急診胸痛患者的識(shí)別和診治流程

. .. . .胸痛的臨床意義胸(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致以急性胸痛胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診的患者十分常見(jiàn)。雖然沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料，但在我國(guó)大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院急診科，估計(jì)這類(lèi)患者約占5-10%。胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀其中隱匿著一些致命性疾病,除最常見(jiàn)的急性冠脈綜合（AC）外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（P）、主動(dòng)脈夾層等，它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn)；而早期快速診斷，及時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。雖然這些疾病僅占胸痛病人的4右，但由醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)檢測(cè)手段限制不能其迅速準(zhǔn)甄別，使一些具有重治各種胸痛有著非常重要的臨床意義。多嚴(yán)重疾病被誤以為普通疾病而相反情況也時(shí)有發(fā)生有些可能發(fā)生猝死的疾病如ACS主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等同樣可有胸痛或胸背部不適。胸痛的病因鑒別至少包括以下常見(jiàn)疾?。?、胸壁病變：皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎。、胸腔臟器病變：. . . w. .. . .心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；管。、腹部臟器疾?。合傺?、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射。由此可見(jiàn)胸痛作為多種疾病患者共有的主訴從頸胸部到腹部從皮膚肌肉骨骼到神經(jīng)，現(xiàn)似AS管結(jié)識(shí)別。需要在急診室立即開(kāi)始治療的急癥，如AMI、氣胸等更需及時(shí)檢出。存在的問(wèn)題及對(duì)策ACS肌發(fā)療者因此，應(yīng)從院前開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)估，到達(dá)醫(yī)院后，盡可能快地做出診斷并予以針對(duì)性的救治。時(shí)間上的延誤主要表現(xiàn)在三個(gè)環(huán)節(jié)：病人對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)；院前轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程；醫(yī)院內(nèi)評(píng)價(jià)過(guò)程。其它的時(shí)間延誤還表現(xiàn)在從掛號(hào)→檢驗(yàn)→心電圖→確定診斷→藥物選擇等幾個(gè)環(huán)節(jié)上醫(yī)生的臨床思路EMS人院面遲可急診（PCI）或溶栓治療的效果，增加死亡率。1病誤. . . w. .. . .患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)不足是延誤治療最主要方面ACS被發(fā)病時(shí)常缺少典型的癥狀和體征。應(yīng)強(qiáng)患的康育中年出疑似S(伴下頜、上腹部放射；氣短、無(wú)力、惡心、大汗等)的癥狀時(shí)，應(yīng)含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無(wú)緩解應(yīng)呼叫急救車(chē)送往醫(yī)院，而不提倡由家屬送往醫(yī)院。、院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延誤的5與EMS機(jī)構(gòu)、醫(yī)院社區(qū)人員對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)有關(guān)急救人員要提高對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)向病人和家屬宣傳在發(fā)病時(shí)如何求救當(dāng)?shù)谽MS系統(tǒng)（撥打120）供24小時(shí)急救服務(wù)的最近醫(yī)院，以及自身如何獲得快速適當(dāng)?shù)闹委?，如使用硝酸甘油和阿斯匹林。急救人員到達(dá)后，對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素和可疑ACS的患者，必須立即行12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)EC，檢以觀察AMI患者病情化。在前及轉(zhuǎn)運(yùn)人去醫(yī)院途中予心電監(jiān)護(hù)。有研究顯示，院前記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85。