降低臨時性血管通路最終演示文稿

降低臨時性血管通路最終版演示文稿本文檔共38頁；當前第1頁；編輯于星期六\17點50分（優(yōu)選）降低臨時性血管通路最終版本文檔共38頁；當前第2頁；編輯于星期六\17點50分年代國籍人物事件意義19世紀蘇格蘭ThomasGraham提出透析（dialysis）一詞dia-通向?qū)γ?lysis分散1913年美國JohnAbel等用火棉膠（colliding）制成的管狀透析器，水蛭素作為抗凝劑，兔透析2小時。首次命名為人工腎臟（artificialkidney）。開創(chuàng)了血液透析事業(yè)。1925年美國Haas年輕尿毒癥患者透析。失敗。第一次人體透析。血液凈化通路發(fā)展史本文檔共38頁；當前第3頁；編輯于星期六\17點50分年代國籍人物事件意義1937年Thalheimer玻璃紙做透析膜，生理鹽水作透析液，肝素抗凝，雙腎切除狗做3-5小時透析，排除尿素200---700mg。推動血液透析事業(yè)發(fā)展。20世紀30年代后期荷蘭Kolff研制成第一臺轉(zhuǎn)鼓式人工腎，1943.3—1944.7，治療15例尿毒癥，存活1例。1945年9月荷蘭Kolff治療1例急性膽囊炎伴急性腎功衰，透析11.5小時后神志改善，1周后利尿?？祻统鲈?。第一例由人工腎成功救活的急性腎功衰患者。本文檔共38頁；當前第4頁；編輯于星期六\17點50分年代人物事件意義1960年QuintonScribner及Dilland第一次用兩根Teflon管插到透析患者手臂的相鄰動靜脈血管上，并與體外連接起來，可以反復使用。開創(chuàng)了血液透析的新時代，是血管通路發(fā)展史上的第一個里程碑。這種血管通路稱為動靜脈外瘺。1962年JamesCimino與KennethAppel將患者前臂頭靜脈與橈動脈吻合起來，建立了第一例動靜脈內(nèi)瘺。該技術的出現(xiàn)使血液透析治療揭開了新的篇章，是血管通路發(fā)展史上的第二個里程碑。這種內(nèi)瘺稱為動靜脈內(nèi)瘺。1970年Girardet利用大隱靜脈成功進行了移植血管內(nèi)瘺成形術為血管條件差的患者開辟了另外一條道路。1978年Campbell發(fā)現(xiàn)聚四氟乙烯（PTFE）可在人造血管中的應用。PTEE血管是目前應用最廣泛的血管。本文檔共38頁；當前第5頁；編輯于星期六\17點50分年代人物事件意義1961年StanleyShaldon將導管插入股靜脈進行血液透析治療，透析后將導管除。為中心靜脈導管在血液透析中的應用開創(chuàng)了先河，后來這種導管統(tǒng)稱為Shaldon導管。1963年Uldall發(fā)明了鎖骨下靜脈插管技術。1969年Erben首次利用Uldall導管進行了血液透析。1979年Lawin及Bambauer先后對頸內(nèi)靜脈插管進行了觀察，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)越性目前頸內(nèi)靜脈已成為血液透析首選的中心靜脈插管途徑。本文檔共38頁；當前第6頁；編輯于星期六\17點50分血液凈化通路分類臨時性血管通路（急診血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）1.2.本文檔共38頁；當前第7頁；編輯于星期六\17點50分什么是臨時血管通路呢？

NTTCs(non-tunneledtemporaryhemodialysiscatheters.)

KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiativeguidelines(2006update)forvascularaccesssuggestthatNTHCsshouldnotbeusedformorethan1weekattheIJ(Internaljugular)orSC（subclavian）sitesandamaximumof5daysatthefemoralsite.Reason：HemodialysiswithNTHCscomparedwithtunneledHDcathetersandanexponentialincreaseintheriskofinfectionafter1weekforNTHCs.本文檔共38頁；當前第8頁；編輯于星期六\17點50分臨時血管通路置管適應癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3.

