髕骨骨折的手術(shù)治療新進(jìn)展

第第頁髕骨骨折的手術(shù)治療新進(jìn)展【摘要】髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率有明顯增高趨勢(shì)。隨著骨科創(chuàng)傷急救技術(shù)的迅速發(fā)展，髕骨骨折的治療效果明顯提高。近年來對(duì)髕骨骨折手術(shù)治療的研究逐漸增多，許多新的術(shù)式和內(nèi)固定物被應(yīng)用于臨床，均取得了一定的治療效果。目前手術(shù)方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚未出現(xiàn)一種公認(rèn)的髕骨骨折手術(shù)術(shù)式，本文就髕骨骨折手術(shù)治療方法作一綜述，以期為髕骨骨折合理治療提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】髕骨骨折；手術(shù)；治療；進(jìn)展

髕骨是人體最大的籽骨，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)十分復(fù)雜，與膝關(guān)節(jié)局部解剖相關(guān)，當(dāng)髕骨解剖關(guān)系紊亂，或固定時(shí)間過長(zhǎng)，難以恢復(fù)髕骨的正?；瑒?dòng)，而致“骨折病”的發(fā)生。髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率約為1％［1］。髕骨骨折常是因直接外力或股四頭肌突然劇烈收縮引起，骨折后主要影響伸膝裝置連續(xù)性喪失和潛在著的髕股關(guān)節(jié)失調(diào)。臨床上治療方法主要分為保守和手術(shù)治療兩大類，其治療目的是恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面解剖位置和膝關(guān)節(jié)伸屈功能［2］。由于交通及體育事業(yè)的迅速發(fā)展，髕骨骨折的發(fā)生率明顯增高。同時(shí)，隨著骨科創(chuàng)傷急救技術(shù)的迅速發(fā)展，髕骨骨折的治療效果明顯提高。近年來對(duì)髕骨骨折手術(shù)治療的研究不斷增多，許多新的術(shù)式和內(nèi)固定物被應(yīng)用于臨床，均有一定的治療效果。目前手術(shù)方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)［3］，尚未出現(xiàn)一種公認(rèn)的髕骨骨折手術(shù)術(shù)式，筆者參考近年來文獻(xiàn)報(bào)道綜述如下。

1髕骨解剖與生物學(xué)特點(diǎn)

髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方的股四頭肌腱內(nèi)。橫斷面近似倒三角形，上寬下窄，且寬大于高，底邊較尖端厚。尖端略尖，髕尖后面粗糙，為非關(guān)節(jié)面，與髕韌帶相連，可在體表摸到。髕骨前面略成球形，向前凸出，關(guān)節(jié)面平滑，與股骨相關(guān)節(jié)，有中間嵴。Kaufer［4］研究證實(shí)髕骨通過其厚度增加了股四頭肌的力臂，進(jìn)而增強(qiáng)股四頭肌的瞬時(shí)力臂，屈膝30°時(shí)可增加15％的力臂，且有保護(hù)膝關(guān)節(jié)、在膝關(guān)節(jié)伸直過程中起滑車作用。髕骨的的血供可分為骨內(nèi)和骨外，其動(dòng)脈主要有膝上外動(dòng)脈、膝下外動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、膝降動(dòng)脈髕下支、膝降動(dòng)脈髕上支和膝下內(nèi)動(dòng)脈等，這些血管從不同方向走向髕骨，最終在髕骨四周相互吻合形成髕周動(dòng)脈，動(dòng)脈環(huán)在髕骨內(nèi)反復(fù)分支，供應(yīng)髕骨的血液。吳永發(fā)等［5］研究認(rèn)為，髕骨生物學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)在：髕骨可視伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，能夠把股四頭肌產(chǎn)生的拉力傳向髕腱；髕骨增加對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸軸點(diǎn)的杠桿力臂，使股四頭肌的力矩增大。故而，臨床對(duì)于髕骨骨折確需施行內(nèi)固定術(shù)者，應(yīng)從符合髕骨的解剖學(xué)和生物力學(xué)角度出發(fā)，選擇合適的治療方案。

2髕骨骨折的分型

髕骨骨折臨床依據(jù)骨折移位程度可將其分為無移位型和移位型骨折；根據(jù)骨折線的形態(tài)又可分為橫斷型骨折、上極或下極骨折、粉碎骨折、縱行劈裂骨折和骨軟骨骨折［6］。

