呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013年)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（20）3吸機(jī)相關(guān)性肺(ventilatoassociatedpneumoniAP)是重癥醫(yī)學(xué)(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。AP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和U響在U益療P成之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來國內(nèi)外在該領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題和研究成果，組織專家進(jìn)行討論，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南，旨在對(duì)我國U者P的。定義與流行病學(xué)P指管氣開在械氣48h后發(fā)肺、拔管48h內(nèi)出的仍屬P[1-2]。目前AP在國內(nèi)外發(fā)病率病死率較高導(dǎo)致U留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加。國外報(bào)道AP發(fā)病率為6％～52％或(1.6～2.)例／100機(jī)械通氣日病率為14％～50％；若病菌是重耐菌或耐藥菌，死率達(dá)6％，歸因死率為0％～30％[3-9]。在國，AP發(fā)病率在47％～55.8％或(8.4—49.3)例／100機(jī)械通氣病率為19.4％一51.6％[10-12]。AP導(dǎo)致械通時(shí)延長5.4—14.5dU長1～6d時(shí)長1～d[3,13-16]。在美國，AP導(dǎo)致住費(fèi)用加超過4000美元／次住院[16-17]。重癥者在多與發(fā)生P相關(guān)危險(xiǎn)素包括患的基狀、診療相關(guān)作及物治相因素等[1,7,10,8]。根據(jù)P發(fā)病將P分為發(fā)P和發(fā)P發(fā)AP發(fā)生在機(jī)械通≤4d主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌引起；晚發(fā)AP發(fā)生在機(jī)械通≥5d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球(MRSA)引起3，9]。，P的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌[10,12,19]，而部分的早發(fā)AP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA引起[20-21]。診斷AP的診斷困難，爭議較大。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)的改變均缺乏特異性?；顧z肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)因其是有創(chuàng)檢查臨床取材困難早期不常進(jìn)行不利于指導(dǎo)早期初始的經(jīng)驗(yàn)用藥文獻(xiàn)報(bào)道的多種檢測(cè)方法目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此各種病原學(xué)檢測(cè)方法對(duì)AP診斷的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，AP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和病原學(xué)診斷近年來一些與感染相關(guān)的生物標(biāo)志物可提高臨床對(duì)感染的識(shí)別其對(duì)AP的診斷意義值得關(guān)注。而臨床肺部感染評(píng)CI)可行性好，能對(duì)AP的診斷量化，有助于臨床診斷AP。一、臨床診斷[22]1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是P的常表。2．時(shí)下少2項(xiàng)慮斷AP：(1溫>8％或<36℃；(2)外白數(shù)>10×109／L或<4×109／；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。二、微生物學(xué)診斷．標(biāo)本的留取：AP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)AP的診斷和治療具有重要意義。疑診P患經(jīng)使藥應(yīng)本學(xué)檢查。獲取病原學(xué)標(biāo)本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸(endotrachealaspiratio)鏡保護(hù)性毛刷(proetedspecimnbrsh，PSB)和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(brochilvelarlavge)有助于病原微生物的診斷，因此建議有條件的單位應(yīng)開展細(xì)菌的定量培養(yǎng)。A、，；易。A常以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU／ml為陽性閾值。不同的研究報(bào)道該方法的敏感性和特異性變化較大，敏感性為38％一10％，特異性為14％～10％。因此該方法主要用于指導(dǎo)開始抗菌藥物的目標(biāo)治療的藥物選擇及治療過程中對(duì)病原學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PSB以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)≥13CFU／ml為陽性閾值其敏感性為50％(3％～62％特異性為90％(7％一97％；BAL以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)≥104CFU／ml為陽性閾值，其敏感性為65％(5％～74％，特異性為82％(7％～91％)[23-28。目前的研[29-33]與A過PSB和BAL留取標(biāo)本做定量培養(yǎng)是更準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷方法，但與上述有創(chuàng)檢查方法相比，A留取標(biāo)本的操作簡單，費(fèi)用低廉，更易實(shí)施。推薦：與E比，PBB氣道分泌物用于診斷V準(zhǔn)確性更高(1B)．氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48～72，耗時(shí)較長，不利于AP的早期診斷與查(革法)方，以≥2％的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)分泌物涂片具有較高的敏感性和特異性敏感性為80％，特異性為82％)[3-5]Ooo等[36]對(duì)4行在0一0的AP涂對(duì)P為9和4％，其中性測(cè)值為40％，陰性測(cè)值過90％此對(duì)診AP患者泌物片性對(duì)AP微生物學(xué)診斷的參考價(jià)值有限，不應(yīng)作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇的惟一依據(jù)[36-37]而泌涂陰特是蘭陽菌涂結(jié)為陰時(shí)除外P更有義。推薦氣道分泌物涂片檢查有助于V斷和病原微生物類型的初步判別(1C)三、感染的生物標(biāo)志物c反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學(xué)指[38]。