某二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編2021版

某二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編2021版

XX市XX區(qū)人民醫(yī)院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核制度為不斷提高我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平、不斷提升我院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作程序，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和上級衛(wèi)生行政部門的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”的訓(xùn)練與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中，特制定本培訓(xùn)與考核制度。一、培訓(xùn)及考核目的（一）提高臨床臨床醫(yī)（技）師的基本理論及基礎(chǔ)知識（二）規(guī)范臨床醫(yī)（技）師的基本操作流程（三）強(qiáng)化臨床醫(yī)（技）師的基本操作技能二、培訓(xùn)和考核對象注冊在醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和晉升主任醫(yī)師職稱三年內(nèi)的主任醫(yī)師、輔助科室的醫(yī)技人員。三、培訓(xùn)形式（一）以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式。（二）各科室成立以科主任為主體的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練小組（即三基、崗前、教學(xué)管理小組）。科室應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，明確本專業(yè)“三基”訓(xùn)練內(nèi)容，特別是針對本專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況，年初制定適合本專業(yè)的年度實(shí)施計(jì)劃，由科室組織實(shí)施。年末由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識考試及技能考核；（三）醫(yī)院每季度組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”知識學(xué)習(xí)，及操作培訓(xùn)，學(xué)習(xí)情況及考勤進(jìn)行登記。四、培訓(xùn)內(nèi)容（各級、各專業(yè)）（一）臨床基本技能病歷書寫與全身體格檢查、無菌操作技術(shù)、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、氣管插管術(shù)、機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇、心電圖檢查、醫(yī)學(xué)影像學(xué)閱讀、超聲診斷學(xué)、臨床核醫(yī)學(xué)等。（二）臨床基本理論和基礎(chǔ)知識各專業(yè)的臨床診療常規(guī)、抗生素及藥物的合理使用規(guī)范、合理用血指征、檢驗(yàn)相關(guān)基礎(chǔ)知識等。（三）衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)。（四）醫(yī)院規(guī)章制度。（五）醫(yī)技人員的專業(yè)知識和技能培訓(xùn)以本專業(yè)為主。五、考核內(nèi)容（一）臨床住院醫(yī)師1.相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度。2.臨床基本知識。3.臨床基本技能：病歷書寫及全身體格檢查、無菌操作技術(shù)、臨床常用操作技術(shù)、徒手心肺復(fù)蘇、心電圖、醫(yī)學(xué)影像、抗菌素及藥物的合理應(yīng)用是每年必考項(xiàng)目，其余項(xiàng)目每個(gè)考核周期抽考1項(xiàng)。（二）臨床主治醫(yī)師1.相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度。2.臨床診療常規(guī)和各專業(yè)知識、診療指南。3.臨床基本技能：病歷書寫及全身體格檢查、心肺復(fù)蘇、臨床常用操作技術(shù)、心電圖、影像讀片、抗菌素及藥物的合理應(yīng)用是每年必考項(xiàng)目，其余項(xiàng)目每個(gè)考核周期抽考1項(xiàng)。（三）臨床副主任及晉升三年之內(nèi)主任醫(yī)師1.相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度。2.臨床診療常規(guī)和各專業(yè)知識、診療指南。3.徒手心肺復(fù)蘇技能。（四）輔助科室的醫(yī)技人員1.本專業(yè)的專業(yè)知識和技能。2.徒手心肺復(fù)蘇技能。六、考核結(jié)果認(rèn)定（一）臨床醫(yī)師專業(yè)知識和技能考核以滿分100分計(jì)分，中醫(yī)科、康復(fù)科、口腔科的醫(yī)師考核達(dá)65分以上，其余學(xué)科的醫(yī)師考核達(dá)75分以上則視為考核合格。（二）輔助科室的醫(yī)師專業(yè)知識和技能考核、徒手心肺復(fù)蘇技能考核均達(dá)75分以上、技師達(dá)65分以上則視為業(yè)務(wù)考核合格有一項(xiàng)不合格者則視為業(yè)務(wù)考核不合格（三）考核不合格者在考核周期內(nèi)給予一次補(bǔ)考機(jī)會，補(bǔ)考合格者則視為本考核周期業(yè)務(wù)考核合格，補(bǔ)考仍不合格者則視作本考核周期內(nèi)業(yè)務(wù)考核不合格。（四）無正當(dāng)理由擅自不參加考核者，則視作本考核周期業(yè)務(wù)考核不合格。（五）臨床各級醫(yī)師和輔助科室醫(yī)技人員在專業(yè)知識和技能考核中，連續(xù)三年專項(xiàng)考核均達(dá)90分以上者，該專項(xiàng)則可免試兩年。（六）“三基”考核結(jié)果直接與醫(yī)師定期考核中年度考核、職稱晉升和崗位聘用等掛鉤。