3髕骨骨折手術(shù)治療方法

3.1鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定術(shù)鋼絲環(huán)扎術(shù)的原理是將鋼絲包繞在整個(gè)髕骨周圍，從而產(chǎn)生相等的周邊平衡應(yīng)力和多向內(nèi)聚力，使骨塊向中心會(huì)聚起到骨折復(fù)位固定的作用。該術(shù)式設(shè)計(jì)髕骨抗拉力環(huán)有效地承擔(dān)了作用于髕骨上的拉力［7］。該手術(shù)方法簡(jiǎn)單，但不能限制在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中骨折塊前方分離移位，若固定不穩(wěn)?？砂l(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2張力帶固定術(shù)張力帶固定術(shù)以其理學(xué)結(jié)構(gòu)特性及效果得到骨傷專家的推崇，其改良術(shù)式較多，均以髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)為依據(jù)而設(shè)計(jì)。AO張力帶固定術(shù)在髕骨骨折復(fù)位后用2枚克氏針作平行貫穿固定，使骨折塊不發(fā)生側(cè)向旋轉(zhuǎn)或前后旋轉(zhuǎn)，始終保持關(guān)節(jié)面平整。在OA張力帶設(shè)計(jì)原理基礎(chǔ)上研究出鋼絲克氏針張力帶、鋼絲環(huán)性加“8”字法固定、“M”形張力帶等，經(jīng)多年來的不斷改良，已比較符合生物力學(xué)要求，得到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。艾昌森等［8］改良克氏針結(jié)合可吸收線張力帶內(nèi)固定治療髕骨移位性骨折，對(duì)針尾部鉆孔，張力帶從孔中穿過，既可約束張力帶防止張力帶的脫落，又能防止克氏針逃逸移位，有效防止了內(nèi)固定失效，能夠有效避免克氏針因過度折彎引起松動(dòng)和針中間彎曲，致使骨折再移位的發(fā)生。李豫明等［9］采用小切口交叉克氏針貼髕骨鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，不切開髕韌帶擴(kuò)張部和關(guān)節(jié)囊，盡可能地不暴露髕骨中部上下極，因骨膜剝離少骨折愈合快，而極大地縮短髕骨骨折患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。謝揚(yáng)等［10］通過比較鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定、鋼絲張力帶內(nèi)固定、可吸收線張力帶內(nèi)固定三種方法對(duì)髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，結(jié)果表明鋼絲張力帶、可吸收線張力帶兩組固定牢靠，術(shù)后不需外固定，康復(fù)治療介入早且充分，所以效果很好。鋼絲張力帶、可吸收線張力帶兩組相比，可吸收線張力帶組效果更為突出，而鋼絲張力帶組部分患者有皮膚異物刺激感，效果欠佳。該研究進(jìn)一步證實(shí)了可吸收線張力帶內(nèi)固定對(duì)髕骨骨折的療效。

3.3TiNi記憶合金內(nèi)固定術(shù)張春才等［11］利用生物力學(xué)中的三維光彈性分析闡明了NT-PC治療嚴(yán)重粉碎性臏骨骨折的生物力學(xué)基礎(chǔ)，并在臨床應(yīng)用中取得了優(yōu)良效果。鎳鈦記憶合金髕骨爪適用于髕骨橫斷骨折及髕骨上下極骨折，尤其對(duì)髕骨粉碎性骨折，其利用鎳鈦合金熱彈性馬氏體相變的結(jié)果，并根據(jù)髕骨解剖力學(xué)特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，在體溫驅(qū)動(dòng)下功能爪可從從多個(gè)方面對(duì)髕骨產(chǎn)生持續(xù)、穩(wěn)定、立體、向心的加壓聚合力。唐正標(biāo)等［12］研究認(rèn)為，鎳鈦記憶合金髕骨爪適用于治療各種類型髕骨骨折，手術(shù)簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定效果可靠，術(shù)后可早期恢復(fù)功能鍛煉。喻長(zhǎng)純等［13］通過對(duì)121例髕骨骨折形狀記憶合金髕骨爪置入治療的臨床資料分析，認(rèn)為Ti-Ni記憶合金髕骨爪的主要優(yōu)點(diǎn)有：適應(yīng)證廣，適于各種類型的髕骨骨折；操作簡(jiǎn)便，使手術(shù)強(qiáng)度降低，縮短手術(shù)時(shí)間；對(duì)機(jī)體損傷小；造型合理，與髕骨的解剖形態(tài)近似；骨折固定穩(wěn)定牢固；有優(yōu)良的生物相容性和低生物蛻變性，可長(zhǎng)期置留于體內(nèi)而無損害，減輕了患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4外固定器固定術(shù)應(yīng)用外固定器治療髕骨骨折的研究報(bào)道較少，因復(fù)位困難，效果不佳，一直未被廣泛接受。高法權(quán)等［14］研究認(rèn)為，外用髕骨爪外固定髕骨骨折術(shù)后有利于膝關(guān)節(jié)的早期屈伸鍛煉，可避免內(nèi)固定術(shù)后的再次取內(nèi)固定。同時(shí)，用髕骨環(huán)加長(zhǎng)腿石膏固定尚能影響到膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，致使膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直并發(fā)癥，而外用髕骨爪固定更有利于病情恢復(fù)，是一種值得推廣應(yīng)用的可行方法。劉愛峰等［15］研究報(bào)道，臨床將抓髕術(shù)與關(guān)節(jié)鏡結(jié)合起來治療髕骨骨折，其優(yōu)勢(shì)在于在關(guān)節(jié)鏡下可直接觀察骨折對(duì)位情況，可全面了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷情況，還能徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，使積血清除，減輕滑膜的炎性反應(yīng)，同時(shí)可清除骨折間隙內(nèi)軟組織和小的游離骨折塊,以促使骨折良好復(fù)位和骨折早期愈合等。

總之，髕骨骨折治療方法比較多，除上述外尚有髕骨部分切除、全髕骨切除等，以手術(shù)方法為主，經(jīng)典的幾種張力帶固定法是首選的治療方法。隨著材料學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用生物降解材料制作的可吸收內(nèi)植物張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，具有骨折愈合后不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點(diǎn)。在微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為外科技術(shù)發(fā)展主流的背景下，傳統(tǒng)張力帶固定法則有明顯的不足之處:切口大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢等問題。在微創(chuàng)技術(shù)理念的啟示下，微創(chuàng)張力帶內(nèi)固定既保留了張力帶固定的優(yōu)點(diǎn)，又將其損傷減少至最低，同時(shí)還滿足了患者美觀的要求，將微創(chuàng)技術(shù)與AO張力帶固定原則相結(jié)合，是髕骨骨折手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)。

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