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此對(duì)感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)其水平升高常提示機(jī)體存在細(xì)菌感染，且隨著病原微生物被清除，PCT的水平下降[39]。研究表明，在疾病治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但由于其敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于AP的診[40-41]。對(duì)機(jī)械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體(solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloid-1，sTREM-1)的表達(dá)水平是肺炎非常強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但是否有助于AP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反[42-44]。因目前sE1尚在廣。13β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖(M是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物一項(xiàng)對(duì)免疫功能抑制患者的研究發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液中的GM對(duì)鑒菌的AP有較敏特但13-β-D糖和GM在功常通者甚否為AP病原鑒別的生物標(biāo)需的持[45-46]。四、感染和定植的鑒別分析機(jī)械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細(xì)胞增多或減少)及肺部滲出的影像學(xué)表現(xiàn)，則需行微生物學(xué)檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)A分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU／ml鏡PSB分離的細(xì)菌菌落計(jì)≥103CFU／ml或經(jīng)BAL分離的細(xì)菌菌落計(jì)≥104CF／ml可考慮為致病菌；若細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)[診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估47-49]。[五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)AP診斷的敏感性一般不超過25％，且U源自過10％[51-52]。胸腔積液培養(yǎng)在P診斷中的究少，若患有腔染的象要行斷胸腔刺排除否發(fā)胸肺炎旁胸腔液[53]。六、CIS對(duì)AP的診斷進(jìn)行量化有利于AP的診斷1991年P(guān)ugin等[54]提出了CPIS，該嚴(yán)由6：)(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3氣管分泌物情況；(4氧合指數(shù)(Pa2／FiO2)；)部x線片示部浸進(jìn)；(6氣管吸出物微生物培養(yǎng)2003年Luna等[54]糾對(duì)CS，化CIS，。1價(jià)CPIS在AP診斷中作用的Meta分析，共收錄了13篇?dú)?果1與PSBS斷AP的敏感性為6％(9％C161％～69％性為64％(5％CI60一67％，斷OR值為4.55％CI2.42-9.71)曲線下面積為0.748(9％I.5～0.85)CPlS在AP的診斷強(qiáng)度屬于中等[56]。由于該評(píng)分系統(tǒng)簡單易行，研究顯示其可用于評(píng)估感染的嚴(yán)重程度指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整時(shí)機(jī)及時(shí)停用抗菌藥物減少不必要的暴露。因此，應(yīng)用CIS系助P的。推薦：S有助于診斷AP(1C)預(yù)防AP是機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥，不僅延長通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，且還是危重病患者重要的致死原因。目前已證實(shí)多種預(yù)防措施可降低AP的發(fā)病率，故采用適當(dāng)?shù)拇胧┮灶A(yù)AP對(duì)臨床非常重要。一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施．呼吸機(jī)清潔與消毒：呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)如呼吸回路傳感器內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒若未按照呼吸機(jī)說明書的正規(guī)程序執(zhí)行或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，會(huì)影響其安全性和有效性[57]。清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書規(guī)范進(jìn)行，所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄并保證環(huán)境安全。．呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導(dǎo)致AP的外源性因素之一。既往研究認(rèn)為，每天更換呼吸回路可減少AP的發(fā)生近年的RCT研究分別比較了使用加熱濕化(eatedhumidifiersHHs)／熱濕交換器(heatandmoistureexchangerHMEs)，2d更換和不定期更換呼吸回管路破損或污染時(shí)隨時(shí)更)[58-59]方對(duì)P有2項(xiàng)RCT路d2～d，P別[60-61]，不定期更呼吸回路產(chǎn)生費(fèi)更少[60]。Han和Liu[62]的Meta分析也發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時(shí)間有降低AP發(fā)病率的趨勢(shì)。因此，機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1)3．濕化器類型對(duì)AP發(fā)生的影響：Hs是理方燥提的和濕為動(dòng)濕式s是模體化而替裝并用呼中和以濕入為濕需流量(60～100／min)送氣的患者或存在氣道分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時(shí)通常選用Hs，而HMEs常在運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間的通氣時(shí)應(yīng)用。在AP的預(yù)防方面，兩種濕化方式孰優(yōu)孰劣仍存爭議。早期研究[36]表明，HMEs較Hs可低P的HHs研對(duì)P響[66-67]，甚至使用s的P低]篇用Hs與Hs間P的率差異無統(tǒng)計(jì)義[69-72]且對(duì)者總體死U及響[69]組分顯示與含熱絲的HHs相Ms組P的發(fā)病率低[72]。目前研究表明，機(jī)械通氣者無論采用HMEs還是含加熱導(dǎo)絲的HHs響P生[73-80]濕。