第十三章 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/20231極度肥胖紅圓面孔白天嗜睡大聲打鼾右心衰竭《皮克威克外傳》Joe第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/20232第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/20233講授目的和要求掌握睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的概念、臨床分型和診斷依據(jù)熟悉阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因、臨床表現(xiàn)和治療方法了解阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病機(jī)制和病理生理第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/20234一、概念二、臨床分型三、病因四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/20235睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征病情逐漸發(fā)展可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥一、概念第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/20236睡眠呼吸暫停在睡眠過(guò)程中，若口鼻咽部呼吸氣流均停止10秒以上低通氣睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎(chǔ)水平下降≥4%睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI)平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）一、概念第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/20237睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

成人于7小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀一、概念第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/20238睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和壽命本病40歲以上男性多見(jiàn)，女性多見(jiàn)于絕經(jīng)后，病情較男性為輕少數(shù)病人可有家族史主要臨床特點(diǎn)第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/20239二、臨床分型根據(jù)睡眠過(guò)程中呼吸暫停時(shí)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)情況分為中樞型(CSAS)阻塞型(OSAS)混合型(MSAS)

OSAHS第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202310指呼吸暫停時(shí)鼻和口腔氣流與胸、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)均停止多見(jiàn)于體型正常者，常有失眠或睡眠時(shí)覺(jué)醒，間歇性大汗，部分病人有抑郁及輕微性功能障礙可單獨(dú)存在，也可與腦干外傷、腫瘤、感染及梗塞等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存1、中樞型睡眠呼吸暫停(CSAS)第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202311中樞型呼吸氣流胸部運(yùn)動(dòng)腹部運(yùn)動(dòng)第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202312中樞型呼吸氣流胸腹運(yùn)動(dòng)第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202313指呼吸暫停時(shí)鼻和口腔無(wú)氣流，而胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)存在為睡眠中上呼吸道阻塞所致，此型臨床最常見(jiàn)2、阻塞型睡眠呼吸暫停(OSAS)第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202314呼吸氣流胸部運(yùn)動(dòng)腹部運(yùn)動(dòng)阻塞型第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202315阻塞型呼吸氣流胸腹運(yùn)動(dòng)第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202316開(kāi)始呈短暫的中樞型呼吸暫停，膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)之后延續(xù)為阻塞型呼吸暫停臨床表現(xiàn)介于OSAS和CSAS二者之間3、混合型睡眠呼吸暫停(MSAS)第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202317混合型呼吸氣流胸部運(yùn)動(dòng)腹部運(yùn)動(dòng)第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202318混合型呼吸氣流胸腹運(yùn)動(dòng)第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202319阻塞型睡眠呼吸暫停

氣流消失10S以上呼吸運(yùn)動(dòng)存在中樞型睡眠呼吸暫停氣流消失10S以上呼吸運(yùn)動(dòng)消失混合型睡眠呼吸暫停氣流消失10S以上呼吸運(yùn)動(dòng)先消失后恢復(fù)睡眠低通氣氣流明顯降低至20%-50%伴SaO2降低或覺(jué)醒第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/2023201、肥胖

OSAHS的最主要危險(xiǎn)因素2、年齡、性別患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，女性絕經(jīng)期后患病率增加，70歲以后趨于穩(wěn)定，男性病人明顯多于女性3、鼻咽部疾病和上氣道解剖異常如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻咽部腫瘤、咽或腭扁桃體肥大、軟腭松弛、懸壅垂過(guò)長(zhǎng)、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等三、OSAHS的病因第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/2023214、家族史

部分病人有家族史5、嗜酒和（或）服用鎮(zhèn)靜催眠藥物可抑制呼吸，加重病情。嗜煙可致上呼吸道炎癥、水腫，導(dǎo)致呼吸道狹窄6、其它相關(guān)疾病包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其它神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森?。┑热?、OSAHS的病因第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202322㈠白天臨床表現(xiàn)㈡夜間臨床表現(xiàn)㈢全身各器官損害的表現(xiàn)㈣體征四、臨床表現(xiàn)第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202323嗜睡最常見(jiàn)，輕者——重者——甚至——頭暈乏力因夜間睡眠質(zhì)量下降所致精神行為異常注意力不集中，精細(xì)操作能力下降，記憶力下降，老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，尤其是深睡眠時(shí)相減少是主要的原因（一）白天臨床表現(xiàn)第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202324晨起頭痛

與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流變化有關(guān)個(gè)性變化

煩躁、易怒、焦慮等，甚至抑郁癥性功能減退

約10%出現(xiàn)（一）白天臨床表現(xiàn)第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202325打鼾

