急性腎功衰竭診斷思路四川人民醫(yī)院腎臟科王莉

ARF定義

急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF):迅速的(逐日或逐周)腎小球?yàn)V過率下降和血肌酐及尿素氮上升為特點(diǎn)的一個(gè)臨床綜合征,并引起水\電解質(zhì)及酸堿失衡及急性尿毒癥癥狀,文獻(xiàn)和臨床試驗(yàn)中對(duì)此定義的描述很不一致.本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分ARF定義通常GFR<正常值50%,在CKD的患者在原基礎(chǔ)上下降15%即可定義為ARFScr上升>0.5mg/dl(44umol/L)Scr超過基線值50%腎功能下降需要透析治療本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分急性腎衰竭的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)RiskInjuryFailureLossESRD短期內(nèi)(1-7天)GFR下降>25%或Scr升高1.5倍持續(xù)24h以上急性腎衰竭最早開始腎臟替代治療的時(shí)間急腎衰不可逆或持續(xù)>4周ESRD>3月非少尿型少尿型UO<0.5/ml/kg/h超過24h無尿超過12hUO<0.5/ml/kg/h超過12小時(shí)尿量相對(duì)于入量有所減少UO<0.5/ml/kg/h超過6小時(shí)校正的血肌酐或GFR下降>50%或Scr升高2倍校正的血肌酐或GFR下降>75%或Scr升高3倍或Scr增加>0.5mg/d并超過4mg/dl高敏感高特異}}本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分RIFLE:Kaplan-Meier生存曲線住院時(shí)間-天累計(jì)生存率本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

流行病學(xué)

占住院病人5%

占ICU病人30%

我國(guó)ARF發(fā)病率20-50萬/年

近10Y來死亡率上升趨勢(shì)

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分ARF原發(fā)病譜的變化單純ARF比例下降多臟器功能障礙綜合征(MODS)老年病人/危重施行手術(shù)

傳統(tǒng)的透析技術(shù),透析膜的缺陷。透析致腎再缺血,延長(zhǎng)ARF病程。ARF預(yù)后未見改善本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

創(chuàng)傷或外科性內(nèi)科性敗血癥或多因素中毒

1959-19721969-19781979-1991

23006381295ARF病因改變

100806040200Thekidney本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分國(guó)外資料748ARF患者36%年齡>70歲英國(guó)統(tǒng)計(jì)50歲以下ARF發(fā)病率為13PMP80歲以上ARF發(fā)病率為778PMP北醫(yī)大80年代收治ARF患者128例90-95年收治170例腎小球疾病增多,腎小管壞死減少急性腎衰的復(fù)雜性增多本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分腎前性（低灌注）55-60%腎實(shí)質(zhì)性35-40%腎小球疾病10-30%腎小管壞死40-80%急性小管間質(zhì)疾病10-20%腎后性尿路梗阻<5%急性腎衰的病因構(gòu)成本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分ARF的診斷思路1急性或慢性腎衰竭的鑒別

2

確定ARF的病變部位

腎性腎前性腎后性3慢性腎臟損害急性加重4

ARF腎穿刺活檢指征

5判斷ARF臨床類型和合并癥。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分1鑒別急慢性腎衰竭的方法●病程●貧血●多尿低比重尿●腎臟縮小●鈣磷代謝紊亂本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分組別例數(shù)

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月

35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程對(duì)ARFCRF的鑒別意義P<0.01中華腎臟,1999,2vol15,No1本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分貧血在急慢性腎功能衰竭中的發(fā)生率

Hb正常輕度貧血中度貧血重度貧血ARF組501223132%2460.534.35.2CRF組50616262%1236.459.14.5兩組貧血的檢出率和嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分急性腎衰貧血的可能原因●間質(zhì)產(chǎn)生EPO，間質(zhì)病變致ARF導(dǎo)致貧血●全身性疾病伴發(fā)貧血

原發(fā)性小血管炎SLE全身嚴(yán)重感染●慢性腎衰急性加重●急性腎衰伴出血均可以導(dǎo)致貧血

因此不能以貧血鑒別急慢性腎衰本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

低鈣高磷在急慢性腎衰竭中的意義

例數(shù)低鈣高磷低鈣磷正常ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)

CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)兩組比較無顯著性差異。低鈣高磷:慢性腎臟病急性加重、肌紅蛋白血癥、橫紋肌溶解綜合征。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分尿比重在ARF和CRF中的鑒別意義

例數(shù)比重<1.0151.015-1.025>1.025ARF5062.5%32.5%5%CRF5064%36%0%

P>0.05本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分B超腎臟大小是有用鑒別ARF和CRF的方法臨床發(fā)現(xiàn)1/3的ARF有腎臟增大CRF中不到1/3的病人有腎臟縮小大多數(shù)病人腎臟大小正常腎實(shí)質(zhì)厚度結(jié)合腎臟大小對(duì)鑒別更有用本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

