急性腎小管壞死

急性腎小管壞死介紹01病因診斷預(yù)防臨床表現(xiàn)治療目錄03050204基本信息急性腎小管壞死（ATN）為急性腎衰最常見的一種類型，是各種病因所引起的腎組織缺血及/或中毒性損害導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷/壞死，因而腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）急劇降低而出現(xiàn)的臨床綜合征，一般表現(xiàn)為進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)和相關(guān)的一系列癥狀，中重度急性腎小管壞死的患者不僅腎衰竭嚴(yán)重，而且常常合并一種或多種并發(fā)癥，有時(shí)可危及生命，需要及時(shí)積極治療和搶救。病因病因急性腎小管壞死的病因主要有急性腎缺血、急性腎毒性損害、血管內(nèi)溶血、某些感染引等。有時(shí)腎缺血、腎毒性損害等因素可同時(shí)存在。急性腎缺血是ATN最常見的類型。大中手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后大量出血、各種原因休克與休克糾正后、體外循環(huán)心臟復(fù)蘇、同種腎移植恢復(fù)腎血液循環(huán)和心臟復(fù)蘇等都屬于腎缺血再灌注的病況，故一般說(shuō)來(lái)缺血型急腎衰較其他類型ATN更為嚴(yán)重。腎毒性損害主要為外源性腎毒性，如藥物、重金屬和化學(xué)毒物及生物毒等。引起ATN的常見藥物為造影劑、氨基糖甙類抗生素如慶大霉素、卡那和丁胺卡那霉素、多粘菌素B、磺胺類藥物、二性霉素等。重金屬類腎毒物如汞、鎘、砷、鈾、鉻、鋰、鉍、鉛和鉑等。工業(yè)毒物如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯和氯仿等。生物毒素有青魚膽、蛇咬傷、毒蕈、蜂毒等。感染性疾病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等引起ATN。擠壓、創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷橫紋肌裂解，引起大量肌紅蛋白沉積腎小管，造成腎臟損害。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型的ATN分為少尿期、多尿期和腎功能恢復(fù)期三個(gè)階段。非少尿性ARF可無(wú)明顯的少尿期和多尿期。少尿性ARF的少尿期、多尿期、恢復(fù)期時(shí)間的長(zhǎng)短也不盡相同。1.少尿期每日尿量少于400ml稱為少尿。ATN時(shí)很少出現(xiàn)絕對(duì)無(wú)尿。如果出現(xiàn)絕對(duì)無(wú)尿，則多為完全性尿路梗阻、急進(jìn)性腎小球腎炎和急性腎皮質(zhì)壞死。少尿期的持續(xù)時(shí)間由2～3天至2～4周。少尿期一般不超過(guò)1個(gè)月；如果超過(guò)1個(gè)月，則多說(shuō)明ATN極為嚴(yán)重，腎功能難以恢復(fù)，或引起ATN的病因更為復(fù)雜。水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒十分突出。水潴留主要是由于腎臟不能排泄水分及入液量較多所至，表現(xiàn)為全身水腫、腦水腫、高血壓、充血性心力衰竭和肺水腫。充血性心力衰竭和肺水腫是少尿期病人死亡的主要原因之一。低鈉血癥（血鈉<135mEq/L）在ARF中較常見，分為稀釋性低鈉血癥和缺鈉性低鈉血癥，多表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥；而缺鈉性低鈉血癥為體內(nèi)鈉絕對(duì)缺乏，多由于病人嘔吐、腹瀉所致，可有血壓偏低、脫水貌、體重下降等。多數(shù)ATN病人可以出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀>5.5mEq/L），是少尿期死亡的重要原因之一。其他如高磷血癥、低鈣血癥和代謝性酸中毒也較常見。ATN少尿期的另一主要表現(xiàn)，是氮質(zhì)血癥及其相關(guān)的各系統(tǒng)損害。ATN時(shí)體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物發(fā)生排出障礙，在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或尿毒癥。診斷診斷ATN的診斷依據(jù)，主要為腎小球?yàn)V過(guò)率在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)日）下降50%以上，同時(shí)雙腎體積無(wú)縮小。如果病人原有慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)，則GFR下降幅度超過(guò)15%即可診斷。如果尿量<400ml/日，則為少尿型ATN；如果無(wú)少尿，則為非少尿型ATN。對(duì)于病史不清的病人還應(yīng)首先除外慢性腎功能衰竭。當(dāng)ATN診斷明確后,應(yīng)努力尋找病因，以便針對(duì)病因進(jìn)行治療。治療治療臨床治療包括支持治療、病因治療、替代治療及促進(jìn)腎功能恢復(fù)的藥物治療諸方面。1.積極糾正水電解質(zhì)酸堿平衡水負(fù)荷過(guò)多導(dǎo)致的肺水腫、高鉀血癥導(dǎo)致的嚴(yán)重心律紊亂，是ATN病人死亡的兩個(gè)主要原因。嚴(yán)格控制入液量，同時(shí)給予大劑量襻利尿劑（如速尿）。根據(jù)血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果，及時(shí)、合理地補(bǔ)充碳酸氫鈉，糾正酸中毒。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平的變化，及時(shí)、積極糾正高鉀血癥。2.及時(shí)、合理地給予透析治療當(dāng)出現(xiàn)急性肺水腫、難以糾正的高鉀血癥、尿毒癥腦病、嚴(yán)重代謝性酸中毒等情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極、及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療，包括間斷血液透析、持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)腎替代治療（CRRT）、腹膜透析等治療方式。3.積極糾正貧血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療避免使用腎毒性藥物，積極控制感染，去除原發(fā)病，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。預(yù)防預(yù)防積極補(bǔ)液、防止血容量下降，可以降低手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷病人ATN的發(fā)生；此外，補(bǔ)液對(duì)于某些