寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位演示文稿

寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位演示文稿本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期六\3點54分哺乳類動物共有特征：七節(jié)頸椎人類，猿猴，熊貓，鯨魚，黃鼠狼，長頸鹿本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期六\3點54分鯨魚的頸椎本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期六\3點54分鬣狗和海龜?shù)念i椎本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期六\3點54分頸椎在結構和功能上分兩部分：上位頸椎：C1、C2下位頸椎：C3—C7本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期六\3點54分上位頸椎環(huán)椎Atlas古希臘神話中的巨神Atlas造反失敗后被宙斯罰去托天球希臘作家Pollux（134-192）將第一頸椎命名為Atlas無椎體、無棘突的環(huán)狀支撐顱骨進行各方向的活動，與顱骨間無顯著活動本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期六\3點54分樞椎Axis由希臘語Axon（軸）衍生而來希臘作家Pollux（134-192）將第一頸椎命名為Axis亞洲又被稱為喉佛，過去用于蓋在骨灰瓶的上端本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期六\3點54分上頸椎沒有在其他脊柱部位發(fā)揮重要功能的椎間盤結構，其連接和穩(wěn)定性主要靠關節(jié)及韌帶結構維持。上頸椎承擔著頭顱較大的負荷，同時活動度很大，其旋轉(zhuǎn)活動度占整個頸椎旋轉(zhuǎn)的50%以上。較大的負荷和活動度以及細小的骨質(zhì)和韌帶結構使上頸椎在遭受病損時極易發(fā)生不穩(wěn)定。本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期六\3點54分

上頸椎不穩(wěn)定的定義上頸椎的穩(wěn)定性是由枕骨髁、寰椎、樞椎的結構穩(wěn)定性以及韌帶、肌肉、關節(jié)囊、筋膜等共同維系

寰枕、寰樞關節(jié)先天發(fā)育不良，或者后天外傷以及其他各種原因?qū)е缕浣Y構功能減退，以至在生理載荷下出現(xiàn)過度活動、異常活動，或無法維持正常位置，并出現(xiàn)局部疼痛和神經(jīng)受壓等一系列臨床表現(xiàn)本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期六\3點54分上頸椎不穩(wěn)的病因

創(chuàng)傷炎癥先天性畸形類風濕關節(jié)炎結核腫瘤醫(yī)源性損傷本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期六\3點54分1，創(chuàng)傷：創(chuàng)傷所致寰枕關節(jié)脫位，多涉及延髓，常在搶救前死亡。寰樞關節(jié)不穩(wěn)臨床較多見。(1)寰椎椎弓骨折(Jefferson骨折)?？珊喜X狀突骨折和／或寰樞橫韌帶斷裂。(2)寰樞關節(jié)脫位和半脫位。(3)齒狀突骨折。(4)Hangman骨折。

本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期六\3點54分2，先天性畸形

枕骨和上頸椎的胚胎發(fā)生和發(fā)育與其他椎節(jié)有明顯不同。（1）齒狀突：有發(fā)育不良、缺如或呈游離狀態(tài)即通常所謂齒狀突游離小骨畸形。（2）寰椎枕融合：主要由于胚胎發(fā)育過程中枕骨骨節(jié)與第一頸椎骨節(jié)分節(jié)不全所致。當寰椎前、后弓同枕骨大孔邊緣完全相融合稱為完全性枕頸融合；前弓處融合而后弓處不融合或局部融合；或表現(xiàn)為一側性融合而另一側不融合稱為部分枕頸融合。可導致寰樞椎活動度增大，致上頸椎不穩(wěn)。（3）Klippel—Feil短頸畸形。（4）先天性畸形尚包括顱底凹陷，染色體異常，Down綜合癥等畸形。副枕骨畸形，罕見病例兒童第8對染色體異?？蓪е洛緲嘘P節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位。本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期六\3點54分3、咽部炎癥是造成上頸椎不穩(wěn)的一個原因，咽部炎癥侵至咽后壁導致韌帶、關節(jié)囊炎性變，繼而出現(xiàn)松弛，或充血性脫鈣使韌帶附著處松脫導致寰樞關節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位與固定本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期六\3點54分4、類風濕關節(jié)炎

自身免疫性炎癥多累及寰樞椎滑膜組織，造成寰樞椎半脫位。半脫位可分為水平半脫位、垂直半脫位。水平半脫位分為前

半脫位、后半脫位、側方半脫位。垂直半脫位是寰樞關節(jié)受累時關節(jié)間隙變窄而齒

狀突尖部因肉芽組織增殖相對變長所致。當垂直半脫位合并有寰樞椎水平脫位時可造成嚴重后果本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期六\3點54分5、醫(yī)源性因素

有一部分患者術前就存在不同程度的頸椎不穩(wěn)，一旦對此有所疏

忽，就可能因治療不當使上頸椎不穩(wěn)末獲治療甚至加重本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期六\3點54分6、結核、腫瘤