4.本文檔共38頁；當前第9頁；編輯于星期六\17點50分內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時透析其他原因需臨時血液凈化治療5.6.7.本文檔共38頁；當前第10頁；編輯于星期六\17點50分本文檔共38頁；當前第11頁；編輯于星期六\17點50分

WithrespecttoNTHCs（non-tunneledtemporaryhemodialysiscatheters）inparticular,asystematicreviewreportedthattherateofCLABSIs（Centralline-associatedbloodstreaminfections）forNTHCsishigherthanforothertypesofCVCs(4.8vs.2.7per1000catheterdays)

中心靜脈置管臨時導管：non-tunnelled,non-cuff長期導管：tunnelled,cuff本文檔共38頁；當前第12頁；編輯于星期六\17點50分薈萃分析200個導管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171本文檔共38頁；當前第13頁；編輯于星期六\17點50分薈萃分析200個導管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171本文檔共38頁；當前第14頁；編輯于星期六\17點50分臨時血管通路的弊端感染并發(fā)癥

為血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，僅次心血管并發(fā)癥。死亡率為15—38%，其中研究表明使用中心靜脈置管的患者因感染所致的死亡比使用動靜脈瘺患者高41％。此外中心靜脈置管還可導致血管損傷、出血、血腫、氣胸、導管功能不良、導管內(nèi)血栓形成等，拔除還有拔除臨時靜脈置管時所致的血栓脫落，風險，嚴重的可導致肺栓塞的發(fā)生。（已有相關報道）本文檔共38頁；當前第15頁；編輯于星期六\17點50分此外已經(jīng)有國內(nèi)外研究已有大量數(shù)據(jù)表明動靜脈瘺是長期血液透析患者最適合的選擇，因為這種方式相對于中心靜脈置管和移植內(nèi)瘺有著更長的生存期，更少的感染及并發(fā)癥發(fā)病率。本文檔共38頁；當前第16頁；編輯于星期六\17點50分2015年8月發(fā)表在JVA(thejournalofvascularacess)雜志本文檔共38頁；當前第17頁；編輯于星期六\17點50分

Inthisstudy,wefoundthatpatientswhoexperienceduninterrupteduseofanAVFearlyinthecourseofHDweremorelikelytoreportbetterhealthstatusandQOLthanwerepatientswithlong-termCVCuse。PatientswithpersistentAVFusereportedgreaterphysicalactivityandenergy,betteremotionalandsocialwell-being,fewersymptoms,lesseffectofdialysisandburdenofkidneydisease,andbettersleepcomparedwithpatientswithpersistentCVCuse。本文檔共38頁；當前第18頁；編輯于星期六\17點50分

2014年中國血液透析用血管通路專家共識1、目前臨床上主要使用的血管通路為是中心靜脈置管（CVC）。2、國際和國內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。3、作為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性病患者的管理過程中應該強化血管通路領域的管理，醫(yī)生和患者都應該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。

本文檔共38頁；當前第19頁；編輯于星期六\17點50分

提前建立長期血管通路的優(yōu)點CKD/pre-ESRD計劃實施的重要性：保證患者及早接受評估并接受最佳的腎臟替代治療和永久性透析通路。新建立的自體動靜脈通路平均成熟時間約2-4個月，減少血透病人中心靜脈導管來進行透析。與晚期建立血管通路(血透前1個月內(nèi))相比，早期建立血管通路(≥4個月)有較低的死亡率和膿毒癥發(fā)生率，相對危險度(RRs)分別為0.76(95%可信限區(qū)間[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)2008SVSClinicalPracticeGuideline

本文檔共38頁；當前第20頁；編輯于星期六\17點50分那么如何降低臨時性血管通路的使用？本文檔共38頁；當前第21頁；編輯于星期六\17點50分建立血管通路的次序自體動靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺長期導管CVC

2014年中國血液透析用血管通路專家共識本文檔共38頁；當前第22頁；編輯于星期六\17點50分

1.重視宣教對于患有進展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)，醫(yī)生應告知患者長期腎臟替代治療方式以及每種替代方式的優(yōu)缺點。對于選擇血液透析作為其腎替代治療的患者應進行動靜脈通路的評估并及時安排手術。

