心肺運動試驗的臨床應(yīng)用

心肺運動試驗的臨床應(yīng)用（plmyarlhsinAH異常生長和增殖導(dǎo)致肺血管阻力增高、右心功能障礙為特征，在安靜狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管測得平均肺動脈壓（mPAP）＞25mmHg的疾病。1,2肺動脈高壓目前尚缺乏敏感、特異的早期診斷手段，臨床診斷主要依靠侵入性有創(chuàng)心導(dǎo)管檢查，確診時往往已經(jīng)錯過了最佳的治療時機。通過無創(chuàng)檢查手段及時準(zhǔn)確評估肺動脈高壓嚴(yán)重程度對臨床工作有重要意義。心肺運動試驗(t)的評估系統(tǒng)即是基于整體理念應(yīng)運而生的一種能客觀、定量、全面地評價心肺儲備功能和運動耐力，用于評估多個器官系統(tǒng)功能的檢測工具。3可分為非侵入性心肺運動試（Non－ie,T和侵入性心肺運動試asvecmnaryest,CPT)。它始于20世紀(jì)50年代，最初用于心臟功能的臨床研究，繼而推廣至多臟器疾病的評估。而近期的研究也越來越重視CPET在肺動脈高壓的臨床應(yīng)用。CPET不僅能夠用于肺動脈高壓患者運動耐力測定，為評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后提供客觀依據(jù)，4還能發(fā)現(xiàn)患者肺內(nèi)通氣灌注匹配及氣體交換異常，輔助診斷卵圓孔未閉和運動誘發(fā)的肺動脈高壓，并為臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案、評價療效和制定肺康復(fù)運動處方提供重要的參考依據(jù)。它可以實時、動態(tài)、客觀地反映個體在運動狀態(tài)下多系統(tǒng)的功能情況。測定儀器、運動器械以及計算機技術(shù)的迅猛發(fā)展進一步促進了該技術(shù)的發(fā)展。它的應(yīng)用領(lǐng)域極為廣泛，尤其是在臨床中通過一些基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)的搜集，如病史、體檢、胸部放射線、靜態(tài)肺功能檢查及靜態(tài)心電圖檢查之后仍然不能確定的疾病CPET的應(yīng)用更值得考慮為此美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會頒布了心肺運動試驗指南(表5因此對CPET的深入理解有助于臨床肺動脈高壓的評估。表美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會心肺運動試驗指南1.NiCPET在肺動脈高壓中的應(yīng)用1.1在肺動脈高壓患者中的常見表現(xiàn)肺動脈高壓患者在進行NiCPET時，可以發(fā)現(xiàn)最大攝氧量(nkeVO2max)、（kR氧（one，2、無氧閾(anaerobictesld，A)和氧通氣等量(VE/VO2)呈中度至重度降低，peakHR有所降低；而VE/VCO2顯著升高。出現(xiàn)上述變換和肺動脈高壓患者的運動病理生理改變相關(guān)。6機體運動時，肺循環(huán)血量相應(yīng)增加，同時肺泡增加通氣量以排出生成增多的二氧化碳，以保證機體的二氧化碳分壓和血液酸堿度保持在一定水平。對于肺動脈高壓患者，肺循環(huán)阻力升高使肺血流灌注受限，而肺通氣功能通常無明顯受限，通氣增加但血流不增加導(dǎo)致“死腔通氣”，這種變化在運動時更加明顯，由此導(dǎo)致的低氧刺激頸動脈體化學(xué)感受器使肺通氣量顯著增加。7肺動脈高壓患者往往在運動早期就表現(xiàn)出呼吸困難或疲勞，其具體機制包括：1.通氣血流比失調(diào)；2.過早達到無氧閾，使乳酸增加，氫離子增多，從而刺激機體使每分通氣量增加；3.低氧血癥，主要是因為肺血管床減少，流經(jīng)肺的紅細(xì)胞減少，或右向左分流所致。疲勞是因為肺動脈高壓患者過早達到無氧閾，無氧運動觸發(fā)糖酵解，出現(xiàn)乳酸中毒所致。1.2在肺動脈高壓患者病情評估中的作用目前臨床上多采用WHO肺高壓分級及六分鐘步行距（6MW來對肺動脈高壓患者病情進行評估但WHO肺高壓分級受主觀判斷影響較大，個體解讀時存在很大差異。9NiCPET在這些方面就具有很多優(yōu)勢VO2max和VE/VCO2與新功能分級具有良好的相關(guān)性血流動力學(xué)指標(biāo)中，心排量（CO）和全肺阻力（TPR）與新功能僅微弱相關(guān)，10而平均肺動脈壓（mPAP）與心功能不相關(guān)，提示對于判斷疾病臨床嚴(yán)重程度的判斷上CPET指標(biāo)的作用很重要。