脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測

脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五概念脈波指示劑連續(xù)心排量（PulseindicatorContinousCadiacOutput，PiCCO）

一種新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，在熱稀釋測量的同時(shí)，分析動(dòng)脈脈搏輪廓并計(jì)算出主動(dòng)脈順應(yīng)性。第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五臨床應(yīng)用現(xiàn)狀PiCCO技術(shù)歷經(jīng)10余年發(fā)展和修正，1996年以來才被臨床認(rèn)同。適應(yīng)范圍：任何原因引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素。需要心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的患者：休克急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）急性心功能不全肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重創(chuàng)傷

第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管：依次通過腔靜脈、右房、右室進(jìn)入肺動(dòng)脈的導(dǎo)管，可進(jìn)行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數(shù)的監(jiān)測。壓力參數(shù)：右房壓、肺動(dòng)脈嵌壓、肺動(dòng)脈壓流量參數(shù)：主要為心輸出量氧代謝參數(shù)：混合靜脈血氧飽和度第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五漂浮導(dǎo)管測定CO的原理熱稀釋法基本原理是：從導(dǎo)管右房開口處快速均勻地注入低于血溫的液體，注入的液體混入血液使血溫發(fā)生變化，血液經(jīng)右房、右室到達(dá)肺動(dòng)脈，導(dǎo)管遠(yuǎn)端的熱敏電阻感知注射后血液溫度變化，心排出量計(jì)算儀描繪并處理溫度變化曲線，按公式計(jì)算出CO。第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五如何認(rèn)識(shí)熱稀釋曲線？曲線最高點(diǎn)為最低溫度點(diǎn)，即與基礎(chǔ)血溫差別最大CO大、血流較快、液體注入后血溫變化相對(duì)不明顯，曲線下面積小CO小、血流緩慢，曲線下面積大。因此，CO與曲線下的面積成反比第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五CardiacoutputTEMP.TIMECO=Amountofindicatorinjected/Areaunderthecurve第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五PiCCO監(jiān)測PiCCO技術(shù)將經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)（TPTD法）與動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)相結(jié)合，采用成熟的溫度稀釋法測量單次心輸出量（CO），并通過分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積與CO存在的相關(guān)關(guān)系，獲取連續(xù)CO。與傳統(tǒng)Swan-Ganz導(dǎo)管不同之處

PiCCO技術(shù)從中心靜脈導(dǎo)管注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈（通常是主動(dòng)脈）內(nèi)測量溫度-時(shí)間變化曲線，因而可測量全心的相關(guān)參數(shù)，而不僅以右心代表全心。PiCCO技術(shù)所測量的全心舒張末期容積(GEDV）、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）能更充分反映心臟前負(fù)荷的變化，避免了以往以中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP）等壓力代容積的缺陷。第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五PiCCO的技術(shù)原理Picco技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成，用于更有效地進(jìn)行血流動(dòng)力和容量治療，使大多數(shù)病人可以不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管：b.動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷(<8C)或室溫(<24C)生理鹽水中心靜脈注射右心PiCCO導(dǎo)管如插在股動(dòng)脈內(nèi)肺左心第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)中心靜脈內(nèi)注射指示劑后,動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量(CO)Tb注射t第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五動(dòng)脈脈搏輪廓分析動(dòng)脈脈搏輪廓分析通過動(dòng)脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后,該公式可以在每次心臟搏動(dòng)時(shí)計(jì)算出每搏量(SV)t[s]P[mmHg]SV第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五基本裝置CVC導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五基本裝置溫度感知接頭，壓力傳感器床邊監(jiān)測儀沖洗裝置：軟包裝生理鹽水＋肝素，加壓袋（保持壓力300mmHg）維持2-4ml/h沖洗溫度指示劑：2-15℃一般<8℃生理鹽水（冰箱常備），20ml注射器第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測方法留置中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)），連接溫度感知接頭及壓力傳感器留置動(dòng)脈導(dǎo)管（首選股動(dòng)脈），連接測壓管路及溫度感知接頭連接PiCCO檢測儀置患者于平臥位，觀察壓力波形調(diào)整儀器，進(jìn)行調(diào)零進(jìn)行連續(xù)三次溫度稀釋心排血量測定完成校正減少測量誤差注入冰水量一定要準(zhǔn)確（計(jì)算常數(shù)根據(jù)儀器不同制造廠家、導(dǎo)管不同規(guī)格及注入水量不同而不同）冰水從冰箱內(nèi)取出后應(yīng)盡快進(jìn)行測量，一般不超過30秒。注射時(shí)盡可能快速、均勻，應(yīng)在4秒鐘內(nèi)完成。第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五PiCCOplus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理（見中心靜脈導(dǎo)管）：股動(dòng)脈導(dǎo)管測壓及護(hù)理。1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2）正確連接，保持管路連接緊密內(nèi)無氣泡。3）保持導(dǎo)管在位，管路通暢，使用加壓袋肝素鹽水持續(xù)沖洗，保持測壓系統(tǒng)密閉。4）在病人安靜狀態(tài)下，換能器置于正確位置（平臥位腋中線第四肋間），測壓前調(diào)零。5）持續(xù)監(jiān)測股動(dòng)脈壓力波形及數(shù)值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理局部護(hù)理：1）深靜脈導(dǎo)管同前2）股動(dòng)脈穿刺部位使用透明貼膜。透明貼膜24小時(shí)更換，以后每周更換一次，必要時(shí)及時(shí)更換。3）局部換藥消毒使用碘伏，自然待干。4）觀察穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、膿性分泌物等時(shí)及時(shí)提醒，留取培養(yǎng)標(biāo)本，必要時(shí)拔除導(dǎo)管。并發(fā)癥監(jiān)測及護(hù)理：疼痛和炎癥；出血；空氣栓塞；局部血腫；氣胸；心律失常；感染。第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理預(yù)防感染：1）穿刺部位用無菌敷料覆蓋，必要時(shí)更換敷料。2）保持測壓系統(tǒng)密閉。3）接觸導(dǎo)管手衛(wèi)生處置，輸液或靜脈注射前后嚴(yán)格消毒。4）輸注營養(yǎng)液和血制品后及時(shí)用生理鹽水沖洗。5）盡量避免由中心靜脈管內(nèi)抽血。拔管后護(hù)理：1）遵醫(yī)囑留取培養(yǎng)標(biāo)本送檢。2）拔管后按壓穿刺點(diǎn)至不出血，靜脈穿刺點(diǎn)按壓5分鐘，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)5分鐘以上，有出血傾向者、導(dǎo)管留置時(shí)間長或存在其他出血可能者加長按壓時(shí)間。3）停止按壓后，局部覆蓋無菌紗布輔料，繼續(xù)關(guān)注局部止血效果。第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五注意事項(xiàng)1.測壓、取血、校正零點(diǎn)等操作過程防止空氣進(jìn)入測壓系統(tǒng)。2.使用PiCCO專用動(dòng)脈導(dǎo)管和配套的壓力套裝。3.病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋法校正1次；病情變化或測量參數(shù)變異較大時(shí)需重新校正。4.更換敷料時(shí)避免將導(dǎo)管拔出。5.觀察留置導(dǎo)管穿刺處有無出血、血腫等并發(fā)癥。第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五PiCCO測量參數(shù)