是主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，氣流中斷長(zhǎng)者可出現(xiàn)發(fā)紺呼吸暫停憋醒（二）夜間臨床表現(xiàn)第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202326多動(dòng)不安因低氧血癥，患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)較頻繁多汗以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)夜尿睡眠行為異常表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語(yǔ)等（二）夜間臨床表現(xiàn)第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202327患者常以心血管系統(tǒng)表現(xiàn)作為首要癥狀和體征，可以是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血壓病冠心病各種類(lèi)型的心律失常肺心病和呼吸衰竭缺血性或出血性腦血管病精神異常，如躁狂型精神病或抑郁癥糖尿?。ㄈ┤砥鞴贀p害表現(xiàn)第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202328（四）體征CSAS可有原發(fā)病的相應(yīng)體征，OSAHS患者可能有下列體征肥胖（BMI＞28）下頜后縮頸圍＞40cm懸雍垂肥大鼻甲肥大扁桃體和增殖體肥大鼻中隔偏曲舌體肥大下頜短小BMI(bodymassindex,體重指數(shù)）＝體重（kg）/身高2（m2）第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202329五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭縓線(xiàn)檢查肺功能檢查心電圖第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/2023301、臨床診斷2、多導(dǎo)睡眠圖3、病因診斷五、診斷第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202331根據(jù)睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等病史肥胖、短頸及其他上呼吸道狹窄或阻塞的體征，可作出臨床初步診斷（一）臨床診斷第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202332需做多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)監(jiān)測(cè),是確診SAHS的金標(biāo)準(zhǔn)若于7小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h就可確診（二）多導(dǎo)睡眠圖第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202333腦電圖EEG眼動(dòng)圖EOG肌電圖EMG心電圖EKG呼吸運(yùn)動(dòng)氧飽和度呼吸氣流鼾聲多導(dǎo)儀睡眠呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202334錄象第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202335多導(dǎo)睡眠圖第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202336根據(jù)夜間PSG監(jiān)測(cè)，能確定臨床類(lèi)型和病情分度，據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SAHS分為輕、中、重度其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考（二）多導(dǎo)睡眠圖第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202337SAHS病情分度

病情分度AHI(次/小時(shí))夜間最低SaO2(%)輕度５～14８５～８９中度15～3０８０～８４重度＞3０＜８０第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202338（三）病因診斷對(duì)確診的SAHS作耳鼻咽喉及口腔檢查，了解有無(wú)局部解剖和發(fā)育異常、增生和腫瘤頭顱、頸部X線(xiàn)照片、CT和MRI測(cè)定口咽橫斷面積，可作明顯狹窄的定位等第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202339１、單純性鼾癥２、上氣道阻力綜合癥３、發(fā)作性睡病六、鑒別診斷第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202340１、病因治療２、一般治療３、藥物治療４、氣道內(nèi)正壓通氣治療５、口腔矯治器或舌托６、外科手術(shù)治療七、OSAHS治療第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202341糾正引起OSAHS或使其加重的基礎(chǔ)疾病如去除鼻腔阻塞和治療鼻咽部疾病服用甲狀腺素治療甲狀腺功能低下等１、病因治療第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202342減肥對(duì)改善夜間呼吸暫停及低氧血癥有肯定療效應(yīng)避免飲酒及服用鎮(zhèn)靜、安眠劑采用側(cè)臥位睡眠或適當(dāng)抬高床頭可減輕癥狀低濃度氧療可提高PaO2和SaO2，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生２、一般治療第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202343療效不確定，不作為常規(guī)治療可鼻腔噴霧血管收縮劑，減輕阻塞癥狀睡前服用乙酰唑胺或安宮黃體酮、肺達(dá)寧及氨茶堿等，可刺激頸動(dòng)脈體、增加呼吸活動(dòng)３、藥物治療第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202344為治療OSAHS的首選措施經(jīng)口鼻面罩CPAP正壓通氣最常用，且具有無(wú)創(chuàng)、高效、可攜機(jī)回家長(zhǎng)期治療等優(yōu)點(diǎn)一般用持續(xù)正壓３～６cmH2O，可減少呼吸暫停次數(shù)，當(dāng)正壓大于１５cmH2O時(shí)，打鼾完全停止，呼吸暫停消失，SaO2改善４、氣道內(nèi)正壓通氣治療第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202345機(jī)理采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，可使患者的功能殘氣量增加，減低上氣道阻力特別是通過(guò)機(jī)械壓力使上氣道通暢，同時(shí)通過(guò)刺激氣道感受器增加上氣道張力，從而防止上氣道塌陷４、氣道內(nèi)正壓通氣治療第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202346適應(yīng)癥AHI≥15次/小時(shí)（中度以上）的患者AHI＜15次/小時(shí)，但白天嗜睡等癥狀明顯的患者手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者不能耐受其他方法治療者４、氣道內(nèi)正壓通氣治療第四十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202347FlowPressureVolumeBiPAP

第四十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202348第四十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五6/23/202349佩帶后可使下頜和（或）舌前移，上氣道擴(kuò)大或增加其穩(wěn)定性，擴(kuò)大軟腭懸雍垂尖水平的后氣道間隙適用于輕度OSAHS病人（AHI﹤15次