七、考核管理（一）由醫(yī)務(wù)科組織成立院內(nèi)業(yè)務(wù)考核專家小組（專家小組成員為臨時(shí)抽調(diào)各科室主任或副主任），并組建題庫，負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)水平測試。（二）每項(xiàng)考核工作結(jié)束后，由醫(yī)務(wù)科通過院周會形式對考核結(jié)果進(jìn)行公示。（三）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將考核結(jié)果如實(shí)錄入醫(yī)師個(gè)人醫(yī)療檔案，作為職稱晉升、崗位聘用的依據(jù)。（四）醫(yī)院把“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練工作納入基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，與科室質(zhì)控掛鉤；對“三基”訓(xùn)練工作做得好的給予表彰，對成效突出的科室和個(gè)人給予獎勵；對不重視“三基”訓(xùn)練工作，教育培訓(xùn)管理混亂，缺乏規(guī)范的原始記錄，“三基”考試考核不合格者，給予通報(bào)批評、限期整改，根據(jù)情節(jié)輕重，扣罰科室質(zhì)控分及個(gè)人績效工資。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院有組織、有關(guān)系地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對患者的危害和經(jīng)濟(jì)損失。它是通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析，尋求風(fēng)險(xiǎn)防范多事，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。整個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過程主要包括四個(gè)方面。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過程，是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的基礎(chǔ)。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識別，組織應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進(jìn)行識別。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別過程包括識別那些可能對目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別的過程中。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估就是測定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概率及其損失程度，它是在風(fēng)險(xiǎn)識別的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，通過風(fēng)險(xiǎn)識別發(fā)現(xiàn)醫(yī)療中可能存在的危險(xiǎn)因素，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)，并獲得有關(guān)數(shù)據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)評估通過對這些資料和數(shù)據(jù)的處理，得到關(guān)于損失程度和發(fā)生概率的信息，為選擇處理方法，進(jìn)行正確的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)評估一般用概率理論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法來完成。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析是確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)水平。一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件可能產(chǎn)生多個(gè)后果，從而可能影響多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析通常涉及對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件潛在后果及相關(guān)概率的估計(jì)，以便確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等級。常見以下幾種因素:（一）疾病的嚴(yán)重性及病情變化的復(fù)雜性。疾病的自然過程或發(fā)展而導(dǎo)致不幸的情況時(shí)有發(fā)生，而這些情況有時(shí)會被患者或其他非醫(yī)療人員視為醫(yī)療事故。比如患有急性心肌梗死患者，可能會因與疾病有直接關(guān)系的心律失常而導(dǎo)致死亡，加上治療前的解釋不足或患者的家人難以接受喪親之痛，則事件很可能被視為醫(yī)療事故。因此，必須正確地認(rèn)識很多醫(yī)學(xué)治療并不都能治愈患者，治療的成功率也會因人而異，患者的期望值高和醫(yī)患溝通不足都可能成為“醫(yī)療事故”的因素。（二）醫(yī)療檢診和可能引起的并發(fā)癥。要認(rèn)識到即使在最好的醫(yī)療單位內(nèi)由最富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生檢查，出現(xiàn)并發(fā)癥的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)仍難以完全清除。主要存在于有創(chuàng)診療操作。（三）儀器和器械故障。一些醫(yī)療事故是由儀器或機(jī)械故障導(dǎo)致的。（四）醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和組織工作中出現(xiàn)的問題。