結核、腫瘤破壞寰枕、寰樞椎節(jié)穩(wěn)定性導致上頸椎不穩(wěn)。原發(fā)性

腫瘤中良性腫瘤較少見

本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期六\3點54分臨床特點1、不能解釋的顱腦癥狀，如肢體無力、麻木、眩暈、惡心、耳鳴、復視、猝倒等。2、頭面部畸形或不對稱、發(fā)際低平或短頸畸形等。3、枕骨大孔區(qū)綜合征的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)等。本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期六\3點54分物理檢查

斜頸、頸肩痛及旋轉(zhuǎn)活動受限，患者可伴發(fā)神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如四肢錐體束癥狀、肌張力增高、反射亢進、四肢感覺障礙或過敏。

枕頸部壓痛，可出現(xiàn)電擊樣感覺，Hoffman征多呈陽性。可引出Babinsiki病理反射。

本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期六\3點54分兒童寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位（AtlantoaxialRotatoryDislocation）又稱寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定（AtlantoaxialRotatoryFixation），與成人高爆力損傷導致的寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位有本質(zhì)的不同。本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期六\3點54分寰樞關節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位是兒童斜頸的常見原因，但多為暫時性半脫位和斜頸，而持續(xù)存在而成為所謂的寰樞關節(jié)旋轉(zhuǎn)性“固定”則很罕見。它可自發(fā)產(chǎn)生，可伴發(fā)于輕微創(chuàng)傷，甚至在上呼吸道感染后出現(xiàn)。目前大多數(shù)作者一致認為半脫位與炎癥或創(chuàng)傷引起的翼狀韌帶和橫韌帶松馳有關。本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期六\3點54分Fielding和Hawkins將寰樞關節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位分為四型。A,I型，以齒狀突為支點的單純性旋轉(zhuǎn)移位，而無向前移位。B，II型以外側關節(jié)突為支點的旋轉(zhuǎn)移位伴向前移位3－5mm,。C,III型，旋轉(zhuǎn)移位伴向前移位大于5mm。D,IV型，旋轉(zhuǎn)移位伴向后移位。FieldingJW,HawkinsRJ.Atlanto-axialrotatoryfixation.(Fixedrotatorysubluxationoftheatlanto-axialjoint).JBoneJointSurgAm.1977;59(1):37-44本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期六\3點54分近期有上呼吸道感染、咽后壁或頸部感染、（輕微）外傷史。本病斜頸姿勢典型，常被形容為“公雞報曉姿勢”：頭傾向一側，下頦轉(zhuǎn)向?qū)?，同時頸部尚有輕度屈曲。急性期患兒拒絕主動轉(zhuǎn)動頭部，被動轉(zhuǎn)動時可引起顯著的疼痛，造成斜頸對側方向的旋轉(zhuǎn)受限。臨床表現(xiàn)本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期六\3點54分

可疑患者均應投照C1～C2開口正位及上頸椎側位X平片。AARD的C1～C2開口正位?？梢婂咀底蟆⒂覀葔K形態(tài)不對稱，距齒突中軸線間距不等；寰椎側塊與樞椎所成的小關節(jié)兩關節(jié)面不平行，側塊常突出于對應的樞椎上關節(jié)面邊緣。側位X片尤其是頸椎屈伸側位，應觀察寰椎前結節(jié)后緣皮質(zhì)與齒突前緣皮質(zhì)的間距（ADI），超過5mm即有臨床意義。應用頭向兩側極度旋轉(zhuǎn)時的動態(tài)CT掃描可清楚顯示AARD患兒寰椎相對樞椎的旋轉(zhuǎn)受限，是檢查AARD的最佳手段。靜態(tài)和動態(tài)功能CT不僅是診斷AARD的重要手段，而且有助于判定損傷的預后。

本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期六\3點54分如圖中所示，寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位在開口位X線片會表現(xiàn)為寰齒間距不等，但影像學指標并不是唯一標準，還需要與臨床表現(xiàn)相結合。本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期六\3點54分旋轉(zhuǎn)性半脫位的治療計劃（Phillips和

