醫(yī)院查對制度

XXXX醫(yī)院查對制度1、臨床科室1.1開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門急診號）。1.2執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查九對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。九對：對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期、過敏史。1.3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意藥液有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2、手術室2.1接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、手術前用藥以及所帶的病歷資料。2.2實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與患者主動交流作為最后核對途經(jīng)。2.3手術切皮前，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。2.4凡進行體腔或深部組織手術，要在手術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。2.5凡手術留取的標本，應及時登記，查對科別、姓名、部位、標本名稱。2.6用藥及輸血應按臨床科室的要求進行查對。2.7除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。3、藥劑科3.1配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。3.2發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4、檢驗科（血庫）4.1檢驗科（血庫）嚴格按照《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規(guī)范》要求執(zhí)行。4.2血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。4.3發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、性別、住院號、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。5、檢驗科5.1采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。5.2收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。5.3檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。5.4檢驗后，查對目的、結果。5.5發(fā)報告時，查對科別、病房。6、放射科6.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。6.2治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。6.3使用造影劑時應查對患者對造影劑是否過敏6.4發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名。7、康復科7.1進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。7.2低頻治療時，除查對上述項目外，并查對極性、電流量、次數(shù)。7.3高頻治療時，除查對上述項目外，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。7.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。8、消毒供應中心8.1準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。8.2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。8.3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。8.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。9、特殊檢查科室（心電圖、腦電圖、超聲等）9.1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。9.2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。9.3發(fā)報告時查對科別、病房、姓名。10、其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。11、所有查對工作應有查對人員簽名記錄。12、如因未執(zhí)行本制度所致后果由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關規(guī)定處理。YL—09病歷書寫制度*1、醫(yī)師應嚴格按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20XX年版）》要求書寫病歷，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應當簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應當按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求：3.1要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷中，由醫(yī)師書寫并簽字。3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。3.3每次診查，均應當填寫日期，急診病歷應當加填時間，具體到分鐘。3.4請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5被邀請的會診醫(yī)師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫入院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。3.7門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。4、住院病歷書寫的基本要求：4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應當即刻檢查填寫。4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字。4.4住院醫(yī)師須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應寫再次入院病歷。4.6患者入院后，必須于8小時內(nèi)完成首次病程記錄進行擬診討論（包括診斷依據(jù)及鑒別診斷），提出診療措施。4.7病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難、危重病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。4.9手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后記錄，均應當詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。4.10凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。4.11凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。4.12各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情告知書亦應附于病歷上。4.13出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情演變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫(yī)囑和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。4.14死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。4.14.1