急性心衰的急救與護(hù)理

急急理一、急性心衰的流行病學(xué)我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院198019900年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占管病患者的16.3％一17.％，其中男性占56.7％，平均年齡為6367歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；入院時(shí)的心功能以Ⅲ級(jí)居多(42.5％43.7)住院患者基本為慢性心衰的急性加重。官灌注不心源性休克的臨合征。病因:急性發(fā)作或的左心功能異致的心肌收縮顯降低心臟負(fù)荷加重;病理生理:造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增;三、臨床分類(lèi)：急性左心衰竭：肺水腫、心源性休克急性右心衰竭：急性右心室心梗死、大塊肺栓塞非心心衰四、急性左心衰竭的常見(jiàn)病因：1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和()損傷：(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌1/6輯梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥；(2)急性重癥心炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣()主動(dòng)脈瓣穿孔二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭年控制不良的高血壓患者(很常見(jiàn))五、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)：基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從;2.心臟容量超負(fù)荷;3.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;4.嚴(yán)重顱腦損,大手術(shù)與應(yīng);5.心律失常;6.心肌缺血;7.負(fù)性肌力藥物用;8.高心排血量綜合征(亢,血);2/6輯9.支氣管哮,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞;（1）急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減,心率增快高枕位睡覺(jué),勞力性呼吸困,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬,兩肺底濕羅.（2）急性肺水腫肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;嚴(yán)重呼吸困,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR30-50/;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽(tīng)診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮音;心源性休克（3）CO下降外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低血壓,收縮壓降至mHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動(dòng)過(guò)速;少尿或無(wú)尿;煩躁不安,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍甚至昏迷;血流動(dòng)力學(xué)障礙,PCWP↑,CI↓;低氧血癥與代謝性酸中;急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查六、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip法分級(jí)Forrester法分級(jí)臨床程度分級(jí)七、急性心衰的治療目標(biāo)（1）急性心衰處理流程3/6輯急性左心衰的治療--搶救措施1降低前負(fù)荷坐位垂 四肢綁扎快速利尿 血管擴(kuò)張劑2嗎啡3強(qiáng)心甙4氨茶堿5高流量給氧（2）急性左心衰竭的藥物治療下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不有可能造成CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。洋地黃類(lèi)(a類(lèi)C級(jí))此類(lèi)藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性衰竭患者的治療定幫助。一般應(yīng)花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射h后可以再用0.2mg，酌情適當(dāng)增加劑量。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)1藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；2此類(lèi)藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)良的病理生理反應(yīng)甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損4/6輯害；3血壓正常又沒(méi)有器官和組織灌注患者不宜使用。（3）急性心衰的非藥物治療1.IABP(I類(lèi)B):是一種有效改善心肌灌注又同時(shí)降低心肌氧耗量和增加CO的治療手段;2.機(jī)械通氣:包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;應(yīng)用于⑴心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇⑵合并呼吸衰竭.3.血液凈化治(a類(lèi)B:維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于⑴高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀⑶腎功能減退進(jìn)行重;4.心室機(jī)械輔助裝置(a，B級(jí))體外人工氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無(wú)改善;（4）急性心衰處理要點(diǎn)確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿),后進(jìn)一步治療初始治療后癥狀不緩解者應(yīng)做進(jìn)一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性包括正性肌力藥,血管擴(kuò)張藥和縮血管;血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下進(jìn)行治療,酌情采用非藥物治療方;BNP/NT