膽囊炎和結(jié)石基本診療路徑操作規(guī)范

膽囊炎和結(jié)石基本診療路徑(lùjìng)操作規(guī)范

第一頁，共二十三頁。精選ppt一、膽囊炎和結(jié)石基本診療路徑(lùjìng)標準住院流程適用對象診斷(zhěnduàn)依據(jù)進入路徑標準治療原則治療方案的選擇及依據(jù)標準住院日為5-7天住院期間檢查項目出院標準變異及原因分析第二頁，共二十三頁。精選ppt（一）適用(shìyòng)對象第一診斷(zhěnduàn)為膽囊炎和結(jié)石（ICD-10：K81.004）第三頁，共二十三頁。精選ppt（二）診斷(zhěnduàn)依據(jù)

根據(jù)《實用內(nèi)科學（第12版）》（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南右上腹痛、發(fā)熱、膽囊點壓痛或Murphy征陽性(yángxìng)。輔助檢查（腹部超聲）懷疑或提示膽囊炎和結(jié)石。第四頁，共二十三頁。精選ppt（三）進入路徑(lùjìng)標準

第一診斷必須(bìxū)符合ICD-10：K81.004膽囊炎和結(jié)石疾病編碼。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。第五頁，共二十三頁。精選ppt（四）治療(zhìliáo)原則

一般治療(zhìliáo)解痙、鎮(zhèn)痛抗菌治療第六頁，共二十三頁。精選ppt（五）治療方案(fāngàn)的選擇及依據(jù)根據(jù)《實用內(nèi)科學（第12版）》等國內(nèi)、外臨床診療指南，《國家基本藥物處方集》，《國家基本藥物臨床應用指南》等1.一般治療：臥床休息、禁食、靜脈補充營養(yǎng)、水及電解質(zhì)。2.解痙、鎮(zhèn)痛：可使用阿托品、硝酸甘油、杜冷丁等。3.抗菌治療：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行(zhíxíng)，膽囊炎和結(jié)石的抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、腹部癥狀及體征明顯改善后3-5天。并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。通常選用氨芐青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙類聯(lián)合應用，或選用第二代頭孢霉素治療，抗生素的更換應根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果而定。第七頁，共二十三頁。精選ppt抗生素使用是為了預防菌血癥和化膿性并發(fā)癥，通常(tōngcháng)選用氨芐青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙類聯(lián)合應用，或選用第二代頭孢霉素治療，抗生素的更換應根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果而定。第八頁，共二十三頁。精選ppt（六）標準(biāozhǔn)住院日為5-7天第九頁，共二十三頁。精選ppt（七）住院期間(qījiān)檢查項目

1.入院必需的檢查項目：（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、血淀粉酶、血型(xuèxíng)、RH因子、凝血功能；（3）腹部超聲、心電圖、胸片；（4）根據(jù)患者病情變化可選擇：腹部CT等。2.住院期間復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能(gōngnéng)、電解質(zhì)、血淀粉酶、腹部B超。第十頁，共二十三頁。精選ppt（八）出院(chūyuàn)標準

1.一般狀況(zhuàngkuàng)好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實驗室檢查基本正常。第十一頁，共二十三頁。精選ppt（九）變異(biànyì)及原因分析

出現(xiàn)化膿性膽囊炎需手術者退出臨床路徑。出現(xiàn)膽囊(dǎnnáng)穿孔引起彌漫性腹膜炎者退出臨床路徑。合并膽總管結(jié)石或化膿性膽管炎者退出臨床路徑。合并急性胰腺炎者退出臨床路徑。第十二頁，共二十三頁。精選ppt二、膽囊炎和結(jié)石基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)流程向上級醫(yī)院(yīyuàn)轉(zhuǎn)診條件安全轉(zhuǎn)診方法、步驟轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構診治第十三頁，共二十三頁。精選ppt（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)條件轉(zhuǎn)診、會診條件1.住院期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高考慮化膿性膽囊炎需手術者；2.住院期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高、腹肌緊張、全腹壓痛及反跳痛考慮膽囊穿孔引起彌漫性腹膜炎者；3.住院期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高、黃疸、血壓下降等考慮膽總管結(jié)石或化膿性膽管炎者；4.住院期間出現(xiàn)腹痛加劇，血尿淀粉酶明顯升高考慮急性胰腺炎者；5.住院期間出現(xiàn)其他疾病診斷，而所在醫(yī)院不具備(jùbèi)治療條件者。第十四頁，共二十三頁。精選ppt（二）安全(ānquán)轉(zhuǎn)診方法、步驟

對于病情(bìngqíng)重需要轉(zhuǎn)診的患者，為確保安全，按下列方法和步驟進行轉(zhuǎn)診。1.做好轉(zhuǎn)診準備2.轉(zhuǎn)診途中處理3.到達上級轉(zhuǎn)診中心第十五頁，共二十三頁。精選ppt做好轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)準備