用的作為濕化裝置)的更換：HMEs因具有節(jié)約費(fèi)用保持管路干潔和減少護(hù)理工作量等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次[51]但2項(xiàng)RCT研究[81-82顯示，每5天或7天更換HMEs與每天更換相比，兩者在AP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對(duì)氣道阻力的影響方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頻繁更換濕化器明顯增加費(fèi)用。用每天更換1當(dāng)?shù)雷枇υ黾訒r(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)5．細(xì)菌過濾器：細(xì)菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。放置在吸氣管路端可防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣道放置在呼氣管路端可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機(jī)，細(xì)菌過濾器使用的缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無效腔。已有RCT研究[83-84]顯示，在呼機(jī)吸氣路呼氣路均放細(xì)過濾器并降低AP的發(fā)病不縮短者U留治時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。對(duì)疑似或確診為肺結(jié)核的機(jī)械通氣患者應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過濾器避免污染呼吸機(jī)和周圍環(huán)境[85]。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2)．吸痰裝置及更換頻率：吸痰是機(jī)械通氣患者最常進(jìn)行的侵入性操作之一對(duì)清除氣道分泌物維持氣道通暢、改善氧合具有重要意義[6]。以往多采用開放式吸痰裝置，但由于在操作過程中需要分離患者與呼吸機(jī)間的管道連接，不利于保持氣道壓力和密閉[性20世紀(jì)80年代后期引入了密閉式吸痰裝87]其影響者呼吸管[路的接維持呼氣正壓減對(duì)周環(huán)的污染[86]臨床上應(yīng)用日漸增多。但多篇[86,88-89]分提，閉吸置開式痰置機(jī)氣患者的AP發(fā)病率、病死率及1CU留治時(shí)間方面均無明顯差異。目前研[90-99]表明采開放或密式痰裝均影響AP的發(fā)生。對(duì)于用閉式痰裝時(shí)更換率，2項(xiàng)RCT研究表明，與24h更換相比48h更換甚至不更換對(duì)AP的發(fā)病率無影100-101]2組在住病率、住院間面無異而更組明節(jié)醫(yī)費(fèi)用[100]。推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)7．纖維支氣管鏡：在U纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支的應(yīng)用常包括纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、纖支鏡診(分泌物取樣、活和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等。2個(gè)觀察性研究[102-103]顯示U是AP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用細(xì)菌分子流行病學(xué)調(diào)查的方法對(duì)纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進(jìn)行同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中起重要作用[104。提醒我們嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施．氣管插管路徑與鼻竇炎防治：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者所建立的人工氣道(包括氣管插管和氣管切開)目的是進(jìn)行機(jī)械通氣清理呼吸道分泌物以及保持患者氣道通暢氣管插管可通過經(jīng)口途徑和經(jīng)鼻途徑建立雖然兩種途徑建立的人工氣道各有不同的優(yōu)缺點(diǎn)包括建立理用[105-107]。有RCT研究認(rèn)為，盡管經(jīng)口氣管插管的氣道并發(fā)癥較經(jīng)鼻氣管插管多，但經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率氣管插管患者繼發(fā)鼻竇炎是AP的高危因素，且缺乏臨床特征臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣患者保持識(shí)別鼻竇炎的警惕當(dāng)機(jī)械通氣患出不原的熱時(shí)需慮否發(fā)竇炎[108]竇X檢竇CT檢查。一項(xiàng)RCT研究比較了2組患者，實(shí)驗(yàn)組在經(jīng)鼻插管后行常規(guī)CT對(duì)行CT檢查，也未予治療鼻竇炎。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組AP發(fā)病率明顯低于對(duì)照組Pneumatikos等[109]的研究中使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德預(yù)防鼻可學(xué)竇，降低AP的發(fā)。推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率()建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療()建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低AP的發(fā)病率(2)2．聲門下分泌物引流：上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方造成局部細(xì)菌繁殖分泌物可順氣道進(jìn)入肺部導(dǎo)致肺部感染因此采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)防肺部感染[110-111]。持續(xù)聲門下用裝導(dǎo)方行持續(xù)且出膜響局血供并癥。間斷門下引則斷進(jìn)分物的流如者分物多時(shí)不能證充分引流增加染幾。近期1項(xiàng)RCT研究[112-122]的Meta分析顯示持吸引和間吸聲下分物可顯低AP的發(fā)病率但前暫研比持續(xù)和斷門吸引對(duì)P發(fā)病率的響。推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)3．氣管切開的時(shí)機(jī)：長期機(jī)械通氣的患者常需要行氣管切開術(shù)相對(duì)于氣管插管氣管切開能減少無效腔增加患者的舒適度利于口腔護(hù)理和氣道分泌物引流可能有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間但由于是有創(chuàng)性操作可出現(xiàn)出血皮下／縱隔氣腫及氣道狹窄等并癥因選氣開時(shí)非重要[123-124]。機(jī)項(xiàng)RCT研究界定早期氣管切開為機(jī)械通氣8d以內(nèi)晚期氣管切開為機(jī)械通氣13d以上[123-29]。多項(xiàng)RCT研究[23-19]的Mta分析示，與氣相期切低人道者AP的發(fā)病率兩期的明。建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響AP的發(fā)病率()4．