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)未建立可靠的后備系統(tǒng)，加之藥房及護(hù)理人員查對制度的疏忽，可能導(dǎo)致醫(yī)療事故。（五）人為錯(cuò)誤。大部分的人為錯(cuò)誤是由于思想和思維功能方面出現(xiàn)偏差，主要有三點(diǎn)：一是與技術(shù)有關(guān)的錯(cuò)誤，稱為“失誤”。主要表現(xiàn)為注意力不集中而導(dǎo)致習(xí)慣的操作程序出錯(cuò)。注意力不集中而產(chǎn)生失誤的原因包括疲乏、厭倦、失望、過度疲勞或緊張等。二是與規(guī)則有關(guān)的錯(cuò)誤，通常在解決問題時(shí)發(fā)生，因?yàn)閷栴}解決使用錯(cuò)誤的規(guī)則，或錯(cuò)誤地應(yīng)用一個(gè)看似合適的規(guī)則。三是與知識有關(guān)的錯(cuò)誤，通常發(fā)生于解決問題是時(shí)，面對一個(gè)困難的情況，因?qū)栴}缺乏必要的知識而發(fā)生差錯(cuò)。（六）社會心理因素。突然喪失親人可導(dǎo)致極度悲傷、憤怒反應(yīng)。把死亡原因遷怒于醫(yī)護(hù)人員，認(rèn)定為“醫(yī)療事故”。（七）醫(yī)患溝通問題。醫(yī)護(hù)人員與患者或其家人之間的溝通問題，亦可能導(dǎo)致臨床事故?；颊呋疾〉淖匀贿^程或治療、檢查過程的風(fēng)險(xiǎn)都可使病情出現(xiàn)反復(fù)或加重。所以，醫(yī)護(hù)人員與患者保持有效的溝通，是醫(yī)療程序中重要的一環(huán)。但由于人的背景參差；治療解釋不足，或患者及其家人在哀傷、失意之余未能明白、理解或接納醫(yī)護(hù)人員的解釋，都會導(dǎo)致溝通問題。充分地了解和分析這些事故成因，有助于采取相應(yīng)的積極有效措施來防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的處理是針對經(jīng)過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評估之后的風(fēng)險(xiǎn)問題采取的措施。風(fēng)險(xiǎn)處理是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容，主要包括：（一）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。即采取積極預(yù)防措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。（二）風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)。是指將風(fēng)險(xiǎn)損失的承擔(dān)責(zé)任保留在醫(yī)院內(nèi)部，由醫(yī)院自身承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。主要指那些風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)額在醫(yī)院支付能力內(nèi)，且無法用回避風(fēng)險(xiǎn)、減少風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等策略應(yīng)對時(shí)，才采用這種對策。（三）風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。將風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)給其他機(jī)構(gòu)（如保險(xiǎn)公司、民政局），是最常見的風(fēng)險(xiǎn)處理方式。（四）風(fēng)險(xiǎn)回避?；乇茱L(fēng)險(xiǎn)即停止提供可能產(chǎn)生某種風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。例如，在不具備確保血液透析所必備的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備，沒有加入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)的情況下，可采取關(guān)閉血液透析室的政策。（五）風(fēng)險(xiǎn)取消。有些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如果風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率太高，或是購買保險(xiǎn)的費(fèi)用過高，對醫(yī)院影響大，可考慮取消這些服務(wù)項(xiàng)目，從而完全避免此類風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。（六）風(fēng)險(xiǎn)處理中的法律事項(xiàng)準(zhǔn)備。對于一些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高的服務(wù)項(xiàng)目，在日常工作中應(yīng)注意準(zhǔn)備必要的法律材料。（七）風(fēng)險(xiǎn)教育。已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，是最好的風(fēng)險(xiǎn)教育素材，可利用它向職工進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識教育，吸取教訓(xùn)，防患于未然。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后監(jiān)控和管理流程（一）首先確認(rèn)發(fā)生的事實(shí);（二）重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;（三）投入人、財(cái)、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn);（四）完善醫(yī)療不良事件相關(guān)制度并堅(jiān)持落實(shí)制度;（五）制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目并選項(xiàng)檢查。