（1）落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級轉(zhuǎn)診中心做好接診準備；（2）向家屬(jiāshǔ)說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性，途中可能發(fā)生的問題；（3）根據(jù)病情，攜帶氧氣袋、吸痰管、輸液設備、液體、搶救藥品；（4）寫好轉(zhuǎn)診記錄單。第十六頁，共二十三頁。精選ppt2.轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)途中處理

（1）由熟練的醫(yī)務人員陪送；（2）嚴密觀察病情，隨時做緊急處理；（3）轉(zhuǎn)診途中監(jiān)測生命體征、開通靜脈(jìngmài)通道、維持血壓等。第十七頁，共二十三頁。精選ppt到達(dàodá)上級轉(zhuǎn)診中心

（1）協(xié)助將病人平穩(wěn)、迅速的轉(zhuǎn)入接診地點；（2）向接診單位口頭交班，介紹病情、發(fā)病經(jīng)過、當?shù)貦z查結(jié)果、診斷治療效果、途中情況及處理(chǔlǐ)等，并上交詳細的轉(zhuǎn)診記錄單；（3）待接診單位安置好病人，無需陪留時，方可離開。第十八頁，共二十三頁。精選ppt表一膽囊炎和結(jié)石常用藥物(yàowù)的名稱、使用方法及注意事項第十九頁，共二十三頁。精選ppt名稱用法及用量用藥注意事項氨芐西林★肌肉注射：成人，一次0.5-1.0g，一日4次靜脈注射：成人，一次1-2g，溶于100ml輸液中，一日2-4次；兒童，一日100-150mg/kg，分次給予。對本品或其他青霉素過敏者禁用哌拉西林★一日4-12g，分3-4次靜脈注射或靜脈滴注對本品或其他青霉素過敏者禁用阿莫西林★成人：每日1-4g，分3-4次口服；兒童，每日50-100mg/kg，分3-4次口服。對本品或其他青霉素過敏者禁用頭孢呋辛鈉★肌肉注射或靜脈注射：成人，一次0.75-1.5g，一日3次，對嚴重感染，一次1.5g，一日4次；兒童，平均一日量為60mg/kg；嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予。對本品或其他頭孢菌素類過敏者禁用，有青霉素過敏性休克史者禁用慶大霉素★成人：一次80mg，一日2-3次（間隔8小時）；兒童：一日3-5mg/kg，分2-3次給予。本品具有耳毒性和腎毒性，對于腎功能減退、脫水、應用強效利尿劑的患者及兒童、老年患者應謹慎使用。可透過胎盤屏障進入胎兒組織，孕婦使用應權衡利弊。用藥前后及用藥期間應檢查聽力、尿常規(guī)、腎功能、監(jiān)測血藥濃度。有神經(jīng)-肌肉阻滯和呼吸抑制作用，不可靜脈注射?？肆置顾亍锍扇耍阂蝗?00-1200mg，分2-4次肌肉或靜脈滴注；兒童：1月齡以上，重癥感染一日量15-25mg/kg，分3-4次應用。腎功能不全、有胃腸疾病史者慎用，4歲以下兒童、孕婦及哺乳婦女慎用。應定期檢查血象和肝功能。不可直接靜脈注射，進藥速度過快可致心搏暫停和低血壓。第二十頁，共二十三頁。精選ppt三、膽囊炎和結(jié)石基本診療(zhěnliáo)路徑表單

第二十一頁，共二十三頁。精選ppt時間住院第1天住院第2-3天住院第4天主要診療工作病史采集和體格檢查完成病歷書寫評估患者全身狀況及合并癥完善常規(guī)檢查上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃對患者及家屬進行相關宣教，向患者及家屬交代病情觀察患者腹部癥狀和體征復查異常化驗指標上級醫(yī)師查房，根據(jù)患者腹部癥狀和體征及復查相關結(jié)果調(diào)整下一步診療計劃對患者堅持治療和預防復發(fā)進行宣教重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理禁食一般治療：臥床休息，靜脈補充營養(yǎng)、水、電解質(zhì)。解痙、鎮(zhèn)痛：抗感染：抗生素包括氨芐青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙類聯(lián)合應用，或選用第二代頭孢霉素治療臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子腹部超聲、心電圖、胸片長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理禁食一般治療：臥床休息，靜脈補充營養(yǎng)、水、電解質(zhì)。解痙、鎮(zhèn)痛：抗感染：抗生素包括氨芐青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙類聯(lián)合應用，或選用第二代頭孢霉素治療臨時醫(yī)囑：必要時復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、血淀粉酶復查腹部超聲（必要時）長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低脂半流食一般治療：臥床休息，靜脈補充營養(yǎng)、水、電解質(zhì)。解痙、鎮(zhèn)痛：抗感染：抗生素包括氨芐青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙類聯(lián)合應用，或選用第二代頭孢霉素治療臨時醫(yī)囑：必要時復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、血淀粉酶復查腹部超聲（必要時）主要護理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)進行入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護理基本生活和心理護理監(jiān)督患者用藥病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．第二十二頁，共二十三頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)膽囊炎和結(jié)石基