動(dòng)力床治療(kineticbedtherapy：機(jī)械通氣患者需保持相對(duì)靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變[130，因此臨床上可用人工為機(jī)械通氣患者翻身或動(dòng)力床治療以改變患者體位減少并發(fā)癥動(dòng)力床治療是對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50以轉(zhuǎn)理，患長床現(xiàn)并發(fā)癥。通包連橫旋治、動(dòng)療連振蕩療方法[131-18]目，因此結(jié)一局多項(xiàng)RCT研究[139-141]的Meta工低P的示低U病死率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及U留治時(shí)間，且費(fèi)用、安全性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低AP的發(fā)病率()5．抬高床頭使患者保持半坐臥位：半坐臥位最初只用于行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者Drakulovic等[12]于1999半在P的驗(yàn)頭(30°～5°)有效防AP，尤其利于行內(nèi)養(yǎng)患，減胃容反導(dǎo)的吸。抬床頭45°不僅患者難耐且加理度[143]raklovc等[142]的研究抬頭45°(實(shí)驗(yàn)組39例)與位O°(照組47例)高的者AP的發(fā)對(duì)照所降(RR：0.3；95％CI07—0)。Keele[144]的RCT研示抬高頭45°(驗(yàn)組17例)與25°(照組7例)相比者P的發(fā)病率無明顯差異(RR=0.595％CI0.2～1.33由于上述2項(xiàng)研究均為小樣本研究其結(jié)果尚期3項(xiàng)RT研究[142,144-145]的Meta低P但vaNiuehvn等[145]的研究指出，多數(shù)者無法續(xù)耐受抬高床頭至45°(實(shí)驗(yàn)患者85％的時(shí)間無拾高床頭至45°)。因?qū)C(jī)械通氣的患者，保證患者以耐受且不影響療效果不增加護(hù)難度的件下，抬高床頭患者保持坐臥位提高氧合少面部腫少腸內(nèi)養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和吸。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低AP的發(fā)病率()6．俯臥位通氣：較早的RCT研究指出，俯臥位通氣用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者可在一定程度上降低AP的發(fā)病率縮短機(jī)械通氣時(shí)間及U。些RCT低P議[146-149]t等0]的究迷(斯迷分≤9分)的機(jī)械通氣患者行4h／d的俯臥位通氣不能降低AP的發(fā)病率。近年5個(gè)RCT研究的Meta分析結(jié)果也顯示與仰臥位相比俯臥位通氣不能降低AP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應(yīng)用。7．腸內(nèi)營養(yǎng)：機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌定植[151]。Altintas等[152]的研究提出機(jī)械氣患無論腸還是外營，其P的發(fā)病、U時(shí)、U。0年的一項(xiàng)研究[153提出，允許適當(dāng)?shù)奈镐罅袅靠蓽p少患者營養(yǎng)支持的中斷，從而增加營養(yǎng)吸收及減少不良反應(yīng)。亦有觀察性研究[153指出，接受胃潴留量監(jiān)控的患者在營養(yǎng)吸收方面有優(yōu)勢(shì)不良反應(yīng)較少因此可根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)管常分為經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻十二指腸管及經(jīng)鼻空腸管等途徑。有研究[155指出，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)和經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者AP發(fā)病率的影響并無差異，但空腸內(nèi)營養(yǎng)使患者吸收能量及蛋白質(zhì)更多2009年Hsu等[169]的研究提出經(jīng)十指腸營養(yǎng)胃內(nèi)養(yǎng)的吐率，且更早到營目標(biāo)。5項(xiàng)RCT究[155-159]的Meta析發(fā)，經(jīng)鼻營養(yǎng)經(jīng)鼻胃營養(yǎng)相，前可降低AP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低AP的發(fā)病率(2B)8．氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置可防止氣道漏氣口咽部分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸置入氣管內(nèi)導(dǎo)管后應(yīng)使套囊保持一定的壓力以確保其功效并減輕氣管損傷[160-162]。Bouadma等[160]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)套囊壓力，使之保持在20cmH20(1mH2O=0.09kPa以可降低AP的發(fā)病率(23.5／1000機(jī)械通氣日至14.9／1000機(jī)械通氣日，P<0.001)。Rello等[16]對(duì)機(jī)械氣者進(jìn)行每4小時(shí)囊力測(cè)現(xiàn)與監(jiān)相，P發(fā)病有降。Nsir等[162]的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測(cè)氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力并使壓力控制在25cm2O，可有效降低AP的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力()建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低AP的發(fā)病率().控制外源性感染：引起AP的病原體常可通過醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者6]1％桿i[]叫抽查U中4。疾病預(yù)防與控制中心報(bào)告推薦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生(包括洗手及酒精消低P的率[165-168](干預(yù)前后AP的發(fā)病率下降53.2％～69.2％P<0.05。醫(yī)護(hù)人員的教育不容忽視，將引起AP的危險(xiǎn)因素對(duì)U手冊(cè)發(fā)放給醫(yī)護(hù)人員，以小組的形式定期學(xué)習(xí)和考核。多項(xiàng)回顧性對(duì)照研究[165-166,169-172]均表明，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教可顯著低P的發(fā)病率及縮機(jī)械通氣時(shí)間此2008年英國關(guān)醫(yī)院獲得肺炎(HA)／AP指南及多篇研究均指出環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離均為切斷外來感染的重要途徑是院內(nèi)感染控制防P要[173-179]護(hù)途低P。推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低AP的發(fā)病率(C)10．