管理人員的工作職責(zé)是設(shè)計(jì)管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。六、監(jiān)督和檢查作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過程的組成部分，應(yīng)定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對有效。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件防范與處理預(yù)案一、總則（一）為了提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，有效預(yù)防及正確處理醫(yī)療不良事件爭議，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》及其相關(guān)配套文件，參照醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度，制定本預(yù)案。（二）①本預(yù)案所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。②本預(yù)案所稱醫(yī)療不良事件是指尚未經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為或結(jié)果有分歧的事件。③本預(yù)案所稱醫(yī)療缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中雖有過失，但未構(gòu)成醫(yī)療事故或未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的情形。（三）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，致力于預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。（四）處理醫(yī)療不良事件爭議，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、有法可依、處理恰當(dāng)。既要維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的利益，也要維護(hù)患者的權(quán)益。二、醫(yī)療不良事件的預(yù)防（一）醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室及行政、后勤各部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好本職工作，相互協(xié)調(diào)，認(rèn)真履行各自職責(zé)，樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識，盡最大可能預(yù)防醫(yī)療不良事件的發(fā)生。（二）醫(yī)院每年一次全院性組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范；要通過集中學(xué)習(xí)、輪訓(xùn)以及各種會議強(qiáng)調(diào)通報(bào)等方式，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故的防范意識。特別要學(xué)習(xí)《中護(hù)人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》及其配套文件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等。（三）醫(yī)療質(zhì)量是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵要素，全體醫(yī)務(wù)人員要不斷強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理、全程質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人三級管理體系。院級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組由質(zhì)控辦、醫(yī)患辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科等組成，作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的常設(shè)機(jī)構(gòu)，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。院級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)為：1.具體負(fù)責(zé)監(jiān)控全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量工作。2.督促各科室《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的實(shí)施。3.每月組織院級質(zhì)控小組對全院的醫(yī)療、護(hù)理、后勤質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。4.每月抽查各科室各環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量問題，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題及時(shí)提出干預(yù)措施，并向分管副院長及院長匯報(bào)。5.每月收集統(tǒng)計(jì)各科室自查和質(zhì)控辦反饋的各科終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，向醫(yī)院提交各科室的醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并和績效工資掛鉤，同時(shí)向相關(guān)科室通報(bào)并提出整改意見。6.每季度負(fù)責(zé)召開醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議，通報(bào)本季度的質(zhì)量情況，并提出整改意見。