新型隱球菌性腦膜炎

新型隱球菌性腦膜炎介紹01病因檢查鑒別診斷臨床診斷治療目錄0305020406基本信息新型隱球菌性腦膜炎（cryptococcalmeningitis）是由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)所致。由于其癥狀的不典型性及治療的不規(guī)范，誤診率及病死率仍較高。近年來隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制藥的廣泛或不適當(dāng)應(yīng)用，以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，該病罹患率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。病原體多從呼吸道吸入，形成肺部病灶后經(jīng)血液循環(huán)播散于腦膜。病因病因新型隱球菌呈圓形或卵圓形，外裹由細(xì)胞壁和莢膜組成的被膜，廣泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地及鴿糞中。新型隱球菌多由呼吸道吸入，可產(chǎn)生一種胞外磷脂酶B，破壞肺泡中的表面活性物質(zhì)，進(jìn)而改變肺組織的物理特性，數(shù)月內(nèi)經(jīng)血行播散至腦或腦膜。臨床臨床1.多呈亞急性或慢性起病，少數(shù)急性起病。多為機(jī)會(huì)性感染，患者大多合并全身性基礎(chǔ)疾病。20～40歲青壯年最常見。2.臨床分為四型：腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型、囊腫型。首發(fā)癥狀常為間歇性頭痛、惡心及嘔吐，伴低熱、周身不適、精神不振等非特異性癥狀。隨病情發(fā)展，頭痛漸加重轉(zhuǎn)為持續(xù)性，精神異常，躁動(dòng)不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙。3.約半數(shù)以上伴腦神經(jīng)受損，以視神經(jīng)最常見，其次為第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI腦神經(jīng)。部分出現(xiàn)偏癱、抽搐、失語等局灶性腦組織損害癥狀。4.腦膜刺激征為早期最常見的陽性體征，晚期可出現(xiàn)眼底水腫、錐體束征等。檢查檢查1.腦脊液壓力增高，外觀微混或淡黃色，蛋白含量輕～中度升高。細(xì)胞數(shù)增多，多在100×10/L左右，以淋巴細(xì)胞為主。氯化物及葡萄糖多降低。腦脊液涂片墨汁染色可直接發(fā)現(xiàn)隱球菌。早期腦脊液檢查，不論常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)均有95%以上異常。主要表現(xiàn)為炎癥性變化，99%可從首次腰穿腦脊液中查出隱球菌，或新型隱球菌反向乳膠凝集試驗(yàn)呈陽性、強(qiáng)陽性反應(yīng)。因此，腦脊液檢查是隱腦確診的重要依據(jù)。2.免疫學(xué)檢查乳膠凝集(LA)試驗(yàn)可檢測(cè)感染早期血清或腦脊液中隱球菌多糖莢膜抗原成分，此方法較墨汁染色具有更高的特異性和敏感性，腦脊液檢測(cè)陽性率可高達(dá)99%。若抗原陽性滴度>1︰8，即可確診為活動(dòng)期隱球菌腦膜炎。3.影像學(xué)檢查顱腦CT缺乏特異性，40%～50%顯示正常，其陽性率與病程的不同階段有關(guān)，病程越長(zhǎng)，陽性率越高。可見腦室擴(kuò)大、腦積水、腦膜強(qiáng)化及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則大片狀、斑片狀或粟粒狀低密度影，少數(shù)顯示小梗死灶或出血灶。顱腦MRI可顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)T1呈低信號(hào)、T2高信號(hào)的圓形或類圓形腫塊，血管周圍間隙擴(kuò)大，部分呈多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)樣改變。診斷診斷有長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素、免疫抑制藥及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史，亞急性或慢性進(jìn)展的頭痛、噴射性嘔吐、腦神經(jīng)受損及腦膜刺激征，腦脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者，應(yīng)考慮本病。臨床確診需在腦脊液中找到新型隱球菌。應(yīng)反復(fù)作腦脊液墨汁染色、培養(yǎng)或動(dòng)物接種以尋找病原。通常墨汁染色陽性率較低，故需盡早應(yīng)用腦脊液乳膠凝集（LA）或抗原酶聯(lián)免疫測(cè)定法檢測(cè)隱球菌抗原，以提高早期診斷率。鑒別診斷鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)影像學(xué)特點(diǎn)等與結(jié)核性腦膜炎極為相似，兩者鑒別需依靠病原學(xué)證據(jù)。另外，還應(yīng)與病毒性腦炎、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤、腦豬囊尾蚴?。蚁x病）等相鑒別。其他腦部真菌病還有曲菌病和毛真菌病也應(yīng)注意鑒別。治療治療1.兩性霉素B（二性霉素B）它能選擇性地與真菌細(xì)胞膜上的麥角甾醇結(jié)合，增加細(xì)胞膜的通透性，使菌體內(nèi)物質(zhì)外滲導(dǎo)致真菌死亡。2.氟康唑通過抑制細(xì)胞色素P依賴酶，抑制細(xì)胞膜麥角甾醇的生物合成而發(fā)揮殺菌作用。該藥易通過血腦脊液屏障，腦脊液中濃度可達(dá)血漿中80%左右，是艾滋病合并隱球菌腦膜炎患者的首選藥。3.5-氟胞嘧啶該藥易透過血腦脊液屏障，但單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，與兩性霉素B(AMB)并用有協(xié)同作用，能減少兩性霉素B用量從而降低其毒性作用。本病一經(jīng)確診，需立即抗真菌治療。用藥途徑及療程應(yīng)個(gè)體化，一般總療程為2.5～11個(gè)月。停藥指征為：臨床癥狀及體征基本消失，腦脊液（CSF）、常規(guī)檢查正常，CSF直接鏡檢和培養(yǎng)陰性3～4周（每周1