丙型肝炎的防治_第1頁
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文檔簡介

丙型肝炎的防治(fángzhì)第一頁,共四十一頁。精選ppt

慢性丙肝感染是終末期肝病的主要病因之一,隨著乙肝疫苗的推廣(tuīguǎng)和抗乙肝病毒藥物的推廣(tuīguǎng),終末期丙肝越發(fā)引起了關(guān)注。丙肝病毒最早于1989年在一例輸血后非甲非乙型肝炎患者的血清中被鑒定出來的。在過去的20多年里,隨著體外HCV復(fù)制子系統(tǒng),HCV假病毒系統(tǒng)(HCVPP)及HCV感染性細(xì)胞模型(HCVCC)的構(gòu)建和完善,使得對HCV病原學(xué)上的認(rèn)識能夠更加深入了。第二頁,共四十一頁。精選ppt病原學(xué)

HCV是黃病毒科中嗜肝病毒屬的唯一成員,為單股正鏈RNA病毒。

HCV對有機(jī)溶劑和一般化學(xué)消毒劑均敏感。10%--20%的氯仿溶液可殺滅,100℃5分鐘或60℃10小時,高壓(gāoyā)蒸汽和甲醛熏蒸等可滅活。目前已在世界范圍內(nèi)鑒定出6種主要基因型和50多種亞型。第三頁,共四十一頁。精選ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

丙肝感染呈全球流行,是歐美及日本等國家導(dǎo)致肝硬化和肝癌的最主要(zhǔyào)原因。

HCV全球流行率為3%,大約有1.7億人感染HCV,每年新發(fā)病例約為3.5萬例。第四頁,共四十一頁。精選ppt

我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%,各地區(qū)間抗-HCV陽性率有一定差異。以長江為界,北方高于南方(nánfāng),東北地區(qū)的陽性率為4.6%。抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升,男女間無明顯差異。HCV基因型分布亦有地域差異。中國大陸以1b型為主,其次是2a和2b型,香港地區(qū)6a型占第二位,廣東地區(qū)6a型有增多趨勢。而重慶地區(qū)HCV基因型分布呈多樣性。第五頁,共四十一頁。精選ppt丙肝的傳播(chuánbō)途徑

一、血液(xuèyè)傳播:是HCV主要傳播途徑(一)經(jīng)輸血和血制品傳播(二)經(jīng)血液透析傳播(三)經(jīng)靜脈吸毒傳播(四)經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播第六頁,共四十一頁。精選ppt

二、性傳播三、母嬰傳播抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%左右。若母親在分娩時HCVRNA陽性,則傳播的危險性可高達(dá)4%-7%。分娩方式及生后母乳喂養(yǎng)對病毒的傳播尚無定論。但對于(duìyú)有癥狀或肝功異常、伴HCVRNA陽性者,不提倡母乳喂養(yǎng)第七頁,共四十一頁。精選ppt

有10%--30%的始終不能明確其感染來源,接吻、擁抱、咳嗽、噴嚏、飲食、飲水、共用餐具、水杯、無皮損及其他無血液暴露的接觸一般(yībān)不傳播HCV。第八頁,共四十一頁。精選ppt丙型肝炎的自然史

一、急性HCV感染:暴露于HCV后1—3周,在感染者外周血即可檢測到HCVRNA,但在急性感染者出現(xiàn)(chūxiàn)臨床癥狀時,僅50%--70%的患者抗-HCV陽性,3個月后約90%的患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。第九頁,共四十一頁。精選ppt

二、慢性(mànxìng)HCV感染

HCV病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染。急性HCV感染慢性化率高達(dá)55%--85%。慢性HCV感染者很難自發(fā)清除病毒,慢性丙肝起病較為隱匿,少有臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)為患其他疾病時做檢查或健康體檢時發(fā)現(xiàn)。

第十頁,共四十一頁。精選ppt

慢性HCV感染,在未來10—20年發(fā)生肝臟相關(guān)性并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險較小。研究認(rèn)為(rènwéi)慢性丙肝在1—13年進(jìn)展至肝硬化的發(fā)生率為0.6%,14年以上為2.3%,經(jīng)過25—30年進(jìn)展至肝硬化的危險為5%--25%。第十一頁,共四十一頁。精選ppt