院前心電圖對(duì)胸痛病人進(jìn)行評(píng)價(jià)能避免時(shí)間的耽誤在到達(dá)醫(yī)院后更有利于決定是否進(jìn)行溶栓診PCI（CABG誤20～55S系統(tǒng)該供前12導(dǎo)聯(lián)的心電圖,所有急救車(chē)應(yīng)有能力在轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中做心電圖。高度懷疑而無(wú)禁忌者應(yīng)予200～300mg阿斯匹林咀嚼片并應(yīng)及時(shí)通知急診科在病情允許的前提下，迅速將患者送往醫(yī)院。、醫(yī)院內(nèi)的延誤. . . w. .. . .醫(yī)院內(nèi)的時(shí)間延誤約占1/3，這與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的管理水平（醫(yī)療流程）有關(guān)。（）病史的識(shí)別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險(xiǎn)病人和確定治療策略的重要依據(jù)有缺血性胸痛及心電圖ST段抬高的病人應(yīng)被早期識(shí)別如病人來(lái)院前未做心電圖應(yīng)在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成確定心梗病人是否需要溶栓治療，做到溶栓開(kāi)始時(shí)間小于30分鐘。（）危險(xiǎn)因素與臨床指標(biāo)的識(shí)別TIMIⅡ和TIMI-9研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病房顫是增加AMI患者30天內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素?zé)o上述危險(xiǎn)因素的病人住院死亡率僅為6多于4個(gè)危險(xiǎn)因素的高達(dá)22.3。最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標(biāo)記物陽(yáng)性，預(yù)示死亡率和心梗率高。（）心電圖診斷心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低（≥1mm）和ST段無(wú)變化。對(duì)懷疑ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)有重要的意義。透壁心梗和心內(nèi)膜下心梗的概念已被Q波心梗和非Q波心梗的概念所取代。雖然急診科醫(yī)生常無(wú)法肯定一個(gè)心?；颊呔烤拱l(fā)展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評(píng)價(jià)和治療可依據(jù)有無(wú)ST段抬高、ST段壓低和T波改變來(lái)決定。有典型的缺血性胸痛和相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm的病人，診斷為AMI的敏感性和特異性分別為45和98%。具備臨床癥狀而心電圖不典型時(shí)，應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)多次復(fù)查。AMI早期即可出現(xiàn)Q波，提示臨床預(yù)后差，但并不影響溶栓。一項(xiàng)研究中，53%病例在發(fā)病一小時(shí)即出現(xiàn)Q波Q波出現(xiàn)似乎表明梗死的范圍較大但并不提示此時(shí)溶栓對(duì)降低死亡率改善心功能作用小。雖臨床上判斷溶栓是否再通較為困難，但研究顯示，溶栓后ST段回落與冠脈再通有很強(qiáng)的相關(guān)性。. . . w. .. . .（）血清學(xué)檢查有研究表明肌鈣蛋白升高的價(jià)值比臨床指標(biāo)和心電圖價(jià)值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的升高而增加此外肌鈣蛋白水平可用于評(píng)估新的治療方法如血小板ⅡbⅢa拮抗劑和低分子肝（LMWH。肌鈣蛋白逐漸升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞肌鈣蛋白不升高的病人炎性標(biāo)記物的存在提示斑塊不穩(wěn)定和活動(dòng)性炎癥。C反應(yīng)蛋白（CRP）和肌鈣蛋白升高具有重要診斷價(jià)值。急診科醫(yī)生應(yīng)在院前或急診科內(nèi)迅速對(duì)ACS患者，尤其是AMI患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程行PCI要救，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；③患者到達(dá)急診科后盡早予再灌注治療，比如縮短就診至用藥（doortoneedle）或就診至球(doortoballoon時(shí)間。胸痛診治單元/胸痛中心為了提高胸痛患者的診療質(zhì)量上世紀(jì)八十年代開(kāi)始在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院建立了胸痛中心（chestpaincenter，CPC），以期達(dá)到“早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治”的目的。為胸痛患者的分類(lèi)提供了有效的選擇程序化的快速診斷措施準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層評(píng)估方法和最充分的治療手段。