相對于僅與臨床癥狀、住宿相關(guān)的心功能分級，根據(jù)最VO2max進行量化分級更加客觀科學(xué)。1.3在肺動脈高壓患者療效評估中的作用多項研究表明經(jīng)治療后，尤其是肺血流動力學(xué)得到改善后PH患者的ET表現(xiàn)也會隨著改善，運動峰值攝氧量（PeakVO2）、VE/VCO2和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）可作為療效觀察的敏感指標(biāo)。肺血管擴張藥物如伊洛前列素、西地那非等，能有效改善PAH患者CPET表現(xiàn)。Oudizdengren相患者的k及T的PETCO2明顯增加AT時的VE/VCO2明顯下降。1.4在肺動脈高壓患者預(yù)后評估中的作用DG等人對136個肺高壓患（其中個為特發(fā)性肺動脈高壓的研究發(fā)現(xiàn)13對于特發(fā)性肺動脈高壓6MWD和AT時的VE/VCO2是生存率的獨立預(yù)測指標(biāo)。Wenzel等人發(fā)現(xiàn)，PeakVO2和峰值運動時的收縮壓（PeakSBP）是原發(fā)性肺動脈高壓預(yù)后的最強獨立危險因素，若患者同時滿足PeakVO2≤10.4ml/kg/min且PeakSBP＜120mmHg則高度提示預(yù)后不良1年生存率僅為23％若不存在上述危險因素或僅有一項危險因素存在，1年生存率分別為7％和9％。另有研究表明，在原發(fā)性肺動脈高壓患者中，PeakVO2≤10.4ml/kg/min時，一年及二年死亡率分別為5％和5％，當(dāng)PeakVO2≥10.4ml/kg/min時則分別為0％和3％。2.iCPET在臨床中的應(yīng)用對于通過常規(guī)NiCPET或者通過結(jié)合NiCET與經(jīng)胸超聲心動圖不能明確呼吸困難或運動不耐受機制的患者，應(yīng)考慮iCPET。與非侵入性心肺運動試驗不同的是，侵入性心肺運動試驗涉及運動前置入的肺動脈導(dǎo)管和橈動脈針。這一關(guān)鍵區(qū)別可提供完整的心肺血流動力學(xué)和外周組織的血氣分析，具體來說，iCPET中的動脈和混合靜脈血直接采樣與NiCPET中的血氧測定相比增加了氧合血紅蛋白飽和度測量精度,并且能在運動中直接測量混合靜脈血O2含量的變化，從而提高外周組織O2提取測量的準(zhǔn)確性。由此，iCPET可以精確的診斷與運動限制相關(guān)的三種臨床表型：保留左室射血分?jǐn)?shù)的心力衰（HFpEF運動誘發(fā)的肺高（exerciseindupulmonaryhypertension，EIH），15運動時的前負(fù)荷增加受損。（PCWP），這是由于左心室舒張范圍和心包的限制以及增加的心律和減少的心室舒張時間所造成的?；加蠬EpEF患者的雙心室收縮功能趨于正常，但在實質(zhì)性肺疾病代謝或神經(jīng)肌肉疾病中出現(xiàn)明顯的運動受限HEpEF的運動病理生理學(xué)標(biāo)志為在身體活動峰值時由于左室順應(yīng)性降低導(dǎo)致PP增加大于20mmHg著PCWP通常來說，由于HFpEF導(dǎo)致運動受限的患者的肺血管阻力（PVR）休息時過1.5wood性HFpEF與逆向性肺血管重塑、異常的肺血管反應(yīng)和損傷的順應(yīng)性的相關(guān)性可通過靜息時增加的PVR和運動誘發(fā)增加的PVR來證明。iCPET的結(jié)果提示臨床醫(yī)生著重于呼吸困難的病理生理學(xué)從而做出確定的診斷甚至適用于共患心血管和肺部疾病的患者17因此iET已經(jīng)發(fā)展成為尚未解決呼吸困難難主要機制患者的優(yōu)選診斷策略。此外，i是確定收縮性心力衰竭，肺動脈高壓和缺氧性肺疾病患者適當(dāng)治療方式或預(yù)后的真正方式。3.操作要點及安全性事項患者在進行侵入性心肺運動試驗前需要考慮影響肺動脈或橈動脈導(dǎo)管放置的安全因素，包括血小板減少、抗凝狀態(tài)、深靜脈通路的位置、異常的Allen測試，其余的安全性和禁忌癥與AHA報道的非侵入性心肺運動試驗指南相似8同時需要專業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)生呼吸科醫(yī)生以運動生理專家及護士共同協(xié)作，肺動脈導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)和透視下由心內(nèi)科或呼吸科介入醫(yī)生放置。4.結(jié)語隨著人們生活水平的改善和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，在疾病的診斷、治療方面均得到較大程度的提升，疾病的康復(fù)、預(yù)后的評估等均需要有能夠整體評估機體的多器官