熱稀釋參數(shù)（打水時(shí)才能獲得）

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容積 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù) PVPI

心功能指數(shù) CFI

全心射血分?jǐn)?shù) GEF

脈搏輪廓參數(shù)（持續(xù)獲得)

脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量變異 SVV

脈壓變異 PPV

動(dòng)脈壓力 AP

系統(tǒng)血管阻力 SVR

左心室收縮指數(shù) dPmx第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五后負(fù)荷容量管理心肌收縮力心輸出量肺SVRIGEDIITBISVVPPVCFIGEFdPmxSVVPPVCISVIELWIPVPI第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW通過對(duì)熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五PiCCO對(duì)容量判斷的優(yōu)勢臨床上發(fā)現(xiàn),當(dāng)用PAOP、CVP或左心室舒張末期壓判定危重癥早期血流動(dòng)力學(xué)及左心室前負(fù)荷的穩(wěn)定程度時(shí),因其易受多種因素影響(如血管充盈度、血容量、心肌收縮力、心血管順應(yīng)性、胸腹內(nèi)壓、通氣狀態(tài)、瓣膜病變)，會(huì)使結(jié)果不可靠。PiCCO通過容量指標(biāo)（ITBV、GEDV）來反應(yīng)前負(fù)荷排除機(jī)械通氣等對(duì)容量監(jiān)測的影響PiCCO將血液動(dòng)力學(xué)的容量監(jiān)測從由壓力監(jiān)測發(fā)展為容量監(jiān)測是一個(gè)革命性的轉(zhuǎn)變第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五GEDV/GEDI全心舒張末容積/全心舒張末容積指數(shù)全心舒張末期容積（GEDV）是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量正常值：680-800ml臨床意義：用于判斷患者的容量狀況,不受呼吸和心臟功能影響，較好反映前負(fù)荷

高于正常值補(bǔ)液小心，甚至利尿低于正常值補(bǔ)液容量過多容量過少第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五ITBV/ITBI胸腔內(nèi)血容積/胸腔內(nèi)血容積指數(shù)ITBV是心臟4個(gè)腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量正常值：850-1000ml臨床意義：用于判斷患者的容量狀況

高于正常值補(bǔ)液小心，甚至利尿低于正常值補(bǔ)液容量過多容量過少第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實(shí)ITBV和GEDV不但優(yōu)于CVP及PAWP,也優(yōu)于RVEDVITBV和GEDV最主要的優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤,因此能夠在任何情況下提供前負(fù)荷情況的正確信息經(jīng)由GEDV和SV計(jì)算得到的全心射血分?jǐn)?shù)(GEF),在一定程度上反映了心肌收縮功能GEF=4xSV/GEDV第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五SVV&PPV每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。脈壓變異(PulsePressureVariation，PPV)反映了脈壓隨通氣周期變化的情況。正常值：