口腔衛(wèi)生：建立人工氣道在一定程度上破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用，因此對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù)[180-181]?？谇恍l(wèi)生護(hù)括鹽泰碘牙刷刷舌等[180-97]2項(xiàng)RCT研182-183]表明，聚維酮碘與生理鹽沖洗相比然2組患者病率無差但用聚酮碘可效降低AP的發(fā)病率。4項(xiàng)RCT研184-187]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，普通口護(hù)理基礎(chǔ)上用牙刷洗牙齒和面對(duì)P的發(fā)病率無影響多項(xiàng)RCT研究分別采用2％0.2％及0.12％洗必泰護(hù)理口[181,188-197]，其合結(jié)的a分析提示，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低AP的發(fā)病率。推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低AP的發(fā)病率(1).呼吸機(jī)相關(guān)性支氣管炎(ventilator-associatedtconis，：，T為4一0終為P管T前明統(tǒng)定，般況可采用下述標(biāo)準(zhǔn)：不明原因的發(fā)熱(8C)；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖支鏡檢查標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽定量或半定插管48h后常規(guī)X線胸部影像學(xué)顯示無[新的或進(jìn)行性加重的肺浸潤影198-199]有RCT研究[18]提示療T降[低P療T，防P。建議：治療T可有效降低AP的發(fā)病率(C)12．早期康復(fù)治療：康復(fù)治療包括一般活動(dòng)治療和專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療以及電刺激等物理治療此外心理治療也包含在康復(fù)治療之內(nèi)早期康復(fù)治療一般指機(jī)械通氣2～[48h內(nèi)或度過急性期后開始的康復(fù)治療200]獻(xiàn)[200-201]報(bào)道早康治有[助患功態(tài)恢防肌力肌萎提患院的體機(jī)能態(tài)總存間對(duì)的械時(shí)U留治時(shí)間及病死率無明顯影響，尚未見研究報(bào)道康復(fù)治療與AP發(fā)病率的關(guān)系。三、藥物預(yù)防1．霧化吸入抗菌藥物：霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道局部達(dá)到較高的藥物濃度對(duì)全身影響小理論上可作為預(yù)防AP合2項(xiàng)RCT研究22-20]對(duì)P高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低AP的發(fā)病率。由于研究樣本量小，研究對(duì)象均為創(chuàng)傷患者，尚不能充分說明其對(duì)細(xì)菌耐藥的影響。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防PC)2．靜脈使用抗菌藥物：盡管有3項(xiàng)RCT研究204206]表明，預(yù)防性靜脈用抗菌藥可降低P的發(fā)病率并不降低死率且要注意的這3項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研究的對(duì)象是頭部外或創(chuàng)傷等AP高危人群，也對(duì)細(xì)菌藥性進(jìn)行價(jià)。故械通氣患者不應(yīng)規(guī)靜脈使抗菌藥預(yù)防AP，如頭部傷或創(chuàng)患者需要用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)藥問題。3．選擇性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD／選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdcntmntin，SOD：SDD是通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目[207-208]SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潛的SDD包括以下4個(gè)方面(1靜脈使抗菌藥，預(yù)早發(fā)的內(nèi)源性染(口和胃腸局部用不易收的抗藥物gP粘素E；T；A素凝膠或2％A，4／d；口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性素B的10ml懸液4次／d防晚的內(nèi)源二重染3格的生制度防潛病原體傳播。氣管切的患者部涂抹A或A；)周2，，現(xiàn)菌[207]?，F(xiàn)的RCT研究[209-221]結(jié)果提示，對(duì)機(jī)械氣患者進(jìn)行SDD或SOD后，雖對(duì)U響U留滯時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，但可降低AP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用2009年的一項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究[209]共納入機(jī)械通氣患者5000余例比較SDD／SOD對(duì)AP發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示，進(jìn)行SDD或SD低P病率35％和9％行SDD或SOD后，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯降[222。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防AP2B)4．益生菌：益生菌是指正常腸道存在的活的微生物[223]。危重患者常因腸蠕動(dòng)減弱、應(yīng)激性激素增加藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢(shì)生長益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用對(duì)胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少AP的發(fā)生，目前仍存爭議。近2年發(fā)表了5篇Meta分析，其中2篇文223-24]提示危重者應(yīng)生降低AP的發(fā)病率并降病率而有2項(xiàng)研究[225-226]則得有1章[227]低P的短U，照AP的定義現(xiàn)有的RCT研究[228-233]顯示，機(jī)械通患者用腸道生菌能降低AP的發(fā)病率和死率。建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防AP2B)5．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：一項(xiàng)大型隊(duì)列研究[234]顯示，呼吸衰竭(機(jī)械通氣>48h)是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜合目前的RCT研究顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)對(duì)AP的發(fā)病率和病死率無影[235-237]對(duì)有多消化道出血高危因素(如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮[質(zhì)激素的機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益238]。