為止未建立或未嚴(yán)格執(zhí)行不得分分，沒少一份減透析記錄單以及記錄單填寫每缺少一項(xiàng)減0.2分，減完為止發(fā)現(xiàn)有無(wú)透析小結(jié)的透析記退出病人無(wú)退出記錄不得分、保分，減完為止無(wú)記錄不得分無(wú)記錄不得分現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士操作查看體檢記錄無(wú)操作規(guī)范和/或操作流程、不得分半自動(dòng)復(fù)用設(shè)備減0.5分；無(wú)復(fù)用設(shè)備復(fù)用透析器不得分，責(zé)令停業(yè)，一次性透析器復(fù)用不得分清潔劑不合規(guī)定減0.5分，消毒劑不合規(guī)定不得分，限期整改合規(guī)定不得分，限期整改((5)透析器復(fù)用必須做破膜試驗(yàn)和血室容積測(cè)疋(6)透析器復(fù)用次數(shù)必須遵循衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的規(guī)定(全自動(dòng)：高通量W20次，低通量w10次；半自動(dòng)：高通量w10次，低(7)復(fù)用透析器使用時(shí)必須測(cè)定殘余消毒劑濃度(8)透析器復(fù)用后標(biāo)識(shí)必須清楚可辨，有復(fù)用記錄；(儲(chǔ)存于專用儲(chǔ)存柜中，分開放置，標(biāo)識(shí)清楚))(9)透析器復(fù)用必須征得病人和家屬冋意并簽字(10)復(fù)用操作人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，防護(hù)措施(如手套、口罩、面罩、防護(hù)衣和應(yīng)急沖眼器等)設(shè)備(11)須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊(cè)，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。齡、住院號(hào)或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號(hào)(13)設(shè)立復(fù)用事件登記本，包括透析器失效的原因及副反應(yīng)等無(wú)破膜試驗(yàn)或無(wú)容積測(cè)定不得分不符合規(guī)定不得分未測(cè)定殘余消毒劑濃度不得分標(biāo)識(shí)不清楚減0.5分，無(wú)復(fù)用記錄減0.5分，儲(chǔ)存不合理不得分發(fā)現(xiàn)有患者無(wú)知情冋意書不得分操作人員未經(jīng)培訓(xùn)不得分防護(hù)措施不健全不得分無(wú)復(fù)用手冊(cè)或記錄不全不得分無(wú)復(fù)用標(biāo)簽或復(fù)用標(biāo)簽不全不得分沒有登記本不得分111(七)超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(100分)實(shí)得實(shí)得分發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如：非注冊(cè)醫(yī)帥獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作)，該項(xiàng)不得分。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實(shí)一。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記錄不全扣2分。開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。。每月抽查1-2次，發(fā)現(xiàn)急診報(bào)告超時(shí)一次扣5分。下降1呀口0.5分下降1呀口0.5分有進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)出報(bào)告的該項(xiàng)不得分未提供影像報(bào)告的咨詢服務(wù)，扣1分查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分未處理和記錄扣1分?？荚u(píng)內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)帥法》及相關(guān)相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度敘述準(zhǔn)確，各項(xiàng)填寫清楚、無(wú)誤。報(bào)告結(jié)束在24小時(shí)內(nèi)發(fā)出。建立24小時(shí)急診B超檢查服并寫明檢查時(shí)間。檢杳陽(yáng)性率》60%未注冊(cè)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師報(bào)告單必須有本院醫(yī)師簽名。建立為病人能提供影像報(bào)告的咨科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書面記錄。認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度項(xiàng)目一、依法行醫(yī)5分二、質(zhì)量管理療安全分值5555985535考評(píng)方法扣分理由發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定)，次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度(包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是它5523(八)放射科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)表(100分)項(xiàng)目行醫(yī)一、質(zhì)量管理60分值55考評(píng)內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相核心制度執(zhí)行情況。建立臨床隨診制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度70%大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：錯(cuò)號(hào)，排列整齊，被照主要部位無(wú)重疊、無(wú)飾品遮蓋。(4)造影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。全；(2)字跡清楚，無(wú)錯(cuò)別字，有上級(jí)醫(yī)師審檢預(yù)約及報(bào)告時(shí)間：XCTMRI約V3評(píng)分方法評(píng)分方法實(shí)得分發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如:非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一個(gè)扣1分。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記錄不全扣2分。開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。隨機(jī)各抽取20張X光片檢查，降低1%份不符要求扣12分;2份以上不符要求不得基礎(chǔ)分?，F(xiàn)一份報(bào)告單一處不合格扣1分。第每月抽查1次，第(1)、(2)項(xiàng)不符合要求扣0.5分；第(3)項(xiàng)不符合要求扣1分。未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師錄扣1分。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定)，次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。列有序，無(wú)空袋，無(wú)缺片。 (2)建立照片借閱管理制實(shí)習(xí)醫(yī)師不得借 (3)每季度統(tǒng)計(jì)臨床科借片逾期未歸還情況，并追回。合理用藥。(1)所有用藥均有醫(yī)囑。(2)藥敏試驗(yàn)必須執(zhí)行，并有記錄。(3)搶救用藥管理認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度 (包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))。熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報(bào)告。