腎實(shí)質(zhì)厚度與腎臟大小鑒別ARFCRF的比較判斷標(biāo)準(zhǔn)診斷例數(shù)符合例數(shù)符合率以腎臟大小判斷≧9.2cmARF1811<9.2cmCRF9663%以腎實(shí)質(zhì)厚度2717≧1.5cm1513<1.5cm121188.8%兩者結(jié)合ARF1413CRF131292.6%本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

指甲肌酐(Ncr)鑒別ARF和CRF組別例數(shù)NCrARF5081.34±22.74CRF5099.75±29.58P<0.001本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

NCr診斷符合率

腎活檢診斷診斷符合率

CRFARF例數(shù)組別NCr–CRF53401375.5%NCr-ARF47103778.7%本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

ARF和CRF鑒別●貧血、血鈣磷可作為參考指標(biāo)●病史對(duì)ARF較有意義，而CRF病史常常不可靠?！裰讣准◆?、腎臟大小及腎皮質(zhì)厚度是較為可靠的鑒別指標(biāo)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分CRF急、慢性腎衰的鑒別診斷步驟

血肌酐在1-2周中明顯增高確切的既往腎功能化驗(yàn)確切既往尿檢慢性間質(zhì)及小管疾病腎臟體積、腎實(shí)質(zhì)厚度腎淀粉樣變腎臟腫瘤指甲肌酐ARFYN正常異常+－正常本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分腎前性ARF特點(diǎn):腎臟血流灌注不足,腎組織結(jié)構(gòu)保持完整,腎灌注恢復(fù)后腎功可恢復(fù).●

出血：創(chuàng)傷,外科手術(shù),消化道,產(chǎn)后.●消化液丟失：嘔吐,胃腸減壓,腹瀉等.●腎臟丟失：利尿劑,DM酮酸中毒.●皮膚和粘膜丟失：燒傷,高熱.●

第三體腔丟失：胰腺炎,擠壓綜合征,低蛋白血癥

2確定ARF的病變部位本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分●心輸出量減少：心肌病心瓣膜病心包疾病肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈栓塞●

全身血管擴(kuò)張：降壓藥麻醉劑敗血癥肝功能衰竭過敏反應(yīng)●

藥物：ACEI非甾體類抗炎藥

腎前性（腎前性氮質(zhì)血癥）本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張NSAID入球小動(dòng)脈收縮本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

ATN腎前性ARF敏感性尿比重<1.015>1.020尿滲透壓(mmol/l)<350>50090%

尿鈉(mmol/l)>40<2095%尿肌酐/血肌酐<20>40腎衰指數(shù)(mmol/l)>1<1鈉排泄分?jǐn)?shù)(%)>2<198%尿素排泄分?jǐn)?shù)>35%<35%尿沉渣檢查可見蛋白/RBC/WBC陰性上皮細(xì)胞及管型

ATN與腎前性ARF的尿診斷指數(shù)比較本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分腎前性ARF腎前性ARF

并利尿急性腎小管壞死Carvounisetal,KidneyInt2002U尿素氮*P肌酐

P尿素氮*U肌酐尿素氮排泄分?jǐn)?shù)=急性腎前性腎衰竭和急性腎小管壞死鑒別本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分腎衰指數(shù)=(尿鈉血肌酐)/尿肌酐鈉排泄分?jǐn)?shù)=(尿鈉血肌酐100)/(血鈉尿肌酐)(U尿素氮*P肌酐）/（P尿素氮*U肌酐）尿素氮排泄分=

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

補(bǔ)液/利尿試驗(yàn)鑒別腎前性、腎性ARF●補(bǔ)液試驗(yàn):5%GS1000ml在1小時(shí)靜脈輸入●速尿試驗(yàn)：

靜脈推注速尿100-200mg，觀察2小時(shí)，無尿量增加可將速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中靜脈滴注?！?/p>

判斷：2hr后尿量增加至40ml/hr為腎前性●補(bǔ)液試驗(yàn)缺點(diǎn)：誘發(fā)肺水腫：假性ARDS，由此應(yīng)用輔助呼吸后發(fā)生壓力性肺損傷\氧中毒\呼吸機(jī)相關(guān)性肺感染,發(fā)展至真性ARDS.本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分●急性腎小管壞死●