[目前預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑(抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗?，F(xiàn)有的資料表明，與H2受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低AP的發(fā)病率。但一項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究[23]表明，相比H2受，化血風(fēng)比的RCT研究240-42]明兩在AP發(fā)病率、病死率方面無差異目前暫無硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑對(duì)AP發(fā)病影響比較的RCT研究。而質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑對(duì)AP發(fā)病率影響的RCT研究[243]顯示，2種藥別質(zhì)制消出顯于2受體抗劑組此機(jī)氣應(yīng)潰用可低P發(fā)生幾率需化血。四、集束化方案ventilatorcarebundles，VCB)機(jī)械通氣患者的VB最早由美國健康促進(jìn)研究所(InstituteforHeahhcareImprovement，IHI)提出[244]，IHI的VB主要包括以下4點(diǎn)：(1抬高床頭(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。而VCB的每一點(diǎn)均基于改善機(jī)械通氣患者預(yù)后的證據(jù)得出的。隨著研究的深入，許多新的措施因可降低AP發(fā)病率而被加入到VCB中，包括口腔護(hù)理、清除呼管冷、衛(wèi)戴手套、等[245-246]性表明，CB也以少P的但有抬頭”和每日喚醒有證據(jù)表明其直接降低AP的發(fā)病率，預(yù)防深靜脈血和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響AP患者的結(jié)局247]。209年的一系綜述[48]比較了VCB對(duì)P發(fā)的其了4究顯施VCB前P發(fā)病率是(2.7～133)例／100至(0.0～9.)例／100的施B可有效降低AP的發(fā)病率對(duì)臨床具體實(shí)施在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上可根據(jù)本單位具體情況和條件制定適合自己有效、安全并易于實(shí)施的VC。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB(C治療治療一、AP的抗菌藥物治療一)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則1．初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī)：初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的定義是臨床診斷為AP的24h內(nèi)即開始抗感染治療此時(shí)病原菌尚未明確有可能因藥物未能覆蓋致病菌而導(dǎo)致治療不當(dāng)?shù)囗?xiàng)臨床研[123-129]顯過h給藥(延遲給藥)，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委?，因抗感染治療時(shí)機(jī)延遲，仍可使AP病死率升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)延長。推薦：AP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療()2．初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇：盡管有多個(gè)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療AP臨床療效的RCT研究但至今仍無對(duì)AP能取得最佳療效的抗感染治療方案。研究提示，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述3個(gè)因素[253-262]：AP間(晚發(fā)甚至本病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資如病原菌譜及耐藥譜者是否存在多重耐藥(multidrug-resistant)病原菌感染高危因素(如90d內(nèi)曾使用抗菌藥物，正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙，住院時(shí)間5d以上，居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)。早發(fā)P和MDR病低危藥性選藥發(fā)AP可能由MR病引廣以并藥生的機(jī)會(huì)[263-264]AP可能致病與經(jīng)性抗感治療抗藥物擇的建見表1。3．抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單藥／聯(lián)合用藥策略：由于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是醫(yī)生對(duì)患者可能感染病原菌的主觀判斷結(jié)果，治療選擇可能存在不準(zhǔn)確性為克服此問題臨床醫(yī)生必須收集更多病史臨床及流行病學(xué)資料以提高判斷準(zhǔn)確性多項(xiàng)RCT研究及Meta分析對(duì)單藥和聯(lián)合用藥同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上抗菌藥治療AP的效果和預(yù)后進(jìn)行了評(píng)估包括美羅培南與頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星的比較頭孢吡肟與頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星／左氧氟沙星的比較等結(jié)果只提示對(duì)銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌或多重耐藥菌感染聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇合理率更高但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無著差[265-269]。因此在初經(jīng)驗(yàn)抗感染療時(shí)擇單藥療可少抗菌物使用及醫(yī)療費(fèi)用降低藥不良反和誘耐藥菌生藥治時(shí)可依患者否有混合感染或MDR可混。推薦AP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療()二)抗菌藥物目標(biāo)性治療抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。在AP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。目前的研究資料表明AP的致病菌尤其是晚發(fā)AP的致病菌多為MDR、泛耐藥(extensivelydrug-resistant，XDR)或全耐藥(pandrug-resistan，PDR)細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA及產(chǎn)超廣譜-β內(nèi)酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamaseESBLs)的大菌克等本指南依據(jù)有國內(nèi)研資，合我流病特點(diǎn)[270-272]，藥表2。的P菌(發(fā))。由銅綠假單胞菌感染所致的AP有0％-50亦無證據(jù)表明聯(lián)合用藥可減少或避免耐藥菌的產(chǎn)生[273。鑒于聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率故對(duì)病情危重的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者可參照表2選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療。表1P常見可能致病菌與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物選擇早發(fā)（d，不存在或存在低多感危素發(fā)（d，重菌（1）d菌（超過d（在發(fā)區(qū)療；（4在疫療在能礙

