風(fēng)心換瓣術(shù)后心衰AF旁道消融

患者資料女性，65歲，5年前因風(fēng)心二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、AF行二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)術(shù)后仍頻繁發(fā)作心慌近1年來感心慌發(fā)作加重，伴呼吸困難本文檔共26頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分患者資料入院體檢BP：95/55mmHg端坐呼吸，雙下肺濕羅音HR140bpm，絕對不齊本文檔共26頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分患者資料心臟彩超LA:54mmLV:67mmRV:34mmLVEF：30%心房內(nèi)未見血栓及云霧狀回聲主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)后，（機(jī)械瓣，瓣膜無返流）本文檔共26頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分患者資料本文檔共26頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分患者資料入院前用藥間斷應(yīng)用可達(dá)龍口服，效果不佳心率快時(shí)，曾用可達(dá)龍靜滴口服華法林抗凝本文檔共26頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分診斷風(fēng)心二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后預(yù)激（左側(cè)旁道）伴pAF、AFL左房、左室、右室擴(kuò)大心功能III—IV級本文檔共26頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分治療經(jīng)過多巴胺、速尿，心功能有所改善可達(dá)龍靜滴房顫未能轉(zhuǎn)復(fù)擬行射頻消融治療左側(cè)旁道本文檔共26頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分射頻消融本文檔共26頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分射頻消融本文檔共26頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分射頻消融本文檔共26頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分射頻消融手術(shù)時(shí)間26min透視時(shí)間14min本文檔共26頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分結(jié)果消融后仍有陣發(fā)性房顫發(fā)作但無寬QRS波心動過速AF發(fā)作時(shí)心率80－110BPM心衰明顯改善本文檔共26頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分結(jié)果給予地高辛口服間斷靜脈應(yīng)用西地蘭肺部羅音消失未再應(yīng)用多巴胺本文檔共26頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分術(shù)后心臟超聲主動脈瓣及二尖瓣未見關(guān)閉不全，無瓣周漏LVEF：40%（術(shù)后1日），50%（7天）本文檔共26頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分討論本文檔共26頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分預(yù)激合并房顫旁路附近發(fā)生微折返，旁路在一定程度上促進(jìn)或參與微折返環(huán)的形成，導(dǎo)致房顫房顫是由于心房發(fā)生激動傳導(dǎo)異常所致，旁路本身與房顫的發(fā)生關(guān)系不大室早經(jīng)旁路快速逆?zhèn)餍姆?，較易落入心房易顫期，可引發(fā)房顫本文檔共26頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分預(yù)激合并房顫該患者早期診斷顯性預(yù)激，左側(cè)旁道，無房顫發(fā)作7年來發(fā)作陣發(fā)性房顫機(jī)制－－風(fēng)心瓣膜病變導(dǎo)致－－預(yù)激、心房重構(gòu)本文檔共26頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分預(yù)激合并房顫AF伴旁道前傳，導(dǎo)致心室率過快（>130bpm），是心衰加重的重要原因不能使用洋地黃類藥物，治療效果不佳消融左側(cè)旁道是解決的辦法本文檔共26頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分左側(cè)旁道伴房顫消融通常采取主動脈途徑主動脈換瓣術(shù)后的患者，指南推薦采取穿房間隔途徑－－導(dǎo)管損傷主動脈瓣致嚴(yán)重關(guān)閉不全多發(fā)生于跨瓣時(shí)－－導(dǎo)管嵌頓，不能撤回，須開胸手術(shù)多發(fā)生于導(dǎo)管撤出時(shí)本文檔共26頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分穿間隔途徑房間隔穿刺需要熟練技術(shù)增加手術(shù)時(shí)間心房擴(kuò)大的患者，房間隔相應(yīng)發(fā)生改變，難度更大增加并發(fā)癥本文檔共26頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分穿間隔途徑穿間隔途徑消融的特殊性熟練的穿間隔技術(shù)不等于熟練的左心房消融技術(shù)熟練的股動脈途徑心室消融技術(shù)也不等于熟練的穿間隔左心房消融技術(shù)手術(shù)時(shí)間增加并發(fā)癥－心包填塞本文檔共26頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分能否從主動脈途徑消融？機(jī)械瓣膜，透視下可清晰看見瓣膜裝置對機(jī)械瓣瓣環(huán)、瓣膜有明確的解剖認(rèn)識本文檔共26頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分跨主動脈瓣左側(cè)旁道消融在大頭導(dǎo)管跨越主動脈瓣時(shí)，要“彎進(jìn)直出”,以避免主動脈瓣機(jī)械損傷,減少瓣膜并發(fā)癥有機(jī)械瓣患者大頭導(dǎo)管略彎置于瓣膜上方，在透視下，多體位觀察證實(shí)導(dǎo)管頭端在瓣膜中央，謹(jǐn)慎緩慢前送，過瓣本文檔共26頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分消融由于二尖瓣也行置換，參照良好，易于標(biāo)測到靶點(diǎn)放電時(shí)間，25秒本文檔共26頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\18點(diǎn)25分