河南省二級綜合醫(yī)院評審細則

河南省二級綜合醫(yī)院評審細則河南省二級綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則(試行)一、依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行)》及單置…………………()置…………………()三、人員配備…………………()……………………()…………………()(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體…………………()(二)臨床科室質(zhì)量管………………………()(三)醫(yī)療技術(shù)水……………………………()…………………………()(一)護理管理組…………………………()(二)優(yōu)質(zhì)護理措……………………………()(三)護理人力資源管………………()(四)臨床護理質(zhì)量管………………()(五)手術(shù)室護理質(zhì)量管……………()…………………()(一)臨床實驗室管…………………()(二)臨床輸血管……………………()(三)醫(yī)學(xué)影像科管…………………()(四)病理科管………………………()……………()(一)醫(yī)院感染管理組織建………()(二)專職人員繼續(xù)教………………()(三)規(guī)章制度及工作計……………………()(四)日常監(jiān)測工……………………()(五)消毒藥械、一次性使用、醫(yī)療器械器具、物品等的管理……………………()(六)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)………………()(七)主要部位院感控………………()(八)多重耐藥菌醫(yī)院感染控………………()(九)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管………………()(十)重點部門建設(shè)與管……………………()……………………()……………………()………………………()……………………()河南省二級綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則(試行)及權(quán)重及方法現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)是否★1.臨床科室：至少設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預(yù)防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科。附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)傳核查醫(yī)院科室設(shè)置、人員注冊等情科室設(shè)置不全或設(shè)置不符合規(guī)定者置的病★3.醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科(藥學(xué)部門)、檢驗血庫、理療科、消毒供。項張床位設(shè)置一間手閱人員花名冊，統(tǒng)計衛(wèi)生技術(shù)人人數(shù)比≥1:RICU士與監(jiān)護床之比達到~3：1，NICU、PICU護士與監(jiān)護床之比達到~:1醫(yī)院護士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員比3.臨床必設(shè)科室學(xué)科帶頭人具有副高以上職稱，科室三級醫(yī)師構(gòu)成合理看科室學(xué)科帶頭人專業(yè)資質(zhì)。每查科室三級醫(yī)師配置情況，配備★1.基本設(shè)備：給氧裝置呼吸機自動洗胃機電動多功能搶救無影燈麻醉機胃鏡婦科檢查床沖洗車溫箱裂隙燈牙椅渦輪機術(shù)器械顯微鏡離心機分析天平鉀鈉氯分析儀尿分析儀B超冰凍切片機石蠟切片機敷料柜洗衣機X光機汽滅菌設(shè)備低溫滅菌設(shè)常水、熱水、純水制水設(shè)，抽查設(shè)備清單、購案等。使用基本設(shè)備(功能)殘缺單項否決。、設(shè)分(一)理管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進規(guī)劃或方案，明確院、科各級質(zhì)量管理崗位職2.建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全查有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案等部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥物治療學(xué)、護理等管理委員會組查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織文件及院長查房記錄、會議記錄、活動理科(辦公室)、門診辦公室等職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量查、考時反饋，落實10價等(新建醫(yī)院可不查)；度的掌5人(新度行醫(yī)新建醫(yī)；落實衛(wèi)生部醫(yī)(二)理實核心制整診療方案(新建醫(yī)院可不查)。及查疑難、交接班紀耗材查房記錄(新建醫(yī)院可不查不得分)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥臨床應(yīng)用的合理性(新建醫(yī)院不查)5.按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》與臨床流程要求，手術(shù)科室實行手術(shù)醫(yī)師資格分10行情況(新建醫(yī)院不查)；制核查前討論、手術(shù)全核查、操作規(guī)范、術(shù)通制度的落實理序規(guī)范，麻醉前、中、后行項質(zhì)量控制、手術(shù)適應(yīng)寫(新建醫(yī)院可不查不得分)。護分.分》，急診的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo)實55全，流對固定，配診專業(yè)技于應(yīng)制診制度和留觀病歷的書寫17.各重癥醫(yī)學(xué)科(或ICU)建立健全各項規(guī)章制、操作規(guī)程，并落實執(zhí)醫(yī)患溝5通及時。(新建醫(yī)院可不查不得分)質(zhì)量管。其功能、任，落實核心5及救治措施理(三)理位職責明(一)南》等實5手冊5工作年度計3.醫(yī)院有護理工作長期規(guī)劃、年度計劃；護理管理劃、目標管理責任書。查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護理服服務(wù)實施方案及目標，知曉率≥務(wù)實施方案、保障制度及措施，每項不100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度及措10(二)措施訪談主管院長、護理部主任、護士護理人員，知曉率≤80%優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)定符人員掌握分級護理內(nèi)5人員掌握及落實情況，每項不符合要求4醫(yī)療保健服(三)(三)理人4看病區(qū)護理人員配置情況，未達標不得。445(四)理模式，執(zhí)患者分級護理落實情況，每項不符合要作技現(xiàn)場訪談責任護士對危重患者病情掌握情況，隨機抽考護理技術(shù)操作，每6病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)55353(五)5理(一)床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化合同，由其提供服驗室各項規(guī)3標準3政部門公布的目錄和收一標43與流程安全、合建立實驗室生生物實驗室生物安全管并組織實施有相關(guān)生物安全標志；配置有安全設(shè)備(二級生物安全柜等)及個人防護用品；對生物安全防護工作有記錄，并離制度，執(zhí)行標準預(yù)質(zhì)控的臨床檢驗項目或科告。分，相關(guān)制834度不健全、無生物安全標志、設(shè)備和無4養(yǎng)操作規(guī)程、校準、保養(yǎng)記錄。2的設(shè)備24標準》的規(guī)定和要需要。輸血科布驗室、儲血室6(二)5對于血庫、微生物檢驗暫不能提供簽訂相關(guān)，可視為(5分)5參加省級以上室間質(zhì)評(4分)4全和防護法律、法規(guī)和規(guī)輻射安(三)醫(yī)院功能5小時規(guī)范急診檢查服務(wù)進行質(zhì)量評價。4定期質(zhì)量評價制4準要明顯，患者影像5(四)作滿足臨床5量，落實了各項管理制度442(一)1.