三、醫(yī)療安全、患者安全1555523 (九)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(100分)扣分及理由扣分及理由得分發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如:非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作)，該不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一個(gè)查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記錄不全進(jìn)行專門討論，并有記錄。查記錄，有不討論扣2分開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1隨機(jī)抽查100份報(bào)告單發(fā)現(xiàn)一份不扣0.1分發(fā)現(xiàn)一例不合格扣0.1分查看室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求PT大于80%生化室內(nèi)質(zhì)評(píng)有記錄。不達(dá)標(biāo)不得基礎(chǔ)分「檢查一次不合格扣1分1,住院生化，免疫標(biāo)本驗(yàn)收登記制考評(píng)內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。認(rèn)真落實(shí)疑難病例討論制度。新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)：急診臨檢w30分鐘。急診生化免疫項(xiàng)目w120分鐘。生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目w開展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評(píng)，室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確準(zhǔn)確率大于98%健全重要標(biāo)本驗(yàn)收登記制度，不合格標(biāo)本反饋制度.項(xiàng)目二、質(zhì)量管理 (75分)分值5555976評(píng)分方法操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格。定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)記錄。使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn)號(hào)，有效期內(nèi)使請(qǐng)示報(bào)告制度，首次開展的新技術(shù)需報(bào)醫(yī)務(wù)部采用國(guó)家法定計(jì)量單位?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度(包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))。熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。檢查有關(guān)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次1分。僉查報(bào)告單，無(wú)扣2分。查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定)，次要責(zé)任扣3外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。5325335555三、患者安全15它四、患者安全 (十)病理科醫(yī)療質(zhì)量督查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(100分)扣扣分及理由發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作)，不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一查看登記本，要求每季度至少有一次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記錄不全扣2分開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1考評(píng)內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度標(biāo)本取材質(zhì)量好,最具代表性；切片質(zhì)量高,合格切片＞90%;冰凍診斷符合率＞90%;石蠟診斷符合率＞95%;1.嚴(yán)格遵守病理診斷原則。2.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)診斷報(bào)告發(fā)出期限為3-5個(gè)工作日 (疑難診斷病例、需特殊染色及免疫組化染色病例除外)冰凍切片診斷需在30分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)項(xiàng)目醫(yī)一、質(zhì)量管理 (75分)分值5555555評(píng)分方法得分1.1.細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)2.查見惡性腫瘤細(xì)胞，或可疑惡性腫瘤細(xì)胞的玻片保持15年，未查見惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，于報(bào)告書發(fā)出后保填寫清楚,無(wú)誤。2.活檢大體標(biāo)本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)2-4周。嚴(yán)格執(zhí)行收取標(biāo)本時(shí)查對(duì)制度，對(duì)于標(biāo)本與申請(qǐng)單不符者病理科有權(quán)拒每月一次核對(duì)相關(guān)科室檢查結(jié)果保證報(bào)告單正確送達(dá)科室，實(shí)行簽收檢驗(yàn)內(nèi)容與申請(qǐng)要求相符科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書面記錄。認(rèn)真執(zhí)行危急值”報(bào)告制度認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度(包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。分發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定)，次要責(zé)任外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。全534433355532 (十二)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1100分)評(píng)分方評(píng)分方法發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如：非注冊(cè)醫(yī)帥獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作)，該項(xiàng)不查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記錄不全扣2分開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)記錄③醫(yī)師對(duì)輸血適應(yīng)證不掌握或者存在違規(guī)行為。①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開展工作記錄③缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)④缺技術(shù)操作規(guī)程⑤員工不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程缺一項(xiàng)①缺控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度考評(píng)內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。有輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫(kù)技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程。