、C的概念CPC主要是達(dá)到對(duì)高?；颊呖焖僭\斷多方位診治及專(zhuān)病專(zhuān)治的目的使病人能快速有效地得到治療。其任務(wù)包:(1)為了適應(yīng)臨床需要，宣傳和普及急性胸痛的醫(yī)療常識(shí)，縮短發(fā)病至就診時(shí)間，提高急診急救的水平。(2)從胸痛的癥狀到管理，為胸痛注入新理念，規(guī)范胸痛中心的運(yùn)行機(jī)制，對(duì)高危胸痛患者應(yīng)用相關(guān)資源確保其評(píng)價(jià)和救治快速通道全天候暢通無(wú)阻的規(guī)章制度保證并建立有關(guān)胸痛中心的綠色通道救治制度。()制定科學(xué)的胸痛管理流程，流程要科學(xué)合理、簡(jiǎn)潔可行，能為. . . w. .. . .各類(lèi)胸痛患者提供明確合理的評(píng)價(jià)和處理流向,避免誤診漏診和治療延誤(4)對(duì)流程各環(huán)節(jié)包括完成時(shí)限、診斷和治療質(zhì)量等要有管理和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行質(zhì)量控制。完整的CPC（C心血管外科，及相應(yīng)的檢驗(yàn)科室(超聲科、放射科、核醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目等),并涉及到消化、呼吸等相關(guān)規(guī)模較小的醫(yī)院，也可以胸痛診治單元的形式運(yùn)作。、CPC對(duì)胸痛患者的個(gè)體治療策略序化的通道，應(yīng)做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率；（2）最大程度防止UA和NSTEM患者發(fā)展成為STEMI（3）CPC免誤、院因CPC準(zhǔn)療ACS。道于90分鐘的STEMI抗療48小時(shí)后病情仍不穩(wěn)定的UA和NSTEMI患者C院應(yīng)立即行直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入（急診PCI）治療。生命綠色通道Ⅱ（冠脈搭橋）：對(duì)2%～5%直接PCI治療失敗的患者，有條件的醫(yī)院，應(yīng)立即實(shí)施急診CABG。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間要超過(guò)90分鐘以上的ST段抬高且無(wú)溶栓禁忌的AMI患者應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在患者家中或救護(hù)車(chē)上實(shí)施溶栓治療?；颊叩竭_(dá)CPC，梗死關(guān)管（IRA）已開(kāi)直進(jìn)入CCU溶栓治療失敗，則立即進(jìn)入通道I或Ⅱ。. . . w. .. . .通道II：抗血栓治療：UA和NSTEMI占整個(gè)胸痛病人總數(shù)的30%以上，應(yīng)用阿司匹林（或氯吡血療48小時(shí)后，若患者病情仍不穩(wěn)定，應(yīng)立即進(jìn)入“生命綠色通道I”。通道IV：常規(guī)觀察治療，在初步排除ACS后，患者進(jìn)入通道IV。穩(wěn)定型心絞痛、部分出現(xiàn)AMI前驅(qū)癥狀的患者和少數(shù)癥狀不典型的MI患者，應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)篩檢出這部分病例，并擇期行冠脈造，定一的運(yùn)建略避漏。在CPC觀察6～8小時(shí)后，患者的生化標(biāo)記物和負(fù)荷試驗(yàn)陰性時(shí)，可以安全出院。通道V：病人此次胸痛是非心源性的，應(yīng)邀請(qǐng)其它科會(huì)診處理。生命網(wǎng)——CPC的冠心病群體防治策略首要前提是高危人群及其家屬對(duì)心源性癥狀的知曉以“生命網(wǎng)”為表現(xiàn)形式的社區(qū)科普教育計(jì)劃以及定期隨訪是CPC實(shí)施的群體防治策略。、胸痛中心的人員及設(shè)備理想的CPC應(yīng)該位于急診室或與之相鄰，以一個(gè)專(zhuān)門(mén)的部門(mén)或者是急診室中虛擬的單位存在，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定執(zhí)行相應(yīng)的診療方案，可以有效地發(fā)揮其功能。人員主要由對(duì)急危重癥的救治有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)師和對(duì)缺血性胸痛具有高度警惕和趨向性的心內(nèi)科醫(yī)師組成年資較高的心內(nèi)科醫(yī)師和熟練操作心內(nèi)科常規(guī)搶救技術(shù)的護(hù)士實(shí)行輪流值班熟練行血管再通治療的醫(yī)護(hù)人員（保證患者就診后30分鐘內(nèi)溶栓，90分鐘內(nèi)可行PCI）全天24小時(shí)值班。小時(shí)能聯(lián)系到心外科醫(yī)生。有心肺復(fù)蘇急救設(shè)備；心電圖儀；監(jiān)測(cè)心律、血壓和血氧的設(shè)備?？焖贆z查心肌標(biāo)記物的儀器，（CCK-MB—二聚體和C。救中心聯(lián)絡(luò)的電話(huà)系統(tǒng)。. . . w. .. . .為保證對(duì)患者尤其是對(duì)急癥狀態(tài)下胸痛患者在較短時(shí)間作出正確判斷及提供有利治療方案其中四項(xiàng)生化標(biāo)志物快速診斷