（四）設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各科的醫(yī)療、護(hù)理專家組成，負(fù)責(zé)各醫(yī)療不良事件的定性和醫(yī)院醫(yī)療安全的決策和管理；下設(shè)醫(yī)患辦，其職責(zé)：1.組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律、行政法律、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，通過集中學(xué)習(xí)、考試和輪訓(xùn)的方式，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故的防范意識；2.督促和協(xié)助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫(yī)患互動關(guān)系；3.監(jiān)督和檢查各科室醫(yī)療事故防范措施的執(zhí)行情況，制定醫(yī)療不良事件預(yù)防和處理措施；監(jiān)督和檢查科室每月召開醫(yī)療安全會議。4.負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件的處理，包括協(xié)商和解、申請事故鑒定和訴訟；5.及時(shí)總結(jié)通報(bào)醫(yī)院安全醫(yī)療動態(tài)，每季匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床反饋；每季度召開醫(yī)院安全會議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施，并向院長做出分析報(bào)告。6.負(fù)責(zé)各醫(yī)療不良事件結(jié)案后對科室和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的處理和教育；7.負(fù)責(zé)重大醫(yī)療事件在12小時(shí)內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生健康局報(bào)告。（五）成立各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3—5人組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任人，小組成員進(jìn)行具體分工，分別負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組的職責(zé)為：1.制訂科室的醫(yī)療事故防范措施和處理流程。2.每月組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識，對科室存在的安全隱患提出整改意見。3.設(shè)立醫(yī)療不良事件登記本，專人負(fù)責(zé)登記，實(shí)事求是分析事件性質(zhì)，登記內(nèi)容要完整、準(zhǔn)確、客觀；4.每月向質(zhì)控辦、醫(yī)患辦、主管職能科室報(bào)告安全醫(yī)療情況，重大醫(yī)療事故爭議必須立即報(bào)告。5.發(fā)生醫(yī)療不良事件后，組織討論，初步定性，并在24小時(shí)內(nèi)書面向主管職能科室報(bào)告。6.每月召開住院病人座談會，充分和患者或家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。（六）醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科等應(yīng)當(dāng)對所聘用人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等實(shí)行準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)資格管理和進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)和管理。（七）醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的準(zhǔn)入制度建設(shè)和管理。（八）醫(yī)院感染科應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)院感染的監(jiān)控和管理工作，各科室應(yīng)當(dāng)做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。（九）公衛(wèi)科、院感辦、感染疾病科及相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好傳染病的監(jiān)控工作，加強(qiáng)對傳染病人的管理，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定對傳染源進(jìn)行處理，避免在院內(nèi)引起傳染病流行；（十）醫(yī)院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及其他衛(wèi)生管理法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)禁假藥、劣藥進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會負(fù)責(zé)把好質(zhì)量關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守毒麻藥品的管理和使用規(guī)定。醫(yī)務(wù)科、藥劑科應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好麻醉藥品臨床使用和管理工作，做好藥品臨床研究管理工作。（十一）器械科要嚴(yán)把醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料等醫(yī)療用品的準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并由醫(yī)療設(shè)備管理委員會進(jìn)行監(jiān)控。對于不符合《產(chǎn)品質(zhì)量法》和《醫(yī)療器材標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料堅(jiān)決不能購進(jìn)。