感染10年和20年以上患者的肝硬化發(fā)生率分別為9.2%和15.29%,代償良好的丙肝肝硬化患者10年生存率為80%,但發(fā)展至失代償肝病的危險率為4.0%/年,10年以上者為30%,如出現(xiàn)肝功失代償,死亡率為13%/年,其10年生存率僅為25%。HCV相關(guān)性肝硬化發(fā)生肝細(xì)胞癌為每年(měinián)1.4%--6.9%,輸血后丙肝患者的HCC發(fā)生率相對較高,如為HCC,則死亡率為86%/年,因些對于HCV相關(guān)性肝硬化患者應(yīng)盡早監(jiān)測,盡早發(fā)現(xiàn)HCC。第十二頁,共四十一頁。精選ppt

慢性(mànxìng)HCV感染的臨床轉(zhuǎn)歸與年齡、性別、體重、種族、遺傳易感性、HCVRNA水平、基因型等有關(guān)。感染后20年,兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2%--4%,中年因輸血感染者為20%--30%,一般人群為10%--15%,40歲以下人群及女性感染后自發(fā)清除病毒率較高,感染年齡在40歲以上,男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可促進(jìn)疾病的進(jìn)展。。第十三頁,共四十一頁。精選ppt

合并(hébìng)乙型肝炎病毒感染、嗜酒(50g/日以上)、非酒精性脂肪肝、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等可促進(jìn)疾病進(jìn)展。HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1%--3%,上述促進(jìn)因素以及糖尿病等均可促進(jìn)HCC發(fā)生第十四頁,共四十一頁。精選ppt丙型肝炎的診斷(zhěnduàn)

一、急性丙肝的診斷

1、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)史

2、臨床表現(xiàn)

3、實(shí)驗(yàn)室檢查:ALT多呈輕、中度升高,抗-HCV和HCVRNA陽性,HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰,但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽性者。有上述1+2+3或2+3可診斷。第十五頁,共四十一頁。精選ppt

二、慢性丙肝的診斷

1、診斷依據(jù):感染大于6個月或發(fā)病日期不明,雖無肝炎史,但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎,或根據(jù)(gēnjù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析,亦可診斷,對于ALT持續(xù)升高或有危險因素(在1990年以前輸過血,有毒品注射史)時應(yīng)懷疑慢性丙肝的診斷。第十六頁,共四十一頁。精選ppt

2、病變程度判定:主要依據(jù)(yījù)病理診斷,按炎癥活動度和纖維化程度進(jìn)行分級和分期。輕度:G1—2、S0—2;中度:G3、S1—3;重度:G4、S2—4。

HCV感染極少引起重癥,重疊HIV、HBV,過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時,可發(fā)展為重肝。

第十七頁,共四十一頁。精選ppt

3、慢性丙肝的肝外表現(xiàn):最常見的并發(fā)癥為冷球蛋白血癥,其他(qítā)包括腎小球腎炎、遲發(fā)性皮膚卟啉病、干燥綜合片,淋巴瘤、纖維肌瘤、扁平苔蘚等。近年的研究證實(shí),HCV感染與糖尿病的發(fā)生、移植后糖尿病、地中海貧血患者伴發(fā)糖尿病或糖代謝紊亂均有相關(guān)性。第十八頁,共四十一頁。精選ppt

三、肝硬化與HCC

四、肝臟移植后HCV感染(gǎnrǎn)的復(fù)發(fā)丙肝常在肝移植后復(fù)發(fā),且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙肝患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化,出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙肝復(fù)發(fā)與移植時HCVRNA水平及移植后免疫抵制程度有關(guān)。第十九頁,共四十一頁。精選ppt丙肝的實(shí)驗(yàn)室診斷(zhěnduàn)