成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長(或主管醫(yī)療的副院長)擔任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符4查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得，主任委員參本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題(＞2次/季度)。醫(yī)院4.設(shè)立由醫(yī)院院長(或主管醫(yī)療工作的副院長)直433(二)育5無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得》要染管理、消毒隔(三)有總結(jié)、有分析、有44(四)、55果評5(五)。一次性使用醫(yī)醫(yī)療器械和器55(六)效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品(包括非手觸劑等)。5務(wù)人員手衛(wèi)生7扣(七)制控制的相關(guān)制度防與控制技術(shù)指南(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010〕187號)等文件要求檢查(八)2，制定并落4括手4(九)4.有多部門(臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部等)共同參與的多重耐藥取和使54323(十)1.手術(shù)室(22分)：(1)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間(2)應(yīng)分設(shè)無菌、一般、隔離手術(shù)間。至少有一43(3)根據(jù)不同手術(shù)室空氣凈化要求，配置空氣消(4)外科刷手及手消毒符合要求。2每一項不合格扣1分，設(shè)施不全不2每一項缺陷扣1分，不符合要求不(5)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無患者進2(6)麻醉用具定期清潔、消毒。2(7)一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理符合要(8)無菌物品管理符合要求。(9)定期對滅菌器進行物理、化學(xué)、生物學(xué)及消3分。2.人流手術(shù)室(5分)：(1)應(yīng)分設(shè)沖洗室、人流手術(shù)間、觀察室、處置室等及患者和工作人員通道；手術(shù)間面積符合要求(一張截石位手術(shù)床面積≥16m2)；設(shè)置非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、外科手消毒設(shè)施配置符合(2)手術(shù)前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測。323.產(chǎn)房(10分)：(1)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和潔、污流向符合要求；須分設(shè)生理、隔娩室面積符合要求，每間使用面積≥22㎡。3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 (2)外科刷手及手消毒符合要求。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 (3)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。2(4)嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準預(yù)防措施；產(chǎn)房產(chǎn)前須進室、隔離分娩室。34.消毒供應(yīng)中心(22分)：(1)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品(2)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、(3)建立健全規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程(4)可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、(5)消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行32222(6)各項質(zhì)量監(jiān)測，項目齊全、記錄詳實。(7)供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標識齊全、有效期內(nèi)(8)壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷、分室、分柜存放，有(9)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和(10)定期進行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測消生局驗232225.重癥醫(yī)學(xué)科(10分)：(1)整體建筑布局合理，區(qū)域相對獨立(醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域)，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求；分設(shè)了一般監(jiān)護室、隔離監(jiān)護室(單間病5(2)實施手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離。56.口腔科(10分)：(1)在本科室處理可復(fù)用器械時，做到：建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，人、物和潔、污流向符合要查看，交由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一處4現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 (2)執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。2(3)執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員著裝、職業(yè)安全防護及衛(wèi)生洗2(4)接觸粘膜的器械、器具一人一用一消毒；接觸傷口或血液的器械、器具一人一用一滅菌；器械配置7.感染性疾病科(6分)：規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點及感染性疾病科門診；落實了26每處不規(guī)范扣2分，達不到要求不8.內(nèi)鏡室(8分)：(1)從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌工作的醫(yī)務(wù)人員，接受過醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)，遵守相關(guān)規(guī)章制度；診療操作、清洗和消毒人員防護用品配備2(2)患者接受診療前進行了抗-HIV、抗-HCV、2(3)內(nèi)鏡數(shù)量及附件(活檢鉗等)配置與醫(yī)院規(guī)2(4)設(shè)有單獨的清洗、消毒室；專用的流動水清洗槽(5槽或6槽)，保持清洗槽清潔；清洗、消毒、2圖紙或固定資產(chǎn)帳。計算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測★1.每床建筑面積≧45平方米。此標準只限于普通病房。計算公帳★4.建筑經(jīng)消防管理部門驗收合格未通過消防驗收單項否決人員崗位職4現(xiàn)場查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責服務(wù)流程2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行現(xiàn)場逐項查看，每處不規(guī)范扣143.嚴格執(zhí)行國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，有健4全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫符合規(guī)范?，F(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)接臺帳，考核工作人員對醫(yī)療廢物管理制度、職責及應(yīng)急預(yù)案的知曉情況電機等重要設(shè)備應(yīng)建員職責明確，必須做到院的相準要求，院與降低能源消耗，有具體可3生間衛(wèi)生、無味、防滑施等營養(yǎng)膳食指求；有衛(wèi)生許可證3存的安全、可靠?；颊叩娘嬎O(shè)施，7.污水管理和處置符合規(guī)定。有專(