的菌肺鏈球菌嗜菌抗菌敏革性菌大埃希菌克菌形菌雷軍西的色菌上病原菌假菌產(chǎn)ESBL桿克伯）西的色菌

可擇藥物廣青霉素β胺抑如阿莫西維、林-舒坦）或第代物頭、噻或諾沙星或碳類厄）孢素藥頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳霉烯培南或β胺類β酰制復(fù)劑頭哌巴、哌拉唑）慮陰藥感聯(lián)：（1）左氧氟（如阿米卡星、慶大霉素）考慮革蘭可（1）唑（（古拉）注：V呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；ES廣譜B內(nèi)酰胺酶表2P常見病原菌目標(biāo)治療的抗菌藥物選擇病原菌假菌不菌產(chǎn)ESBJs菌耐金葡菌

擇物孢素藥物頭孢吡肟碳類南)或β酰胺類β酶復(fù)方制劑(如孢酮/林唑坦)可合使用抗假單胞菌的喹諾酮類(氟沙星)類(素)含舒的β酰胺復(fù)方制劑孢哌酮舒坦氨芐林坦或碳青霉烯類南)可聯(lián)合使用氨基糖苷類(星)或四環(huán)類(素)或諾酮類氟環(huán)星或多粘素Eβ內(nèi)胺類／β劑(如孢酮坦林唑坦或碳青霉烯類南)或四環(huán)類(素)利唑胺或糖類、寧)類素)注P吸s廣譜β酰酶多對(duì)碳青霉烯類的β內(nèi)環(huán)類及粘菌素等抗藥仍較的感性[274-280]。療選起P的非不動(dòng)桿菌(extensivelydrugresistantA.baumannii，XDRAB)、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(pandrugresistantA.baumannii，PDRAB)感染引起的AP時(shí)仍選類或抗進(jìn)當(dāng)治療[281]。大希炎伯常產(chǎn)s的革蘭陰性桿菌。回顧性研究分析顯示使用第三代頭孢菌素類藥物可增加產(chǎn)s耐藥菌感染的機(jī)會(huì)，故臨床治療產(chǎn)s第四代頭孢菌素類藥物的使用如頭孢吡肟仍存爭議因此對(duì)有第三代頭孢菌素類藥物用藥史者可選用碳青霉烯類藥物[282-284]。此外，β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑為目前常用的藥物近幾年腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥增加替加環(huán)素仍有較高的敏感性故替加環(huán)素亦可作為一種治療選產(chǎn)腸尚。MRSA是晚發(fā)AP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替療MRSA引起AP的最佳選擇。多項(xiàng)RCT研究分別對(duì)萬古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致AP的臨床療效進(jìn)行評(píng)估結(jié)果顯示兩者在臨床治愈率病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率均無顯著差異但利奈唑胺的微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬古霉素可能與利奈唑胺具有較強(qiáng)的肺組織穿透性有[285-290]。根據(jù)近年MRSA的最抑度(MIC)值的化趨，萬霉素濃達(dá)到15m／L或更高時(shí)，臨床治療可取得較好的療效盡管目前缺乏有關(guān)的高質(zhì)量研究臨床應(yīng)用萬古霉素時(shí)仍應(yīng)根據(jù)患者的病理生理及藥代動(dòng)力學(xué)／藥效學(xué)(P／PD)等計(jì)算個(gè)體給藥劑量，盡可能保證谷濃度在1～20m／。對(duì)MRSA與革蘭性的混感染及肝功不全的患者可選替加素進(jìn)治。由于重患的病生理態(tài)非危者明不同引起AP的R／PDR可選擇敏感藥甚少其C案的PK／PD特點(diǎn)，PK／PD藥式(賴)理況(漏)血漿蛋白水平以及臟器功能(循環(huán)肝臟、腎臟等)情況、患者接受的治療手段連續(xù)性腎臟替代治療)、人工膜氧合(ECMO等；再結(jié)合病原菌的C值綜合制定給藥方案[291]。如條件可治療過程應(yīng)測(cè)藥濃以證維在有的療度范內(nèi)。三經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物對(duì)MDR／PDR感染如銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿引起的AP，使用全身抗菌的愈高研報(bào)愈至于50％[292]要又可能增加藥物的毒副作用經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物可有效提高肺組織的藥物濃度，同減全身藥相副作用[293-2944]究295-296]表明時(shí)氣管分泌物的藥物峰濃度可達(dá)到靜脈給藥的200倍，血漿谷濃度在可接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講局部藥物濃度遠(yuǎn)超過AP常見病原菌的C。、H臨床療效其中，化微平均直決定物沉積位，直徑1μm易氣流被清除；>20um則只沉積在、咽喉及部氣；而1～5μm是最的，可物在管泡的置超化霧氣增強(qiáng)霧蕩中化物微徑3.-6μm速，顆，高適插者[297]。物(、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等。[現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照研究298-304]顯示，與單純靜脈給抗可[提高P的但而相作另。年RCT研究[298-04]結(jié)果卻未明此。現(xiàn)有據(jù)不確定化入菌物在療P中的效同時(shí)藥物種類擇量程等面項(xiàng)究差異大故化入菌藥不作為AP常規(guī)治，對(duì)身用效不的重耐非酵感染，作為輔助療施。建議：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療(2C)四抗菌藥物的使用療程1．抗感染治療療程：抗感染治療的療程是否恰當(dāng)極其重要，過短的療程可因未能清除致病菌導(dǎo)致治療失敗或肺炎復(fù)發(fā)過長的療程不僅使病原菌清除效益下降且增加誘發(fā)耐藥機(jī)會(huì)同時(shí)也會(huì)增加臟器負(fù)擔(dān)增加醫(yī)療費(fèi)用及較多的藥物不良反應(yīng)Chastre等[305]比較了P抗染療8d和15d的療顯，8d組和15d組在械氣時(shí)、U發(fā)酵菌感染者中，8d的S高于15d組究[306-308]亦顯示，若能對(duì)臨及微生學(xué)進(jìn)密監(jiān)測(cè)AP患者的抗感染短療程(<10d)比長療程(≥10d)更安全，兩者病死率無顯著差異，但前者肺炎復(fù)發(fā)率可能增加?？