對于有意向選擇血液透析患者應盡可能保護雙上肢。上肢靜脈不應穿刺或置管，不要放鎖骨下靜脈導管或PICC管。抽血和輸液使用手背靜脈。本文檔共38頁；當前第23頁；編輯于星期六\17點50分

2.血管徑路建立的時機透析開始時病人應擁有有效的長期血管通路。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當預計半年內(nèi)需進入血液透析治療。對于非糖尿病患者，GFR小15ml/(min.1.73㎡),Scr大于6mg/dl(528umol/l)、Ccr小于15ml/min。對于糖尿病患者GFR小25ml/(min.1.73㎡),Scr大于4mg/dl(352umol/l)、Ccr小于25ml/min。這時應對患者血管情況進行評估。

2014年中國血液透析用血管通路專家共識本文檔共38頁；當前第24頁；編輯于星期六\17點50分3.重視術前評估及物理檢查1、病史：血管通路史、肢體外傷、高血壓、糖尿病等。2、體格檢查：脈搏、雙上肢血壓、ALLEN試驗。3、血管彩超：直徑、有無鈣化及狹窄、彈性等。動脈系統(tǒng)血管評估本文檔共38頁；當前第25頁；編輯于星期六\17點50分靜脈系統(tǒng)評估1、詢問病史：靜脈插管史、起搏器史等。內(nèi)瘺手術及肢體外傷、浮腫史。心衰、有無化療史、其它。2、體格檢查：視診：肢體粗細，靜脈走行、分支、充盈等。觸診：靜脈走行、血管彈性等，并標記。3、超聲檢查：靜脈：管徑、走行、連續(xù)性、分支等情況。排除局段狹窄及栓塞。本文檔共38頁；當前第26頁；編輯于星期六\17點50分物理檢查的價值診斷狹窄陽性假陽性陰性假陰性敏感性特異性陽性預測價值陰性預測價值造影證實流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心靜脈41109280.130.990.800.800.23內(nèi)瘺體62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者內(nèi)瘺，物理檢查與血管造影診斷一致性AsifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191本文檔共38頁；當前第27頁；編輯于星期六\17點50分

ThefindingsofthisstudydemonstratethatphysicalexaminationcanbeanimportanttoolinthediagnosisandlocalizationofanAVFstenosis.Wesuggestthatthistoolbeusedascommonpracticebynephrologists.本文檔共38頁；當前第28頁；編輯于星期六\17點50分血管選擇標準靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞動脈掌動脈弓血流通暢動脈直徑>2.0mm雙側(cè)上肢動脈壓差<2.66kpa本文檔共38頁；當前第29頁；編輯于星期六\17點50分4.選擇合適的手術部位

1腕部AVF

2前臂AVF

3上臂AVF本文檔共38頁；當前第30頁；編輯于星期六\17點50分

2015年8月發(fā)表在JVA本文檔共38頁；當前第31頁；編輯于星期六\17點50分從利用率角度來講，此研究表明低位的AVF有更多的穿刺空間，但低位AVF的首次開通率較低，所以對于生存空間有限的患者是否首選高位AVF值得考慮。本文檔共38頁；當前第32頁；編輯于星期六\17點50分5.選擇合適的血管吻合方式

1端端吻合

2側(cè)端吻合

3側(cè)側(cè)吻合

4端側(cè)吻合本文檔共38頁；當前第33頁；編輯于星期六\17點50分本文檔共38頁；當前第34頁；編輯于星期六\17點50分目前我們使用端側(cè)吻合手術方式1動脈解剖結(jié)構影響較少2內(nèi)瘺血流量充足，有橈動脈及尺動脈掌深弓供應3無遠端靜脈高壓，遠端竊血情況亦少見4動靜脈相鄰的患者，可以先行動靜脈側(cè)側(cè)吻合，結(jié)束后再結(jié)扎離斷靜脈遠端，改為側(cè)端吻合；5