項(xiàng)目一、依法行醫(yī)管理 (80分)分值55扣分及理由實(shí)得分②②未落實(shí)方案及監(jiān)管制度③缺輸血反應(yīng)及感染的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度④未落實(shí)輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等級(jí)報(bào)告和調(diào)查處理制度①缺臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)②未落實(shí)臨床用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)或輸血審批流程不規(guī)范③缺輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度④未落實(shí)輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度⑤缺臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定⑥未洛實(shí)臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定或缺定期對(duì)臨床輸血適應(yīng)證進(jìn)行修改的記錄缺發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分(醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委貝會(huì)認(rèn)疋)，次要責(zé)任扣3分，輕微外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等記報(bào)告和調(diào)查處理制度，并落實(shí)到位。有輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，有輸血刖檢驗(yàn)和核對(duì)制度，有臨床用血適應(yīng)證的規(guī)定，并落實(shí)到位。認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度(包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng))熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊三、醫(yī)療安全5532分方法和獎(jiǎng)懲制度 (一)每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未 (三)科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤(醫(yī)務(wù)科考核為30%。 (四)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰處罰，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格。七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1.核心制度管理：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前(非急診)、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)任(副主任)醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院72小時(shí) (4)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)病歷書寫規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。制定各科試點(diǎn)的臨床路徑管理的兩類病種。 真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。 開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 (1)醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng) 安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 (3)對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理 (4)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備檢查。 (二)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理與持續(xù)改進(jìn)： (1)管理標(biāo)準(zhǔn)：2)執(zhí)行危重病人搶救及報(bào)告制度。克、腦疝等)立即采取相應(yīng)救治措施；急診輸血時(shí)間w30分鐘；新入住(轉(zhuǎn)入)10記錄須由本院取得執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院6小時(shí)內(nèi)完成并簽全名，首次上級(jí)變化須隨時(shí)完成病程記錄(施行搶救的搶救結(jié)束后須及時(shí)寫搶救記錄)，需記錄病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。7)門診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員及時(shí)進(jìn)行討論分析。8)履行告知義務(wù)。入院病時(shí)及診療過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情變化情病危通知書，手術(shù)、有創(chuàng)檢查(治療)、輸血治療、使用自費(fèi)項(xiàng)目、放棄搶救患者或委托人須簽相關(guān)知情同意書到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批11)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。 (2)管理措施：1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)“十四個(gè)核心制度”等醫(yī)療制度，嚴(yán)格交2)搶救物品應(yīng)完善，設(shè)備齊全，性能良好，急救用品實(shí)行“五定”(即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。搶救藥品要每日清3)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流4)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須5)定期開展急救相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技重癥病房及其他涉及危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫(yī)學(xué)理序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)與家屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)科或總值班人員同意后進(jìn)行轉(zhuǎn)院12)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (1)標(biāo)準(zhǔn)：前討論、手術(shù)審批、術(shù)前麻醉會(huì)診、手術(shù)查對(duì)、簽署知情同意書、手術(shù)安全核查等3)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定較詳細(xì)的手術(shù)方案。4)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手5)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。6)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。7)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。8)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。11)圍手術(shù)期抗菌藥物使用嚴(yán)格按要求執(zhí)行。12)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 1)嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期管理辦法”。2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。67)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)9)嚴(yán)格遵