10%臨床意義：當(dāng)SVV>10時(shí)，說明通過補(bǔ)液可提高患者的心排量,反之說明無法單獨(dú)通過補(bǔ)液來使患者的心排量增加。適用條件：過去30秒的測量結(jié)果只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）和高每搏量變異（SVV）可靠地說明前負(fù)荷低。當(dāng)SVV較大時(shí)，建議用熱稀釋法定量測ITBV和

GEDV來看一下患者的容量情況第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五后負(fù)荷指標(biāo)：SVR/SVRI外周血管阻力/外周血管阻力指數(shù)SVR=（MAP-CVP）80/COSVRI=SVRBSABP=COSVR正常值：SVRI1700－2400dyn*s*cm-5*m2

臨床意義：用于判斷血管張力狀況以及血壓異常是否由血管張力異常引起。

SVRI高于正常值擴(kuò)血管藥

SVRI低于正常值

縮血管藥第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五CFI心功能指數(shù)CFI=心輸出量CO/全心舒張末期容積GEDV正常值：4.5-6.5l/min臨床意義：與前負(fù)荷無關(guān)，反映心臟功能，能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況。小于正常值說明患者心功能不全。第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五GEF全心射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)正常值：25-35GEF臨床意義：心肌收縮力不充分的指標(biāo)，心肌擴(kuò)張會(huì)降低GEF，因此，GEF可用于檢測心肌衰竭。第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五dPmx左心室收縮指數(shù)：動(dòng)脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt正常值：1200-2000臨床意義：

反映左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五SV/SVI每搏輸出量/每搏輸出量指數(shù)SV：一次心搏時(shí)由一側(cè)心室射出的血液量正常值：SVI40-60ml/m2臨床意義：其與前負(fù)荷(容量）、后負(fù)荷（血管阻力）、心肌收縮力以及心率有關(guān)。小于正常值說明容量不足或后負(fù)荷大或心衰或心率過快。第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五CO/CI心輸出量/心輸出指數(shù)CO：一側(cè)心室每分鐘射出的血液量正常值:CO5-6L/min

CI3.5-5L/min/m2臨床意義：其與前負(fù)荷(容量）、后負(fù)荷（血管阻力）、心肌收縮力以及心率有關(guān)。小于正常值說明容量不足或后負(fù)荷大或心功能不全或心率過快/過慢，需結(jié)

合其他參數(shù)綜合分析。第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五PVPIPVPI（肺血管通透性指數(shù)):反映肺血管的通透程度PVPI=EVLW/PBV正常值：1.0-3.0臨床意義：當(dāng)患者出現(xiàn)肺水腫要看PVPI，可鑒別出現(xiàn)肺水腫的原因是因?yàn)槿萘窟^多引起還是因?yàn)榉窝芡ㄍ感栽黾右鸬摹?/p>

PVPI1-3:肺水腫由容量過多，引起靜水壓高，導(dǎo)致部分

容量進(jìn)入肺間質(zhì)或肺泡，從而導(dǎo)致氧合障礙

PVPI>3：肺水腫由各種原因（如感染、創(chuàng)傷等）破壞

內(nèi)皮細(xì)胞，引起肺血管通透性增加，導(dǎo)致部

分容量進(jìn)入肺間質(zhì)或肺泡，從而導(dǎo)致氧合障礙第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五EVLW/ELWI血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺內(nèi)含有的水份，包括細(xì)胞內(nèi)液、間質(zhì)液、肺泡內(nèi)液，后兩者過多可造成肺水腫。正常值：3-7ml/Kg臨床意義：大于10時(shí)提示我們補(bǔ)液要小心，否則會(huì)導(dǎo)致血管外肺水進(jìn)一步增多而影響肺泡換氣有報(bào)道：EVLW>7ml/Kg作為肺水腫閾值的敏感性為86%臨床可用的肺血管通透性指標(biāo)是肺水與胸內(nèi)血容量之比EVLW/ITBV正常值：0.25，嚴(yán)重?fù)p傷比值可高達(dá)1.5第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五PiCCO定量監(jiān)測肺水PiCCO對(duì)血管外肺水監(jiān)測是其他任何循環(huán)監(jiān)測均不能替代的血管外肺水監(jiān)測：床旁、即時(shí)、簡便血管外肺水與ARDS的嚴(yán)重程度相關(guān)對(duì)血管外肺水的評(píng)判優(yōu)于胸片第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五血管外肺水的測定當(dāng)EVLW增加>100%時(shí),胸片才會(huì)發(fā)生改變BongardFS,Surgery1984胸片對(duì)EVLW的改變并不敏感HelperinBD,Chest1984確定患者是否符合ARDS影像學(xué)表現(xiàn)時(shí),醫(yī)生之間存在非常明顯的差異Rubenfeldetal,Chest1999第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五隱匿性肺水腫的檢測指標(biāo)EVLW增加臨床癥狀100–200%胸片100–200%