急性間質(zhì)性腎炎●腎臟微血管和腎小球病變●腎臟大血管病變:腎動(dòng)脈狹窄血栓形成粥樣斑塊栓塞夾層動(dòng)脈瘤腎靜脈血栓和腔外壓迫

腎性急性腎功能衰竭本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分●明確的病因：缺血、藥物、毒物肌紅蛋白、血紅蛋白●ARF進(jìn)展迅速：數(shù)小時(shí)、數(shù)天●腎小管功能損害：濃縮功能、回吸收功能降低●尿檢：輕度蛋白尿、RBC尿沉渣脫落上皮細(xì)胞●少尿期大于2周，腎活檢，除外腎皮質(zhì)壞死腎性急性腎功能衰竭---ATN本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分●

氨基糖式類●

頭孢菌素類（第一代)●

多肽類抗生素（萬古霉素）●

磺胺類●

四環(huán)素類●

兩性毒素B●

阿昔洛韋●

利福平常見的引起腎小管壞死的藥物本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分藥物相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎ARF1）

有用藥的歷史2）過敏性皮疹,發(fā)熱,嗜酸細(xì)胞升高3）尿檢異常:無菌性白細(xì)胞尿血尿膿尿.尿嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)>5％NSAID可致腎病范圍蛋白尿4）ARF嚴(yán)重小管功能損傷腎性糖尿,低滲尿5）腎活檢最佳診斷依據(jù)1和2再加上3或4可診斷本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

●青霉素類頭孢類

●乙胺丁醇對(duì)氨基水楊酸

●利福平

●磺胺

●NSAID

●甲基多巴

●別嘌呤醇引起AIN的常見藥物本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分AIN治療●肌酐輕度升高，3-5天恢復(fù)正常無需特殊治療●病情較重，肌酐持續(xù)增高、腎活檢證實(shí)AIN不能腎活檢，臨床強(qiáng)力提示AIN強(qiáng)的松1mg/kg.d或2mg/kg.qod嚴(yán)重腎衰使用甲強(qiáng)●NSAID停藥兩周腎功能未恢復(fù)，使用激素●激素使用2-3周未改善，加用CTX2mg/kg.qd或MMF●腎活檢證實(shí)為慢性損害，免疫抑制劑無效本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

藥物性腎損害的其他臨床類型及引發(fā)藥物腎前性ARFACEINSAID

腎后性ARF磺胺類、抗腫瘤的藥物

血栓性微血管病

絲裂霉素C

慢性間質(zhì)性腎炎

NSAID青霉素類頭孢類馬兜鈴酸慢性腎衰二性霉素順鉑環(huán)孢霉素丙基硫氧嘧啶ANCA相關(guān)血管炎臨床綜合征主要藥物本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分利福平導(dǎo)致的ARF●國(guó)外30年間報(bào)道48例ATN，溶血性貧血、血小板減少37RPGN2AIN5輕鏈蛋白尿4●北醫(yī)大報(bào)道14例我院有1例病人本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分利福平導(dǎo)致急性腎衰的特點(diǎn)●多為而二次用藥，間隔時(shí)間4天-10年●血管內(nèi)溶血：發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐、腰腹痛●血小板減少●ARF多表現(xiàn)為ATNAIN●嚴(yán)重者M(jìn)ODS●對(duì)癥支持、輸冰凍血漿2-3月恢復(fù)●血清中存在RFP依賴抗體●可用間接Coombs實(shí)驗(yàn)明確診斷本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分

腎臟微血管和腎小球病變抗腎小球基膜抗體型（Anti-GBMAb）

肺出血一腎炎綜合征(Goodpasture綜合征)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體型(ANCA)韋格納肉芽腫顯微鏡下型多動(dòng)脈炎

新月體型腎小球腎炎腎性急性腎功能衰竭本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分腎小球和小血管性ARF●臨床表現(xiàn)ARF發(fā)生相對(duì)較緩（數(shù)周--數(shù)月）腎小球損害明顯，腎小管損害不突出腎炎綜合征相應(yīng)的特異性的血清學(xué)檢查（+）●均需要腎活檢明確診斷判斷病情發(fā)展階段本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分原發(fā)性小血管炎臨床表現(xiàn)流行病學(xué):中老年男性略多非特異性癥狀:呼吸道感染樣癥狀,發(fā)熱,疲乏,關(guān)節(jié)肌肉疼痛、體重下降腎臟受累:50%急進(jìn)性腎炎綜合征本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期六\5點(diǎn)25分腎外表現(xiàn):肺出血,鼻竇炎或副鼻竇炎,鼻甲肥大,咽鼓管炎,中耳炎,聽力下降,虹膜炎,鞏膜角膜炎和色素膜炎,關(guān)節(jié),肌肉疼痛,難治性消化道潰瘍,多發(fā)性單神經(jīng)炎.化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞增多、血沉增快、CRP增高本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期六\5