一、常規(guī)檢查二、血液生化檢查:急性丙肝的ALT和AST水平一般較低。急性丙肝膽紅素明顯升高者較少;血清(xuèqīng)白蛋白、凝血酶原活動度及膽堿酯酶活性降低較少;慢性丙肝中,約30%ALT水平正常,約40%ALT水平低于2倍正常上限第二十頁,共四十一頁。精選ppt

三、血清特異性檢查:

1、血清HCV抗體檢測:抗-HCV酶免疫法適用于高危人群篩查,也可用于HCV感染者的初篩。但其陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標(biāo)。在一些血透、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病(jíbìng)患者可出現(xiàn)假陽性。HCVRNA檢測有助于確診這些患者是否合并HCV感染。第二十一頁,共四十一頁。精選ppt

2、血清HCVRNA檢測:外周血中檢出HCVRNA是HCV復(fù)制活躍(huóyuè)的可靠指標(biāo),在感染1~2周內(nèi)血清中可檢測到。包括定性和定量兩種方法。

3、HCV基因分型檢測:有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案

第二十二頁,共四十一頁。精選ppt丙型肝炎的治療(zhìliáo)

一、治療目標(biāo)和意義目前,HCV疫苗仍處在研發(fā)階段,對HCV感染人群的規(guī)范、有效治療是控制HCV傳播的主要手段。

HCV感染的治療目標(biāo)是通過最大限度地抑制或清除HCV,表現(xiàn)為HCVRNA持續(xù)陰性、肝臟酶學(xué)指標(biāo)(zhǐbiāo)和肝功能正常,從而達(dá)到減少HCV相關(guān)肝硬化、肝衰竭、肝癌的發(fā)生,延長生存時間,提高生活質(zhì)量。第二十三頁,共四十一頁。精選ppt

二、抗病毒治療的有效藥物(yàowù)及療效:

IFN-α是抗HCV的有效藥物。

1、IFN-α和復(fù)合IFN-α單用時療效大致相當(dāng)。IFN-α用量為3MU、5MU,皮下注射,每周三次,療程24周時,持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率約為6%,療程48周時SVR可上升到約16%,聯(lián)合RBV,療程24周,SVR為34%,療程48周,SVR可提高到42%。復(fù)合IFN-α用量為9ug,皮下注射,每周三次。第二十四頁,共四十一頁。精選ppt

2、PEG-IFN-α

目前獲準(zhǔn)上市使用的PEG-IFN-α有兩種,一種是PEG-IFN-α-2a,一種是PEG-IFN-α-2b。前者按固定劑量給藥,每周一次,皮下注射,后者是按體重(tǐzhòng)給藥,每周一次。PEG-IFN-α單用,48周療程SVR大約為39%,聯(lián)合RBV,SVR可達(dá)54%~56%。

PEG-IFN-α聯(lián)合RBV是目前治療慢性丙肝的最佳方案。如無利巴韋林的禁忌證,均應(yīng)采用聯(lián)合療法。第二十五頁,共四十一頁。精選ppt

三、抗病毒治療(zhìliáo)的適應(yīng)證:只有確診為血清HCVRNA陽性的丙肝患者才需要抗病毒治療。

1、一般患者的治療

1)急性丙肝急性丙肝接受IFN-α治療,能有效防止急性丙肝的慢性化,如檢測到HCVRNA陽性,應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。第二十六頁,共四十一頁。精選ppt

2)慢性丙肝患者自愿接受抗病毒治療并保證治療依從性,血清HCVRNA陽性,肝功能為A級,不存在治療禁忌證?;颊哐錋LT水平不應(yīng)該作為是否進(jìn)行抗病毒治療的參考指標(biāo)。,肝組織學(xué)病變輕微的患者進(jìn)行抗病毒治療同樣能取得(qǔdé)理想的療效。第二十七頁,共四十一頁。精選ppt3)丙肝肝硬化抗病毒指征主要根據(jù)肝功能情況進(jìn)行區(qū)分:

A級者強(qiáng)烈推薦,

B級應(yīng)當(dāng)選擇病例治療,

C級不推薦治療?;颊吒喂δ茉u分處于(chǔyú)動態(tài)變化過程,對當(dāng)時未達(dá)到評分的患者可先積極進(jìn)行改善肝功能治療,再進(jìn)行抗病毒治療。第二十八頁,共四十一頁。精選ppt