Hensinger）————————————————————————————————出現(xiàn)癥狀<１周：用軟頸圍制動、服用止痛劑和臥床休息一周；不能自行復位：住院牽引出現(xiàn)癥狀為１周至１月：住院治療，頸椎牽引，佩戴頸托４至６周出現(xiàn)癥狀大于１月：住院治療，頸椎骨牽引，佩戴頸托４至６周只有當Ｘ線片表現(xiàn)沒有重要的向前移位或者不穩(wěn)定時，才采用非手術治療PhillipsWA,HensingerRN.Themanagementofatlanto-axialsubluxationinchildren.JBoneJointSurgAm.1989;71(5):664-8.本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期六\3點54分Fielding列出下述情況為手術治療的指征：⑴神經(jīng)受累；⑵向前移位；⑶若畸形持續(xù)三月以上而不能獲得并維持復位；⑷在試行至少6周制動的保守治療后畸形復發(fā)。FieldingJW,HawkinsRJ,RatzanSA.Spinefusionforatlanto-axialinstability.JBoneJointSurgAm.1976;58(3):400-7.本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期六\3點54分近年來，Pang等基于動態(tài)CT將AARF分成3型：Ⅰ型為固定畸形，C1、C2相對角度基本固定于40°左右，不隨C1自身旋轉(zhuǎn)角度變化；Ⅱ型為C1、C2相對角度在反向旋轉(zhuǎn)過程中可逐步減小，但始終大于0°，不能復位；Ⅲ型為C1、C2相對角度可逐步減少并小于0°，但相對角度到達0°時至少需要C1自身旋轉(zhuǎn)角度小于－20°，即意味著C1、C2復位時頭部需越過中線并向?qū)刃D(zhuǎn)超過20°。此分型的疾病嚴重程度依次降低。PangD.Atlantoaxialrotatoryfixation[J].Neurosurgery,2010,66(3Suppl):161-183.本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期六\3點54分Pang等對29例AARF患者進行前瞻性隨訪分析，給出的推薦治療方案為：①所有急性和亞急性AARF患者均應先行頜枕帶牽引，一旦復位，支具固定3月。②慢性Ⅲ型患者，也應先行頜枕帶牽引，復位后支具固定。若支具固定期間出現(xiàn)復發(fā)，則行顱骨牽引及Halo支架固定。③慢性Ⅱ型患者，也先行頜枕帶牽引，考慮到復發(fā)率高，復位后應直接使用Halo支架固定。④慢性Ⅰ型患者由于預后差、復發(fā)率高、治療時間長，故應直接使用顱骨牽引，復位后Halo支架固定3月。⑤初次復發(fā)后，應分析復發(fā)后分型，Ⅲ型患者可使用支具治療，Ⅰ、Ⅱ型患者則應使用顱骨牽引及Halo支架固定。⑥所有出現(xiàn)第2次復發(fā)的患者均被定義為復發(fā)性AARF，急性及亞急性患者應使用顱骨牽引及Halo支架固定，慢性患者則需外科融合。⑦所有在使用Halo期間或去除Halo支架后出現(xiàn)的復發(fā)均推薦外科融合。⑧所有在顱骨牽引后無法復位的患者均推薦外科融合。PangD.Atlantoaxialrotatoryfixation[J].Neurosurgery,2010,66(3Suppl):161-183.本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期六\3點54分治療方案示意圖PangD.Atlantoaxialrotatoryfixation[J].Neurosurgery,2010,66(3Suppl):161-183.本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期六\3點54分病例1女6歲寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位患者呈“公雞報曉姿勢”，ADI增大本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期六\3點54分治療前CTCT顯示C12旋轉(zhuǎn)半脫位本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期六\3點54分牽引治療兩周后癥狀緩解，頸椎曲度及ADI恢復正常本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期六\3點54分對于上頸椎的不穩(wěn)定和半脫位的手術治療，主要應該考慮三個部分。1.神經(jīng)癥狀是由異常的局部活動造成的，手術應該以建立穩(wěn)定及減壓為主，不強求完全復位。本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期六\3點54分2.后路手術的安全性明顯高于前方。前路經(jīng)口手術一定在判斷后方減壓無法達到目的的情況下才選擇。本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期六\3點54分3.上頸椎畸形復雜多變，實際選擇固定方法時一定要在術前妥善規(guī)劃，手術中應該使用三維影像。本文檔共49頁；當前第35頁；編輯于星期六\3點54分Magerl術的定義是經(jīng)C1/2椎間關節(jié)間螺絲釘內(nèi)固定的融合方法DrMagerl,Switzerland,1979本文檔共49頁；當前第36頁；編輯于星期六\3點54分C1C2雙側經(jīng)關節(jié)螺釘固定在加用Brooks固定後穩(wěn)定性增加顯著。C1C2多軸螺釘即時固定穩(wěn)定性與Magerl+Brooks相近，但在多次疲勞循環(huán)載荷后顯著下降，弱于Magerl+Brooks疲勞載荷后王永慶，田偉.經(jīng)小關節(jié)螺釘固定術與多軸螺釘釘桿系統(tǒng)行后路寰樞椎內(nèi)固定的生物力學比較研究.山東醫(yī)藥201050(28):8-12生物力學評價本文檔共49頁；當前第37頁；編輯于星期六\3點54分Magerl法內(nèi)固定定位已經(jīng)報導的手術并發(fā)癥有內(nèi)固定失敗(折斷、松動等)，C2枕大神經(jīng)損傷，寰枕關節(jié)損傷，舌下神經(jīng)損傷，椎管受損-脊髓損傷，椎動脈損傷等。本文檔共49頁；當前第38頁；編輯于星期六\3點54分術中實時三維導航提供了每個手術部位的三維信息，精度可以達到0.25mm，是肉眼和透視都無法達到的，從而成為有效的安全保障本文檔共49頁；當前第39頁；編輯于星期六\3點54分術中復位穿釘方法寰樞椎半脫位多在后伸位時復位，但此時穿釘非常困難對于后伸可完全復位的，先后伸復位，用鈦纜臨時固定C1/2椎板