各科室不得擅自使用未經(jīng)醫(yī)院審批同意的醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料和藥品。（十二）醫(yī)院后勤保障部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水。總務(wù)科要監(jiān)管好病房膳食供應(yīng)質(zhì)量關(guān)。（十三）醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療活動中要要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，特別是三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難及死亡病例討論制度等，以確保醫(yī)療安全；要遵守工作紀(jì)律，杜絕值班人員脫崗現(xiàn)象。（十四）各科室及各級醫(yī)療人員要不斷強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)療事故的意識，把抓醫(yī)療安全納入日常工作中，特別強(qiáng)調(diào)病歷書寫的及時(shí)性和準(zhǔn)確性；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者權(quán)益，改善醫(yī)患關(guān)系，在不對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知患者，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意告知制度。（十五）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河北省病歷書寫規(guī)范》、《XX市XX區(qū)人民醫(yī)院病案管理制度》等規(guī)定，對病案進(jìn)行科學(xué)管理和利用。病歷的復(fù)印和封存嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十六）各臨床科室使用的血液及血液制品必須經(jīng)血庫統(tǒng)一配送，臨床各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)范。輸血和成分輸血應(yīng)當(dāng)履行簽字手續(xù)。（十七）醫(yī)務(wù)人員外出會診應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理有關(guān)審批手續(xù)，嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員外出會診的管理規(guī)定》。（十八）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握執(zhí)業(yè)規(guī)則，認(rèn)真履行自己權(quán)利與義務(wù)。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得拒絕急危患者的急救處置，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。（十九）醫(yī)務(wù)人員要恪守職業(yè)道德，不得利用職務(wù)之便索取、非法收受患者財(cái)物或藥商的藥物回扣。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、黨辦等部門要定期督察。（二十）門診部應(yīng)當(dāng)認(rèn)真抓好醫(yī)院窗口服務(wù)工作，保證普通門診和專家門診按時(shí)出診，嚴(yán)格按專業(yè)診病及收治病人。三、醫(yī)療不良事件的處理預(yù)案（一）醫(yī)患辦是負(fù)責(zé)處理醫(yī)療事故爭議的指揮部門，各相關(guān)科室，特別是當(dāng)事科室，要積極參與配合。（二）發(fā)生醫(yī)療不良事件后具體方法如下：1.發(fā)生醫(yī)療不良事件后，如果病人需要搶救或治療的，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即組織力量采取有效治療措施，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科牽頭成立院內(nèi)治療小組和請?jiān)和鈱＜視\，盡可能減輕由此給病人造成的損害；同時(shí)負(fù)責(zé)向病人或家屬進(jìn)行溝通，做好解釋工作，盡量做到把爭議化解到最小程度；如解釋后不接受，應(yīng)陪同病人或家屬到醫(yī)患辦公室，由醫(yī)院出面解決。存在下列情況，科室應(yīng)立即向醫(yī)患辦和主管職能科室報(bào)告：①存在醫(yī)療缺陷，可能構(gòu)成醫(yī)療事故的。②雖然不存在醫(yī)療缺陷，但醫(yī)患雙方分歧嚴(yán)重，影響重大或嚴(yán)重?cái)_亂工作秩序的。并組織科內(nèi)討論，對事件作出初步定性，24小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告。2.醫(yī)患辦接到醫(yī)療事故爭議后，立即組織主管職能科室人員對患方和當(dāng)事科室進(jìn)行調(diào)查，事件性質(zhì)清楚的，在3個(gè)工作日內(nèi)與有關(guān)科室協(xié)商定出處理意見；事件性質(zhì)不清的，5個(gè)工作日內(nèi)召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組專家開會討論，一般的爭議必須在一周內(nèi)將初步答復(fù)意見與患方溝通。下列情況作為重大醫(yī)療事故爭議事件，醫(yī)患辦應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生健康局報(bào)告：①患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故；②導(dǎo)致3人以上人身損害后果；③死因有爭議，需要尸體解剖。3.醫(yī)患辦在與患方溝通時(shí)，當(dāng)事科室主任必須參與，盡量爭取相互理解、達(dá)成共識，并爭取和解或協(xié)商解決；若醫(yī)患雙方協(xié)商不能達(dá)到共識，可以通過行政調(diào)解和訴訟解決。