垢腥警煶绦杞Y(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度潛在的致病菌臨床療效等因素做出決定短療程適用于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療恰當(dāng)單一致病菌感染無膿腫及免疫功能正常者而初始抗感染治療無效多重耐藥菌感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及有免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治療。推薦AP抗感染療程一般為7-10d，或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長治療時(shí)間(1B)2．抗感染治療的降階梯治療：降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國際共識(shí)。研究顯示，降階梯治療同樣適用于AP患者3項(xiàng)觀察性試驗(yàn)研309-311]用短U留治時(shí)間，但可有效提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物品種選擇合理率及降低肺炎復(fù)發(fā)率但不影響病死率。提示，對(duì)AP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療48～72h后，需及時(shí)評(píng)估患者臨床情況根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌窄譜安全及經(jīng)濟(jì)效益比值高的藥物。推薦：AP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略()3．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清T／S：清PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)水平明顯升高，動(dòng)態(tài)觀察其變化有助于評(píng)估抗菌療效連續(xù)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)抗菌藥物使用策略血清PCT<0.25μg/L時(shí)可不使用或停止使用抗菌藥物；血清PT0.25-0.5μg/L或與治療前相比下降幅度≥80％可采取降階梯或停止使用抗菌藥物；血清PT≥0.5μg／L或與治療前相比下降幅度<0清PT≥0.5μg／L則2項(xiàng)RCT研究[212-13]表明以調(diào)菌用方案縮菌用抗暴不死院天因用清PCT水平變化指導(dǎo)ICU嚴(yán)重細(xì)菌感包括AP的抗菌治療策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程。CS是重、抗感染療效和預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)Singh等[314]用CPS對(duì)U患者抗感染治療效果進(jìn)行研究，其方法為6分續(xù)10-21d抗感染治療CPI≤6分者給予環(huán)丙星單治療，3d后再次評(píng)估仍≤6分者則停藥。該研究發(fā)現(xiàn)，在CS指導(dǎo)少抗見，CS對(duì)選擇。二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素用于治療AP的研究較少，目前僅有l(wèi)項(xiàng)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)的研究[315]對(duì)象涵蓋P患研較2組U甲組d死加用素[316-318]。總之，對(duì)危重患者使用糖無使。推薦：AP治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1)三、應(yīng)用物理治療胸部物理治療是指采用物理方法可預(yù)防或減少氣道內(nèi)分泌物淤滯防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，改善患者肺功能。傳統(tǒng)的物理治療方法包括體位引流、胸部叩拍、呼吸鍛煉等。目前僅1項(xiàng)RCT研[319]提示，物理治并不改善P患者的臨床癥和預(yù)后(如通時(shí)間、U留治時(shí)間及病死率)。然對(duì)某特殊群患AP時(shí)，如耐受理治，或規(guī)療不對(duì)下道分物進(jìn)充分流時(shí)，物理治療可使其獲益，但更多的證據(jù)需有進(jìn)一步研究證實(shí)[320。因此，雖無證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預(yù)后，但早期物理治療可能有助患者的早期康復(fù)。附錄：呼吸機(jī)相關(guān)性事件(ventilator-as，VA的新的監(jiān)devents法VA的發(fā)生率一直作為醫(yī)療保健相關(guān)性感染事件中裝置相關(guān)性感染的一個(gè)重要監(jiān)控指標(biāo)，但V斷標(biāo)準(zhǔn)主觀性大，診斷方法特異性低，臨床診斷困難，不利于V監(jiān)控。為此，近年來，美國疾病預(yù)防控制中心提出了一個(gè)新的VAE監(jiān)控方法，可監(jiān)控更大范圍的呼吸機(jī)相關(guān)人群或并發(fā)癥。凡年齡≥1歲，急癥、需長期重癥監(jiān)護(hù)或行康復(fù)治療的機(jī)械通氣超過3的住院患者常規(guī)機(jī)械通氣效果欠佳的危重患者除外均應(yīng)納入監(jiān)控范圍。納入后，根據(jù)患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，按步驟逐步判斷或根據(jù)病情發(fā)展持續(xù)跟蹤。V控流程：機(jī)械通氣時(shí)間≥3病情穩(wěn)定或治療有效，但隨后出現(xiàn)氧合功能持續(xù)惡化一出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性條件(ventciateconditioVA染或炎癥的一般證據(jù)一出現(xiàn)感染性呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥(infectiontedvmplication_學(xué)檢查陽性一可能或很可能為V患者機(jī)械通氣時(shí)間≥3，而同時(shí)在病情穩(wěn)定或治療有效后出現(xiàn)氧合功能持續(xù)惡化認(rèn)為其處于V態(tài)如患者進(jìn)一步出現(xiàn)3 3體溫>或<，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12000／m或<4000／m等3 3般證據(jù)，則提示患者已出現(xiàn)IVAC此狀態(tài)下，如氣管抽吸物、支氣管肺泡灌洗液等微生物學(xué)檢查陽性，則可能或很可能已發(fā)展為VP依據(jù)以上流程逐步判斷，有助于醫(yī)護(hù)人員清晰、準(zhǔn)確地完成V項(xiàng)監(jiān)控，包括VIV以往診斷困難的V而對(duì)病情不斷發(fā)展的患者，持續(xù)追蹤可對(duì)該類V發(fā)人群實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，采用各項(xiàng)措施防止其最終發(fā)展為VP附錄2．指南制定流程：在全面檢索文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用GRADE(GradesofRecommendatiDevelopuation估、發(fā)展、評(píng)價(jià)分級(jí)制定循證指南的策略本指南依據(jù)GR流程，分個(gè)階段：(