由于肝硬化患者常伴有白細(xì)胞計數(shù)或血小板計數(shù)下降,因此在治療初始,往往不能接受足量的抗病毒治療劑量,對于此類患者,可考慮在密切觀察的情況下逐漸加量,達(dá)到臨床能耐受(naishòu)的治療劑量,以盡可能完成治療療程。第二十九頁,共四十一頁。精選ppt

2、特殊患者的治療

1)兒童、老年人HCV感染

2歲以上兒童患者可接受抗病毒治療。對于大于65歲的理論上應(yīng)進(jìn)行(jìnxíng)抗病毒治療,但因老年人對治療的耐受性較差,應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、對藥物的耐受等以決定是否進(jìn)行(jìnxíng)抗病毒治療。第三十頁,共四十一頁。精選ppt

2)合并HBV或HIV感染合并HBV感染會加速丙肝病情的發(fā)展,對于HCVRNA陽性和HBVDNA陰性(yīnxìng)者,先給予抗HCV治療,對于兩種病毒均呈活動性復(fù)制者,建議首先以IFN-α加RBV清除HCV,對于治療后HBVDNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。

第三十一頁,共四十一頁。精選ppt

合并HIV感染:主要依據(jù)患者的CD4細(xì)胞(xìbāo)計數(shù)和肝組織的纖維化分期。若HIV感染時間較長,或者已進(jìn)入艾滋病期,有嚴(yán)重免疫抑制者,應(yīng)首先控制艾滋病,等免疫功能重建后再進(jìn)行抗病毒治療。免疫功能正常,尚無即刻進(jìn)行高活動性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療指征者,應(yīng)首先治療HCV感染。正在接受HAART治療,肝纖維化呈S2或S3者,需同時給予抗HCV治療。第三十二頁,共四十一頁。精選ppt

3)腎臟疾病患者(1)腎臟病合并慢性HCV感染者,其腎小球?yàn)V過率大于60ml/min時,,抗HCV方案與無腎病者相同。(2)慢性HCV感染及嚴(yán)重腎病而未進(jìn)行(jìnxíng)血液透析的,可采用減量的PEG-IFN-α(135ug、1ug/kg),以及RBV(200~800mg/d)治療,并嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。第三十三頁,共四十一頁。精選ppt

(3)正常透析的HCV感染者,可考慮采用普通IFN-α3MU,或減量的PEG-IFN-α。RBV在減量的情況下可聯(lián)合應(yīng)用。并密切觀察貧血及其他不良反應(yīng)。(4)對慢性HCV感染(gǎnrǎn)但已行腎移植者不推薦治療,除非出現(xiàn)纖維淤膽性肝炎。第三十四頁,共四十一頁。精選ppt

4)器官移植后的患者肝移植后丙肝復(fù)發(fā)者,應(yīng)選擇有肝臟(gānzàng)病理學(xué)改變的患者并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行抗病毒治療。肝移植后的丙肝首選治療方案是PEG-IFN-α。對于器官移植者不應(yīng)給予抗病毒治療,因?yàn)镮FN-α將促進(jìn)移植物的排異,導(dǎo)致移植物失活,僅在發(fā)生纖維淤膽性肝炎時,可以考慮給予抗病毒治療,此時抗病毒治療的益處超過不良的后果。第三十五頁,共四十一頁。精選ppt

5)酗酒及吸毒者慢性酒精中毒及吸毒可能促進(jìn)HCV復(fù)制,加劇肝損害(sǔnhài),從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進(jìn)程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低,因此,治療丙肝的同時必須戒酒及戒毒。第三十六頁,共四十一頁。精選ppt

四、禁忌證

1、IFN治療的禁忌證絕對禁忌證:妊娠、精神病史、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。相對禁忌證:甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、高血壓,治療前中性粒細(xì)胞計數(shù)(jìshù)減少。第三十七頁,共四十一頁。精選pp

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