需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，所需材料由相關(guān)科室在鑒定前1周準(zhǔn)備完畢，并由科主任、當(dāng)事人和醫(yī)務(wù)科工作人員參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫(yī)療事故爭議，所需材料由醫(yī)務(wù)科牽頭組織準(zhǔn)備，相關(guān)科室人員必須密切配合，并由科室負(fù)責(zé)人出任訴訟代理人之一，必要時(shí)由醫(yī)院聘請律師參與訴訟。4.發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，特別是發(fā)生擾亂科室及醫(yī)院醫(yī)療工作秩序者，科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科。醫(yī)院保衛(wèi)科必須及時(shí)介入糾紛處理，進(jìn)行全程保衛(wèi)工作，確保處理醫(yī)療事故爭議人員及科室醫(yī)務(wù)人員安全。如發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議，患者及家屬出現(xiàn)暴力傾向時(shí)，保衛(wèi)科必須有保衛(wèi)人員迅速到場維持現(xiàn)場秩序，如已出現(xiàn)或預(yù)見會出現(xiàn)不能控制情況，必須立即報(bào)請公安機(jī)關(guān)協(xié)同處理。在與病人家屬協(xié)商過程中，保衛(wèi)科應(yīng)注意保護(hù)院方參與人的人身安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。1.當(dāng)事科室及負(fù)責(zé)人：醫(yī)務(wù)科的調(diào)解工作，科主任全程參與；及時(shí)審查有關(guān)病歷資料，注意搜集有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)鑒定材料，參加醫(yī)學(xué)鑒定和法院訴訟。2.主管職能科室：①參與調(diào)查和討論，確定初步答復(fù)意見；②參與患方溝通、解釋，爭取相互理解、達(dá)成共識，爭取和解或協(xié)商解決；③參與重大醫(yī)療事故爭議的上報(bào)工作；④參與醫(yī)學(xué)會鑒定；⑤參與法院訴訟。3.醫(yī)患辦：①組織調(diào)查和討論，確定初步答復(fù)意見；②負(fù)責(zé)與患方溝通、解釋，爭取相互理解、達(dá)成共識，爭取和解或協(xié)商解決；③負(fù)責(zé)重大醫(yī)療事故爭議的上報(bào)工作；④負(fù)責(zé)律師咨詢和聘請；⑤負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)會鑒定；⑥負(fù)責(zé)法院訴訟；⑦負(fù)責(zé)聯(lián)系保險(xiǎn)公司；⑧參與聯(lián)系尸體解剖。4.保衛(wèi)科：①堅(jiān)決執(zhí)行衛(wèi)生部、公安部頌布的《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，維護(hù)醫(yī)院和科室的正常秩序；②確保醫(yī)護(hù)人員和解決糾紛人員的人身安全；③聯(lián)系公安部門；④超過時(shí)間不處理的尸體強(qiáng)制移至殯儀館的相關(guān)工作。四、獎懲制度（一）醫(yī)療不良事件結(jié)案后，醫(yī)院根據(jù)不良事件的性質(zhì)、本事件醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)程度、工作人員的責(zé)任心等方面對當(dāng)事科室和當(dāng)事人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，具體參照本院文件規(guī)定執(zhí)行。（二）對嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，沒有醫(yī)療不良事件發(fā)生的科室年終評與安全醫(yī)療優(yōu)勝科室，給予物質(zhì)和精神獎勵。五、附則（一）本預(yù)案自印發(fā)之日起試行。本預(yù)案印發(fā)前的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)定與本預(yù)案規(guī)定不一致的，以本預(yù)案為準(zhǔn)。（二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和醫(yī)療質(zhì)量控制小組對本預(yù)案有解釋權(quán)。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)量管理控制制度一、目的為加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁質(zhì)量特制定本制度。二、范圍（一）文件范圍：制度（二）適用范圍：各臨床科室三、定義：無四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科五、參考文獻(xiàn)國家衛(wèi)生計(jì)生委《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（2016版）和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》（2016版）《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2014年版》等六、內(nèi)容（一）填寫住院病案首頁應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。（二）門、急診醫(yī)師作為首診醫(yī)師應(yīng)履職盡責(zé)，開具門診檢查、住院通知單等應(yīng)核實(shí)患者個(gè)人信息，需告知由于其個(gè)人信息錯(cuò)誤，將影響保險(xiǎn)報(bào)銷、法醫(yī)鑒定、醫(yī)學(xué)證明辦理等，并規(guī)范填寫各項(xiàng)內(nèi)容，避免漏填、誤填，并提示其攜帶有效證件辦理住院手續(xù)。由于接診醫(yī)師原因造成患者個(gè)人信息記錄錯(cuò)誤的，將納入績效考核，扣除責(zé)任人1分/項(xiàng)